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晕厥的诊断及治疗指南 Guidelinesonmanagement diagnosisandtreatment ofsyncope 背景 由欧洲心脏病学会提供始于2019年8月发表于2019年3月 主要内容 Part1 分类 流行病学和预后Part2 诊断Part3 治疗Part4 评估中的特殊问题 需要解决的主要问题 晕厥病因的诊断标准是什么 对于不同种类的晕厥患者其最佳的诊断检查手段是什么 怎样对晕厥患者进行危险分层 什么时间患者需收治入院 怎样的治疗对防止晕厥复发是有效的 评估方法 1 推荐的强度分以下3组 ClassI 有临床依据和 或共识认为诊断程序或治疗方法是有用的 ClassII 诊断程序或治疗方法的有效性尚不能很好地确立 ClassIII 被证实是无效的 或在某种程度上是有害的 评估方法 2 LevelofEvidenceA 资料来源于多个随机临床试验或荟萃分析 meta analyses LevelofEvidenceB 资料来源于单个随机临床试验或多个非随机临床研究LevelofEvidenceC 专家的一致意见 Part1 分类 流行病学和预后 Classification epidemiologyandprognosis 定义 晕厥是一种临床症候群 是一种短暂的 自限性的意识丧失 相对而言 起病急剧随后迅速自发地完全恢复 其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注 通常情况下意识丧失无任何征兆 有时可有一些临床先兆 如 轻微头痛 恶心 出汗 乏力和视物模糊等 准确的持续时间很难确定 通常不超过20秒 实用神经病学 第二版 晕厥是一组症候群 常由于一时性广泛性脑供血不足 导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失 只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生 晕厥的病理生理机制 脑血管的自身调节能力 可在相对较宽的灌注压力范围内 维持脑血流的稳定 当PO2 或PCO2 时 局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张 当心率 心肌收缩力和系统血管阻力变化时 可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学 从而保证脑血流的灌注 血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定 当保护机制暂时丧失或其他干扰因素 如 药物 出血等 存在时 可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段 最终引起晕厥的发生 分类 真正或明显的短暂意识丧失 Syncope神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥作为原发病因的心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管疾病 Non Syncope伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病 如 癫痫发作等 不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病 如 精神性 晕厥 躯体症状化疾病 等 晕厥病因 一 神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽 喷嚏 胃肠刺激 吞咽 内脏痛 排尿 排尿后 活动后 其他 如 吹喇叭 举重 进食后 舌咽及三叉神经痛 晕厥病因 二 直立性晕厥自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征 如 单纯性自主性功能障碍 多系统萎缩 帕金森病伴自主性功能障碍 继发性自主性功能障碍综合征 如 糖尿病神经病变 淀粉样神经病变 药物或酒精血容量减少 出血 腹泻 艾迪生病 晕厥病因 三 作为原发病因的心律失常窦房结功能障碍 包括快 慢综合征 房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传综合征 如 长QT间期综合征 Brugada综合征 植入仪器 起搏器 ICD 障碍 药物性心律失常 晕厥病因 四 器质性心脏病或心肺疾病心脏瓣膜病急性心肌梗死 心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层分离心包疾病 心包填塞肺动脉栓塞 肺动脉高压五 脑血管疾病血管盗血综合征 非晕厥发作病因 误诊 伴有意识丧失或障碍的疾病代谢性疾病 包括 低血糖症 缺氧 伴有低碳酸血症的过度通气 癫痫中毒脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病猝倒跌倒精神性 晕厥 躯体症状化疾病 颈动脉源性短暂脑缺血发作 TIA 发病率 FraminghamStudy自由生活者5209例 每2年随访一次 共26年 男2336人 女2873人至少发生一次晕厥事件的比例 男3 女3 5 初始发病年龄 男52岁 17 78岁 女50岁 13 87岁 SavageDDetal Stroke1985 16 626 9 预后分层判断 一 死亡率1980s的临床试验指出 心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的 约18 33 非心源性为0 12 不明原因6 猝死的发生率为24 其它两组为3 4 因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素 