胆管癌的个案查房.ppt

胆管癌的个案查房 病情介绍 10床陈翠民女81岁 因反复上腹部不适 纳差3个月于2017 4 15收入消化内科治疗 2017 4 19日请普外科主任会诊 建议转普外科手术治疗 2017 4 19日因胆总管占位转入我科继续治疗T36 5P78R18BP130 80现病史 患者于3月前无明显诱因出现上腹部不适 腹胀 无腹痛 恶心 呕吐 呕吐为为内容物 无腹泻 既往史 既往有高血压 脑梗塞病史 否认其它传染病史 个人史 出生原籍 未到过其它有传染病的地方 家族史 否认家族遗传疾病 体格检查 发育正常 营养良好 步入病房 皮肤巩膜 黄染 无皮疹 腹部视诊 腹部平坦 腹部触诊 全腹无压痛 反跳痛 腹部叩诊 无移动性浊音 双肾无叩击痛实验室检查 4 16日总胆红素146 7umol l 直接胆红素 108 7umol l谷氨酰转肽酶 1523u l 总胆汁酸 47 2umol l 肌钙蛋白0 03ug l 糖类抗原199 1364 6u ml MR显示胆总管中段占位 病情介绍 患者于4 24日入手术室行胆囊切除 胆管引流术 术后安返回室 神志清醒 带回胃管一根 导尿管一根 右胆管T型管一根 左空肠蕈状管引流管一根 右腹腔皮管一根 氧气 心电监护持续应用 Braden评分 12分 防压疮 跌倒评分5分 防跌倒 Barthel评分 20分 生活护理 Autar评分 13分 防DVT 遵医嘱给予一级护理 禁食 平卧位 抗炎 补液等对症处理 现在是术后第三天 二级护理 禁食 半卧位 Braden评分 16分 Barthel评分 30分 Autar评分 9分 4 26停吸氧 心电监护 现生命体征平稳 精神状态好 疾病相关知识 胆管癌通常是指源于主要肝管和肝外胆管的癌 可分为肝门部胆管癌或上段胆管癌 中段胆管癌和下段胆管癌3个类型 其中以肝门部胆管癌最为多见 胆管癌恶性程度很高 目前手术切除是最重要的方法 病因 1 胆道慢性炎症 感染因素长期的慢性炎症刺激是胆管癌发生的基础 2 胆管 胆囊结石20 57 的胆管癌患者伴有胆结石 因而认为结石的慢性刺激可能是致癌因素 3 溃疡性结肠炎有报道 溃疡性结肠炎患者胆管癌发生率较一般人群高10倍 4 胆管囊性畸形 先天性胆管扩张症 先天性胆管囊肿容易癌变 先天性胆管囊肿病人胆管癌的发病率高达2 5 28 胆管囊性畸形者发生癌变较正常人早20 30年 5 肝吸虫感染华支睾吸虫感染也被认为与胆管癌的发生有一定联系 虽然华支睾吸虫多寄生于肝内胆管 但也可寄生在肝外胆管 虫体本身及代谢产物对胆管黏膜上皮长期刺激 引起胆管黏膜增生 产生瘤样改变 癌变 6 胆道手术史胆管癌可发生在手术多年之后 可发生在不含结石的胆管 主要是慢性胆道感染导致上皮间变 常是在胆道内引流术后 7 硬化性胆管炎恶变8 乙型肝炎病毒感染国内部分 临床表现 2 体征 肝脏肿大 80 以上的患者有肝大 多为肝内胆汁淤积所致 胆囊肿大 如癌肿发生于三管汇合处以下部位 可触及肿大的胆囊 腹水 晚期因腹膜侵犯 或侵犯门静脉 导致门脉高压 可出现腹水 癌肿位置不同的临床表现 1 位于胆总管末段壶腹部的癌肿 以胆总管及胰管的阻塞为突出症状 且由于癌肿崩溃可有肠道出血及继发贫血现象 患者常有进行性黄疸及持续性背部隐痛 但如胆管内并有结石 疼痛也可呈绞痛状 由于胰管有时受到阻塞 可能影响胰腺的内分泌而有血糖过高或过低现象 更可能因外分泌的缺失导致脂性腹泻 因胆管受到阻塞 也将影响到脂性食物的消化 由于胆 胰管同时受阻塞 磁共振胰胆管造影 MRCP 检查可有典型的 双管征 