癫痫持续状态的诊断与治疗分解.ppt

癫痫持续状态的诊断与治疗 昆明神康癫痫病医院 神经影像学检查 1 头颅X线检查 如证实存在颅骨骨折 常有助于对外伤性癫痫的诊断 脑回压迹增多与增深是慢性颅内压增高的表现 X线检查对局限性颅骨缺损亦有诊断价值 2 头颅CT 对幕上肿瘤 脑室系统扩张 脑萎缩 脑结构改变 颅内出血 脑脓肿 颅内钙化等都有重要诊断价值 CT扫描有助于癫痫持续状态的病因诊断 特别是临床有异常神经体征 脑电图呈局灶性异常者 CT检查阳性率更高 此外 CT检查对确立癫痫患儿的手术适应证有指导意义 如临床有难以控制的发作 或随访出现异常神经体征者 则有必要做CT检查 3 MRI 磁共振检查对小儿中枢神经系统病变很敏感 对软组织的分辨率高 能早期检出灰白质微小病变 尤其对颅后窝的病变显示远远优于CT 但是由于扫描时间较长 故在癫痫持续状态急性发作期很少应用 发作控制后 为查找病因可做MRI检查 脑电图检查 在惊厥性癫痫持续状态时 由于脑电图收到肌肉抽搐及患者活动造成的伪迹的干扰 脑电图的应用受到一定的限制 但脑电图对非惊厥性癫痫持续状态 如失神癫痫持续状态和复杂部分性癫痫持续状态 细微发作型癫痫持续状态及亚临床型癫痫持续状态的诊断非常有帮助 常规脑电图检查时癫痫活动波形如棘波 尖波 棘慢波 高幅阵发慢波等的出现有助于癫痫的诊断并可根据脑电图区分发作类型 同时有助于颅内炎症 肿瘤 脓肿 瘢痕形成等颅内感染的定位诊断 有利于选择相应抗癫痫药物进行治疗 还可结合临床判断预后 目前 国内许多医院开展了视频脑电图监测 这对于癫痫持续状态的诊断 分型和鉴别诊断都有决定性的意义 鉴别诊断 尽管精神性 心音性 发作持续状态在小儿不如成人多见 但也可是儿科临床常遇到的问题 在鉴别诊断时必须考虑 自从视频脑电图应用以来 发现难治性癫痫中 30 是精神性发作 而临床确诊认为精神性发作的患者中 12 是真正的癫痫 在住院的癫痫患者中 10 30 可合并精神性发作 鉴别两者的重要手段是心理学实验与视频脑电图检查 特别是后者更为重要 精神性发作在视频脑电图上的表现为 1 录像记录到的发作 可与平时发作相同或不同 2 有发作症状 但无相应的痫样放电 有时发作时的图形与动作伪差难于区别 此时应仔细观察发作停止的背景活动 如比发作前频率慢 可能是痫样放电 如与发作前背景活动无区别 那就可考虑为精神性发作 3 发作时 意识丧失 但脑电图仍为a节律 4 发作性症状缺乏痫样特征 如两侧抽搐不同步 出现骨盆的猛烈运动 头由一侧转向另一侧 稀奇古怪的发声等 癫痫发作时常瞳孔散大 角膜反射消失 而精神性发作无此表现 癫痫持续状态的临床分期 1 癫痫持续状态临界期或早期 表现为痫性发作持续时间超过5分钟 5 30分钟内两次发作间期意识不能恢复者 此期绝大多数发作不能自行缓解 需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态 2 已建立 完全 的癫痫持续状态 表现为发作持续时间30分钟以上或连续发作间歇期意识不能完全恢复者 癫痫持续状态的临床分期 3难治性的癫痫持续状态 是指当足够剂量的一线抗癫痫药物 如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止痫性发作和脑电图痫性放电时 称为难治性的癫痫持续状态 4超级难治性的癫痫持续状态 2011年Shorvon在第3届伦敦 因斯布鲁克癫痫持续状态研讨会上提出 当麻醉药物治疗癫痫持续状态超过24小时 包括麻醉剂维持或减量过程 临床痫性发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时 定义为超级难治性癫痫持续状态 癫痫持续状态的治疗原则 癫痫持续状态若不及时控制可造成脑的不可逆损害 而导致脑损伤的最主要因素是癫痫持续状态的持续时间 且持续时间越长 越难以控制 越会增加产生永久性脑损害的概率 其治疗原则包括 1 尽早止惊治疗 2 止惊治疗要求足够强 3 控制癫痫持续状态的治疗时间足够长 4 序贯维持治疗 5 综合治疗 重点需要强调程序化治疗 应该在痫性发作超过5分钟后立即按照癫痫持续开始处理 持续时间超过30分钟而且两种止惊药物未能控制 就应按照难治性癫痫持续状态治疗方案进行 