预后分层判断 年轻健康没有心脏疾病且ECG正常 第一年死亡率和猝死率很低 45岁 虽然没有年龄和性别配对对照研究 尚没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险 这些病人中大部分是神经介导性晕厥或不明原因晕厥 预后分层判断 神经介导综合征 有大样本的临床试验表明 通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥 其死亡率接近于0 这些病人大部分没有心脏疾病 研究中没有病人突然死亡 预后分层判断 直立性低血压 直立性低血压病人的死亡率取决于具体病因 血容量减少和药源性因素是暂时性问题 随着治疗的进行 而不至于引起长期不良后果 自主系统疾患是良性的 其潜在的死亡率增长取决于疾病的严重程度 伴有直立性低血压的老年患者 其预后很大程度上取决于患者的伴随疾病 预后分层判断 不明原因晕厥 第1年死亡率大约为5 虽然死亡率很大程度上依赖于基础疾病 但是这些患者的危险性持续存在 可能需要对其生活方式和职业加以限制 预后分层判断 二 复发在三年的随访期中 晕厥的复发率为35 其中82 的病人在前2年中复发 倾斜试验阳性 并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率 50 复发并不意谓着死亡率或猝死率的增加 但是相对于其他慢性病患者 其功能状态是差的 住院费用 美国1993年统计193164例晕厥患者住院费用平均为 4132复发患者为 5281NymanJ etal PACE2019 22 1386 94 Part2 诊断 Diagnosis 评估策略 流程图 晕厥 病史 体格检查 立卧位血压 基础心电图 肯定或怀疑诊断 评估 确定疾病 诊断成立 治疗 不能解释晕厥 初始评估 器质性心脏病或心电图异常 没有器质性心脏病或心电图正常 心脏评估 治疗 经常发生或严重 一次或很少发生 NMS评估 不作进一步评估 治疗 再评估 No 初始评估的主要问题 意识丧失是否由晕厥引起 有否心脏疾病的存在 病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索 重要病史特点 一 关于晕厥前的具体情况位置 卧位 坐位或站立位 活动情况 休息 体位改变 活动期间或之后 排尿时或之后 打喷嚏 咳嗽或吞咽 诱因 如 拥抱或温暖的地方 长期站立 进食后 和突发事件 如 恐惧 剧烈疼痛 颈部活动 重要病史特点 二 关于晕厥起始时恶心 呕吐 腹部不适 畏寒 出汗 预感 颈部或肩部疼痛 视物模糊 重要病史特点 三 关于晕厥发作摔倒方式 跌倒或跪倒 面色 苍白 青紫 充血 意识丧失持续时间 呼吸方式 打鼾 肢体活动 强直 阵挛 强直 阵挛或轻微肌阵挛 自动 及持续时间 摔倒起始时活动情况 舌咬伤 重要病史特点 四 晕厥后恶心 呕吐 出寒 畏寒 慌乱 肌痛 皮肤颜色 受伤 胸痛 心悸 大小便失禁 重要病史特点 五 关于背景资料猝死家族史 先天性心脏病既往心脏病史神经系统疾病 帕金森病 癫痫 发作性睡眠 代谢性疾病 糖尿病等 用药 降压药 抗心绞痛药 抗抑郁药 抗心律失常药 利尿剂和QT间期延长药 距离第一次发作的复发时间及次数 关于评估策略的推荐意见 ClassI对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起 那么基础实验室检测是唯一有效的适应征 对于怀疑有心脏病 那么超声心动图 长时间的心电监护是有效检测方法 如果无法诊断 那么心电生理检测被认为是首选方法 对于心悸伴晕厥的患者 心电监护和超声心动图是首选方法 意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血 则应激试验 超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法 关于评估策略的推荐意见 续 对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者 倾斜试验首选 老年患者 颈动脉按摩首选 对于颈部转向时发生晕厥的患者 颈动脉按摩不被推荐 对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者 需明确其具体病因 关于初始评估的推荐意见 ClassI初始评估 病史 体格检查 立卧位血压检测和心电图 用于诊断晕厥的具体推荐如下 如果突发事件如 恐惧 剧烈疼痛 情绪低落 演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状 则提示诊断迷走神经性晕厥 如果在排尿 排便 咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥 则提示诊断情境性晕厥 关于初始评估的推荐意见 续 当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时 则提示诊断直立性晕厥 直立性低血压的检测方法 平卧5分钟 然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压 如果血压在3分钟时仍然降低 如果患者在这一期间不能维持站立位 则为阳性 站立位期间应记录最低收缩压 不管是否有症状 收缩压下降 20mmHg或收缩压降至 90mmHg 则为直立性低血压 关于初始评估的推荐意见 续 当症状发生时 心电图提示急性心肌缺血 有或没有心肌梗死 则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥 心律失常相关性晕厥的心电图表现如下 窦性心动过缓3秒 莫氏II度2型或III度房室传导组滞 交替出现左束支和右束支传导组滞 