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压疮 跌倒风险评估俞银华 Page 2 Braden压疮风险评估 Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 由美国健康保健政策机构 AHCPR 推荐使用的一种预测压疮 PU 危险的工具 已被译成日语 汉语 荷兰语 法语 德语等多种语言 广泛应用于世界各个国家医疗机构 是被认为较理想的压疮危险因素评估表 PURAS Page 3 Braden压疮风险评估 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究 也证实了其使用价值 此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法 其信度和效度比较高 它从六个方面进行评估 均被认为是压疮发生的最主要的危险因素 Page 4 Braden压疮风险评估量表 Page 5 Braden压疮风险评估量 Bradenscale 15 18分低危 13 14分中危 10 12分高危 9分极高危时需上报 Braden量表分值越低 说明病情越重 发生压疮的危险因素越高 Page 6 Braden压疮风险评估量表使用指南 感觉知觉程度能有意义地反映出于压力相关的不适 1分 完全限制 对疼痛刺激没有反应 没有呻吟 退缩或紧握 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限 2分 大部分受限制 只对疼痛刺激有反应 能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适 或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍 3分 轻度受限 对其讲话有反应 但不是所有时间都能用语言表达不适感 或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍 4分 没有改变 对其讲话有反应 机体没有对疼痛或不适的感觉缺失 Page 7 Braden压疮风险评估量表使用指南 潮湿皮肤处于潮湿状态的程度 1分 持久潮湿 由于出汗 小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的 2分 非常潮湿 皮肤经常但不是总处于潮湿状态 中单每班至少换一次 3分 偶尔潮湿 每天大概需要额外的更换1次中单 4分 通常皮肤是干的 常规更换床单即可 Page 8 Braden压疮风险评估量表使用指南 活动能力躯体活动的能力 1分 卧床不起 限制在床上 2分 受限于轮椅 行走能力严重受限没有行走能力 不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅 3分 偶尔步行 白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路 每班大部分时间在床上或轮椅上过 4分 经常步行 每天至少2次室外行走 白天醒着的时候至少每2小时行走1次 Page 9 Braden压疮风险评估量表使用指南 移动能力改变 控制躯体位置的能力 1分 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动 2分 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢 但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变 3分 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置 4分 经常独立地完成大幅度的体位改变 Page 10 Braden压疮风险评估量表使用指南 营养平常的食物摄入模式 1分 营养重度摄入不足 从来不能吃完一顿饭 很少能摄入所给食物量的1 3 每天能摄入2份或以下的蛋白质 很少摄入液体 没有摄入流质饮食 或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天 2分 可能营养摄入不足 很少吃完一顿饭 通常只能摄入所给食物量的1 2 每天蛋白质摄入3份 偶尔能摄入规定食物量 或者可摄入略低于理想量的流质或管饲 3分 营养摄入不当 可摄入供给量的一半以上 每天4份蛋白质 偶尔会拒绝肉类 如果供给食品通常会吃掉 或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需 4分 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物 从来不拒绝食物 通常吃4份蛋白质或更多 两餐间偶尔进食 不需要其他事物补充 Page 11 Braden压疮风险评估量表使用指南 摩擦和剪切力1分 有此问题 移动需要中到大量的帮助 不可能做到完全抬空而不碰到床单 在床上或椅子上时常滑落 需要大力帮助才能重新摆体位 挛缩或躁动不安通常导致摩擦 2分 有潜在问题 躯体移动乏力 或者需要一些帮助 在移动过程中 皮肤在一定程度上会碰到床单 椅子或其他设施 在床上或椅子上可保持相对好的位置 偶尔会滑落下