最好是在床旁脑电图检测下 治疗到脑电图连续监测中完全没有痫性放电 癫痫持续状态的一般处理 1 癫痫持续状态首要的处理是维持呼吸及循环系统功能的稳定 首先必须保证呼吸道通畅 其次要保证良好的氧供 如果患儿需要插管 应采取快速的经口或鼻腔气管插管 2 建立静脉输液通路 开始液体复苏 3 重视快速诊断及病因诊断分析 为了进一步明确诊断 腰穿脑脊液检查是必要的 同时还要做血电解质 肝肾功能 血糖 血气等实验室检查 病情稳定后进行头颅CT和 或 MRI扫描 一线药物止惊处理 发展阶段为6 20分钟 临床资料显示 发作持续时间越长则预后越差 实验资料显示 随着持续发作的进行 突触内GABAA受体数量将减少 这将很快导致苯二氮卓类药物的抵抗 抗惊厥药物的有效治疗窗较窄 如果一种药物治疗失败 留给使用第二种药物的时间就不多 因此 早期静脉应用抗惊厥药物是成功治疗的关键 经初步处理如果5分钟内不能控制惊厥发作 必须使用静脉途径抗惊厥治疗 常用的苯二氮卓类是目前公认的一线药物 包括劳拉西泮 地西泮和咪达唑仑 苯二氮卓类药物的使用 1 静脉注射劳拉西泮作用时间长 不抑制呼吸 很少需要后续其他抗惊厥药物就能达到止惊效果 且抗惊厥作用强于地西泮 因此 目前国外研究将劳拉西泮视为一线首选 推荐剂量是0 05 0 1mg kg 最大不超过4mg 2 地西泮 由于脂溶性的特点 地西泮肌肉注射吸收慢且不稳定 不适合用于止惊处理 所以首选方法仍为静脉注射 首剂为0 3 0 5mg kg 最大不超过10mg 3 咪达唑仑 在不能马上建立静脉通道的情况下 咪达唑仑肌肉注射可以达到很好的止惊效果 推荐剂量为0 2 0 3mg kg 最大不超过10mg 苯二氮卓类药物的应用 如果第一次苯二氮卓类治疗无效 可以在10分钟后再用一次同样剂量 目前研究认为 第一次使用的止惊率大约为70 而第二次使用的止惊率只有16 7 原则上不再进行第三次苯二氮卓类给药 因为再次重复疗效很差 且有可能延误抢救时间 此时就应转入重症监护病房按照难治性的癫痫持续状态治疗 且需要注意的是如果患儿在院外已经使用过苯二氮卓类 入院后只再用一次苯二氮卓类 在应用苯二氮卓类药物期间需密切观察呼吸 心率 血压 注意翻身和吸痰等 苯二氮卓类药物的应用 目前国内也有使用苯巴比妥肌肉注射作为癫痫持续状态的初始治疗 此治疗方案是不可取的 其原因为苯巴比妥起效慢 大约20 60分钟脑组织药物才可达峰浓度 且半衰期长 婴幼儿平均50小时 先用苯巴比妥后再用苯二氮卓类容易导致呼吸抑制 因此 苯巴比妥不适合作为癫痫持续状态的初始治疗 只是作为儿童惊厥处理的二线甚至三线用药 二线药物止惊处理 发展阶段为20 60分钟 在最初应用一线药物苯二氮卓类失败后 下一步应选择何种药物 目前尚无循证医学证据 既往临床经验提示苯巴比妥和苯妥英钠通常被选作二线用药 但新生儿除外 因苯妥英钠较少影响心血管系统和意识水平 故更优于苯巴比妥 国外还使用副反应更小的磷苯妥英钠作为二线用药 两项以儿童为研究对象 地西泮2次静脉注射控制癫痫持续状态失败的RCT研究显示 丙戊酸钠疗效等于或更优于苯妥英钠 亦没有苯巴比妥的呼吸抑制及降压副反应 因此 作为癫痫持续状态的二线药物 苯妥英钠和苯巴比妥有逐渐被丙戊酸钠替代的趋势 二线药物的应用 1 苯巴比妥 推荐首剂负荷量15 20mg kg 最大剂量不超过1g 12小时后给维持量3 5mg 其缺点是呼吸抑制 低血压和影响意识水平 尤其会影响脑炎患儿的意识判断 2 苯妥英钠 推荐剂量为18 20mg kg 最大剂量不超过1g 3 丙戊酸钠 推荐剂量为首剂20mg kg 于 分钟静脉注射完 或20mg min 可以迅速达到75mg L的血药浓度 再给予微泵泵入 1mg kg h 时间不超过3天 同时监测血药浓度 肝功能和血氨等 既往有肝功能异常或怀疑遗传代谢病的患儿应避免使用丙戊酸钠 难治性的癫痫持续状态的治疗 难治性的癫痫持续状态即使治疗恰当 其病死率仍然高达50 存活者大都遗留后遗症 故研究显示当两种抗惊厥药不能控制癫痫持续状态时 后续治疗有效的可能性明显下降 因此主张尽早启动强有力的难治性的癫痫持续状态治疗流程 其治疗策略如下 难治性的癫痫持续状态 RSE 的紧急处理 1 当患儿进入RSE阶段时 由于已经使用过大剂量止惊治疗 容易出现呼吸抑制 且合并多器官功能障碍 