快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速 因心脏停搏而安置的起搏器发生故障 提示心律失常性晕厥的心电图异常 双束支阻滞 定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞 其他室内传导阻滞 QRS 0 12秒 莫氏II度1型房室传导组滞无症状性窦性心动过缓 50次 分 或窦房阻滞预激综合征长QT间期右束支传导组滞伴V1 V3导联ST段抬高 Brugada综合征 右胸前导联T波倒置 波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良Q波形成提示心肌梗死 意识丧失病因及相关临床症状 症状或发现可能病因突然出现令人不愉快的景物 声音或气味迷走神经性长期站立或拥挤 温暖地方迷走神经性或自主功能障碍晕厥伴恶心 呕吐迷走神经性进食后1小时之内进食后晕厥 自主功能障碍 活动后迷走神经性或自主功能障碍晕厥伴喉咙或面部疼痛舌咽或三叉神经痛头部转动 压迫颈动脉窦自发性颈动脉窦晕厥 如 肿瘤 剃须刀 紧缩领口 在站立活动数秒钟或数分钟内发生直立性低血压开始药物治疗或调整剂量药物源性运动或卧位时发生心源性晕厥之前伴有心悸快速性心律失常 意识丧失病因及相关临床症状 续 症状或发现可能病因猝死家族史长QT综合征 Brugada综合征右室发育不良 心脏肥大伴有眩晕 构音障碍 复视脑干短暂缺血发作 TIA 肢体活动锁骨下盗血两侧上臂血压或脉搏不同锁骨下盗血或夹层分离发作后意识模糊超过5分钟癫痫发作强直 阵挛活动 自动症 舌咬伤 癫痫发作沮丧面 癫痫先兆伴躯体性主诉的频繁发作精神病无器质性心脏病 超声心动图 有明显心力衰竭的心肌病收缩动能障碍 EF 40 有急性心梗发生的缺血性心脏病右室发育不良肥厚性心肌病先天性心脏病心脏肿瘤流出道梗阻肺动脉栓塞动脉夹层分离 关于超声心动图推荐意见 适应证 ClassI对于怀疑有心源性晕厥的患者 推荐心超检查 诊断 ClassI心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估 心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法 颈动脉按摩 适应证和方法ClassI年龄超过40岁 初始评估不能明确晕厥病因的患者 可进行颈动脉按摩 假如有颈动脉疾病存在 则这种方法需避免采用 操作时需心电监护和持续血压监测 按摩时间5 10秒钟 在卧位和立位都需重复执行 颈动脉按摩 诊断ClassI按摩期间或之后出现心脏停搏 3秒钟或收缩压下降 50mmHg 患者症状诱发者为试验阳性 在缺乏其他鉴别诊断时 阳性反应有助于晕厥的病因诊断 倾斜试验方法学推荐 ClassI倾斜前患者仰卧位时间 没有静脉插管者 5分钟 有插管者 20分钟 倾斜角度60 70度倾斜阶段为20 45分钟如果倾斜阶段为阴性反应 则可采用药物激发 静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油 药物维持15 20分钟 静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加 1 3 g min 直至平均心率增加超过基础心率的20 30 用药时不要将患者改为仰卧位 400 g硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入 试验终点 诱发晕厥或倾斜阶段没有发作 包括药物激发 晕厥发生者为试验阳性 ClassII对于诱发晕厥前症状尚有不同意见 倾斜试验阳性反应分类 1型 混合型 晕厥时心率下降 但是心室率不低于40次 分或低于40次 分但持续时间少于10秒 伴或不伴心脏停搏130次 分 对于倾斜试验的推荐意见 适应证ClassI对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者 或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者 或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者 对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值 对于倾斜试验的推荐意见 适应证ClassII当需改变治疗方法时 应对晕厥时血流动力学变化情况进行了解 抽搐反射运动与癫痫发作的鉴别诊断 对于不明原因反复发作晕厥患者的评估 对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估 对于倾斜试验的推荐意见 适应证ClassIII评估治疗没有受伤的单次发作性晕厥 并且患者不处于高风险职业 当临床怀疑为神经介导性晕厥而无需改变治疗时 用于明确诊断是否有迷走神经反射特征 对于倾斜试验的推荐意见 诊断ClassI在没有器质性心脏病患者中 倾斜试验可考虑用于诊断 试验中发生自发性晕厥则不必再行进一步检查 在倾斜试验阳性提示神经介导性晕厥之前 需排除器质性心脏病 心律失常 或其他心脏疾病原因 心电监护 适应证ClassIHolter用于反复症状发作的器质性心脏病心律失常源性晕厥 心电监护 诊断ClassIECG监测用于明确晕厥与心电图异常 慢或快性心律失常 之间的关系 当晕厥与窦性心律有关时 ECG监测用于排除心律失常原因 需排除以下情况 清醒时室性停搏 3秒 清醒时出现莫氏II型或III度房室传导组滞 快速的阵发性室性心动过速 电生理检查 适应证ClassI侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断 病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史 