并时常有胆囊胀大和肝脏肿大 壶腹部癌肿病灶很小时即可出现黄疸 且极易发生溃疡出血 粪便可呈柏油样而贫血严重 故凡患者有进行性黄疸 经常有肠道出血 且有顽固的脂性腹泻者 极有可能是壶腹部癌 2 位于壶腹部与胆囊管之间的胆总管癌 症状与胰头癌相似 但因胰管并未受累 临床上应无胰腺内分泌和外分泌紊乱现象 如患者以往未有慢性胆囊炎 则胆囊将显著扩大 符合Courvoisier定律 3 位于肝总管内的癌肿 黄疸极为显著 肝脏肿大亦极明显 胆囊则不肿大 有时仅含黏液及白胆汁 临床表现 1 症状 黄疸 为最常见的症状 约占36 5 黄疸是胆道阻塞的结果 多呈进行性加深 其程度与梗阻部位和程度有关 肝外胆管梗阻时黄疸较深 肝内胆管分支受阻时黄疸较浅 完全性胆管阻塞时黄疸较深 不完全性胆管阻塞时黄疸较浅 偶尔胆管的炎症 痉挛以及肿瘤脱落和乳头型的肿瘤偏位 可使黄疸有所波动 中下段胆管癌常表现为无痛性胆汁淤积性黄疸 患者尿色深黄或呈茶色 大便变浅或为陶土色 腹痛 可呈进食后上腹部轻度不适 或剑突下隐痛不适 或背部疼痛 或右上腹绞痛 系神经侵犯的表现 可出现于黄疸之前或黄疸之后 发热 多为梗阻胆管内炎症所致 发生率较低 其他 可有食欲不振 厌油 乏力 体重减轻 全身皮肤瘙痒 恶心呕吐等伴随症状 或癌肿的非特异性症状 少数可有门脉高压症状 系癌肿浸润门静脉所致 辅助检查 一 实验室检查 粪便隐血试验可能阳性 二 影像学检查 1 B超为首选诊断方法 2 CTCT仍是常规的检查方法 可以显示肝内外胆管的扩张 可见梗阻近段胆管明显扩张 胆囊增大3 经皮经肝胆道造影术 PTC 是胆管肿瘤诊断的基本手段 能显示肿瘤的位置和范围4 逆行胰胆管造影 ERCP 适用于胆管未完全阻塞的病例 可从胆管远端显示梗阻部位 判断病变范围 术后也可行胆汁引流5 纤维胆道镜可明确病变部位 范围 尤其适用于肝内胆管 十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤 焦虑 与担心预后等有关护理措施 1耐心倾听病人诉说 查明原因并进行心理疏导 2对病人提出的问题给予及时 积极意义上的解答 4积极主动关心病人 让病人产生依赖感 5介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识 交流以减轻病人紧张 焦虑的心情护理评价 病人焦虑感减轻无情绪异常 知识缺乏 与缺乏手术方面知识有关护理措施1 向病人讲解术前注意事项 术前禁食8小时 术晨更换病服 接受静脉输液2告知病人术后应注意并遵守的事宜 术后禁食 禁饮24小时 术后卧床12 24小时 注意穿刺点敷料有无渗血 有腹胀 腹痛等不适时应及时通知医务人员 3鼓励病人提出疑问 并耐心给予解答 护理评价 患者已了解 疼痛 与手术切口 腹部引流管牵拉 局部炎症 伤口感染 护理措施 保护好手术切口 妥善固定引流管 保持引流管在位通畅 避免翻身牵拉 控制感染 注意无菌操作 护理评价患者疼痛减轻 营养失调低于机体需要量 与癌肿引起体质消耗 胃肠功能紊乱 缺乏正确营养知识有关护理措施 1告知病人其营养状况2遵医嘱静脉内补充营养 肠外营养护理评价 患者在院期间的营养能满足生理需要 活动无耐力 与手术创伤大和体质虚弱有关 引流管效能降低 与引流管折叠 扭曲 受压 引流不通畅有关 护理措施 1妥善固定 标示醒目2保持引流管在位通畅 防止折叠 扭曲 受压3观察引流液的颜色 量 性质4每日定时更换引流袋 注意无菌操作护理评价 引流管在位通畅 排尿方式改变 与术后留置导尿管有关护理措施 1保持尿道口清洁 防止感染