因此一旦诊断为RSE 治疗最好在ICU内进行 以保证患儿呼吸 循环功能稳定 进行血气 血生化 抗癫痫药物的血药浓度及各种代谢紊乱等的全面监测与及时处理 2 气管插管 当患儿出现经鼻或面罩给氧无法纠正的低氧血症 药物治疗后出现呼吸抑制或全麻诱导昏迷时 气管插管是必要的 3 脑电图呈爆发抑制或等电位模式通常作为麻醉深度的目标 因此 持续脑电图监测尤显重要 三线药物止惊治疗 当一线及二线抗惊厥药物不能有效终止惊厥发作时 需要开始麻醉诱导昏迷状态并注意后期麻醉药减量过程中添加AEDs治疗 以防止惊厥复发 持续静脉输注是治疗RSE的标准途径 推荐可供选择的药物主要是咪达唑仑和丙泊酚等 现也有报道尝试用托吡酯 左乙拉西坦等新型AEDs治疗RES者 三线药物的应用 1 咪达唑仑 持续静脉输注 咪达唑仑的特点是起效快 能快速透过血脑屏障 发挥短期效应 但24 48小时容易出现快速耐受 因此需要输液泵持续静脉应用发挥持久作用 予首剂咪达唑仑0 2 0 3mg kg静脉持续推注 再以1ug kg min的速度应用输液泵持续静脉泵入 根据发作控制情况可每10 15分钟递增1ug kg min 直至惊厥停止 最大剂量为12ug kg min 有研究报道平均连续泵入咪达唑仑2ug kg min RSE控制率达95 也有研究结果显示 RSE控制率达96 时咪达唑仑平均输注量为3 1ug kg min 惊厥完全控制后至少维持有效剂量24 48小时 再每3 4小时以1ug kg min递减 直至停药 三线药物的应用 硫喷妥钠诱导巴比妥昏迷 首剂3mg kg静脉推注 2分钟后可重复使用一次 然后以1 5mg kg h持续静脉泵注直至控制惊厥发作 诱导脑电图出现爆发抑制状态 如果正在静脉滴注咪达唑仑和苯巴比妥 应先停药 然后再用硫喷妥钠 并维持12 48小时 之后用量应该每3小时降低25 其副反应除了引起呼吸抑制外 还会出现低血压和心力衰竭 因此经常会使用强心剂 同时硫喷妥钠还会增加院内感染的机会 尤其是肺炎和肠梗阻 如果存在低血压 心源性休克和脓毒症需慎用 据报道使用咪达唑仑失败的难治性CSE患儿 应用此治疗方法有65 可以控制惊厥发作 三线药物的应用 丙泊酚 是一种非巴比妥类全身麻醉剂 多数学者建议首剂1mg kg 如无效 可以间隔5分钟重复一次1mg kg 最大剂量10mg kg 继而以1 2mg kg h维持 如无效可以每小时增加1mg kg 直至最大维持量5mg kg h 需注意在高剂量和长时间维持过程中 可能引起 丙泊酚综合征 主要表现为代谢性酸中毒 横纹肌溶解 心律失常 肝肿大 心功能和肾功能衰竭等 严重者可导致死亡 三线药物的应用 现在也有报道托吡酯和左乙拉西坦等一些新型AEDs治疗RES取得了较好的疗效 有望成为RES常用药物的替代疗法 如大剂量托吡酯鼻饲给药有两种方法 第一种负荷量法 首剂10mg kg 次日再用10mg g d 分两次 之后以5mg kg d 分2次维持治疗 第二种快速加量法 第1天2mg kg d 第2天5mg kg d 以后每天加量5mg kg d 直至发作停止 最大量25mg kg d 维持发作控制剂量1月后开始减量 1个月内减到10mg g d 再维持治疗 三线药物的应用 左乙拉西坦注射液首剂30mg kg 以5mg kg min速度15分钟内推注完后 再以20 30mg kg d维持 但国内没有左乙拉西坦注射液 可考虑采用鼻饲 首剂20mg kg 无效可在12小时后再用20mg kg 最大剂量不能超过3g d 由于新型AEDs治疗处于初步临床观察 对于此类药物控制发作的剂量 用法 有效性与安全性方面有待进一步研究 超级难治性的癫痫持续状态 Super RES 的终止 因常用麻醉药物不能终止抽搐发作 对Super RES的研究尚处于积极探索阶段 建立衔接紧密 止惊流程规范的治疗方案是治疗成功的关键 Super RSE药物的应用 氯胺酮麻醉剂 有文献报道氯胺酮治疗20例Super RSE患者中 12例有效 8例失败 氯胺酮最大的优点是无心血管抑制的不良反应 但可能存在神经毒性 吸入性麻醉剂 有文献报道 异氟烷或醚氟烷治疗的30例Super RSE患者中 27例有效 3例无效 异氟烷或醚氟烷最大的优点是容易掌控 当常用麻醉药物治疗无效时可试用此类药物