ClassII当已确定心律失常是晕厥病因后 用于评估心律失常的确切特性 心脏疾患 心律失常源性需接受治疗 高危险职业 需排除心脏源性晕厥 ClassIII对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者 电生理检查不作为常规检查方法 电生理检查 诊断ClassI电生理检查正常并不能完全排除心律失常性晕厥 需进一步评估 当电生理检查异常 有时尚不能诊断晕厥的病因 当电生理检查结果出现如下情况 则不必进一步检查 窦性心动过缓和CSNRT明显延长 双束支阻滞和 基础HV间期 100ms 或 在心房起搏出现II度或III度His Purkinje传导阻滞 或 通过静注普鲁卡因胺或丙比胺可诱发高度His Purkinje传导阻滞 既往有心肌梗死和诱发持续性单形性室性心动过速 致心律失常性右室发育不良并诱发快速性室性心动过速 诱发快速性室上性心律失常并产生低血压或症状 电生理检查 诊断ClassII以下情况是否有临床诊断价值有待争议 HV间期70 100ms 在心肌缺血或扩张型心肌病患者中 诱发多形性室性心动过速或室颤 Brugada综合症 ATP试验 ClassII试验中需一次快速推注20mgATP 心脏停搏超过6秒或房室传导阻滞超过10秒 被视为异常 部分不明原因晕厥患者中ATP试验可产生异常反应 而在对照组中没有 试验的诊断和预测价值尚有争议 没有足够的依据说明ATP试验可作为诊断检查的终点 运动试验 适应证ClassI对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者 推荐应用 ClassIII对于运动期间没有出现晕厥发作的患者 不推荐 诊断ClassIECG和血流动力学有异常 同时运动时或之后即出现晕厥的患者 运动试验可用于诊断如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导组滞 则为阳性 心导管和造影 适应证ClassI当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时 则推荐冠脉造影用于诊断 并以确定最适治疗方案 ClassIII冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断 脑电图 一些临床试验表明 在非选择的晕厥病人中 脑电图监测几乎是没有用的 B 既往有短暂的意识丧失 用脑电图来明确晕厥原因 不推荐 对于高度怀疑癫痫的病人 如 有癫痫发作史 脑电图诊断是有益的 CT和MRI CT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者 应避免 B 当病史和体格检查提示有中枢神经系统异常时 那么影象学检查可能是必须的 而这基于临床神经系统评估 神经和精神评估 适应症ClassI神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的患者 如果是原因不明的晕厥 可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症 则神经系统评估是有正当理由的 当症状提示精神性晕厥 躯体症状化疾病 或患者有精神病时 推荐精神评估 ClassIII除上述情况的其他所有晕厥患者 神经和精神系统检查不于推荐 Part3 治疗 Treatment 一般原则 治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险 主要是根据以下的特异临床情况决定 关于引起症状的病因的确定程度 见Part2 估计晕厥复发的可能性 预计患者晕厥相关的死亡危险性 主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的 见Part1 与反复晕厥发作有关的身体或情感损害 其发生或潜在发生的危险性 晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响 如 患者的经济和生活方式问题 高风险职业 例如汽车驾驶员 飞行员等 估计所推荐治疗的有效性 安全性及潜在不良反应 神经介导的反射性晕厥 在开始特异性治疗之前 先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的 有高风险背景的晕厥患者 如 商业汽车驾驶员 机器操作工 飞行员 商业油漆工 竞技运动员 值得对治疗作特殊的考虑 对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同 及治疗效果如何 没有这方面的资料 对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗 神经介导的反射性晕厥 ClassI对于血管性晕厥 应尽可能地了解其危险性和复发情况 情境性晕厥要尽可能地避免触发 或减轻潜在的触发程度 调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物 心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器 神经介导的反射性晕厥 续 ClassII体位相关的晕厥 补充钠盐扩充血容量 制定运动计划 或睡眠时头抬高 10度 心脏抑制型血管性晕厥发作频率 5次 年 或有严重身体受伤或意外事故 年龄 40岁 应安装心脏起搏器 血管性晕厥病人做倾斜训练 ClassIII在心脏抑制的病人中 肾上腺素能阻滞剂可能会加重心动过缓 直立性低血压 ClassI所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗 在很多情况下 必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药