流感防治解读版.ppt

2018版流感诊疗解读 阜阳市第二人民医院呼吸科李强主治医师 百年流感 流感是全人类面临的社会公共健康问题发病率为各种传染病之首 每年都出现季节性流行 其发病 住院 死亡导致疾病负担增加 季节性流感在我国每年造成5 15 的人群感染 因流感到医院就医约50万人 流感常形成世界大流行 流感 20世纪对人类危害最大的疾病 1918年 欧洲处在一片血腥的战火之中 第一次世界大战已经打了足足4年时间 对战争双方来说 形势都是喜忧参半的 德军集中全部力量对英法联军发动猛攻 英法联军等协约国已经快坚持不住了 战争的胜负取决于美军能否及时到来 3月份开始 大批的美军开始登上船前往欧洲参战 去挽救已经筋疲力尽的英法联军 与他们同船到达的 是一种前所未有的可怕瘟疫 西班牙流感 直接导致战争提前结束 流感为什么可怕 流感 20世纪对人类危害最大的疾病 1918年西班牙流感死亡5000万人 1 1 JanCWilschut etal Rapidreferencetoinfluenza 中文版 M Elsevier 2006 4 这次流感可怕在哪里 可怕在传播速度快 范围广 死亡人数多 从发病到死亡的时间极短 据说当时全球17亿人口中 有7亿人发病 最保守统计 死于流感及并发症的人有2000万人 实际可能达到4000万到5000万人 甚至有说死亡人数可能超过1亿 顺便提一下 一战造成的死亡人数是1000万 体育场馆成了临时医院收治大量流感患者 病毒性肺炎的概述 提纲 流感早期拟诊的重要性 流感的治疗 流感的疾病负担及并发症 流感的概述 流感病毒 甲型 A型 容易发生显著变异 易造成暴发流行或大流行可感染人 禽 畜 乙型 B型 较少发生重大变异 引起中等流行或小流行仅可感染人 丙型 C型 一般不发生变异 主要以散发形式 一般不引起流行可感染人 猪 神经氨酸酶 1 9种亚型 血凝素 1 16种亚型 流感亚型 2 H5N1死亡率 60 H7N9死亡率 23 8 3 流感病毒 正粘病毒科 RNA病毒 多为球形 80 120nm三层 核心层 核糖核酸 RNA 核蛋白 NP 中间层 类脂层 膜蛋白 MP 外层 血凝素 HA 神经氨酸酶 NA WHO WPRO EmergingInfectiousDiseasesinWPR 流感定义 流感 由流感病毒感染引起的一种急性呼吸道传染病 经飞沫传播 临床典型表现为急起畏寒高热 头疼 全身痛 软弱无力等全身中毒症状 而呼吸道症状较轻 本病常呈自限性 病程一般3 5天 婴幼儿 老年人及免疫功能低下者可并发肺炎 预后较差 流行性感冒曾在世界上引起多次世界大流行 其中5次发生在本世纪 以1918 1919年的世界大流行最严重 至少有2100万人丧生 禽流感定义 禽流感 全称为禽类流行性感冒 曾经被称为欧洲鸡瘟或真性鸡瘟 它是由A型禽流行性感冒病毒 AIV 感染禽类而引起的全身性传染病 由于感染禽流行性感冒病毒的亚型不同 禽流感的临诊症状也有明显的差异 有的为无症状的隐性感染 有的表现为病死率较低的呼吸道感染 有的则表现为病死率较高的急性出血性感染 由高致病性禽流感病毒感染所引起的禽流感 可引起很高的发病率和病死率 高致病性禽流感因其传播快 危害大 被世界动物卫生组织列为A类动物疫病 我国将其列为一类动物疫病 何谓人禽流感 人禽流感 实际上是一种人 畜 禽共患病 人患禽流感就是原以感染禽为主的某些病毒亚型跨越种属障碍而导致人类感染的一种急性传染病 临床特征与以往的流行性感冒极为相似 由于感染毒株的毒力有所不同 人患禽流感的临床症状也有一定的差别 如2003年发生在荷兰由H7N7株引起的人患禽流感主要表现为眼结膜炎 病死率很低 而近几年发生在中国香港 越南 泰国由H5N1株引起的人患禽流感则病死率相当高 目前引起人禽流感的病原体以被证实的有H5N1 H7N7 H7N9 H9N2 中国是国际公认的流感高发地 1918年西班牙流感 堪萨斯州 1957年亚洲流感 中国贵州 香港 H3N2 H5N1 2013年 上海 H7N9 1977 辽宁 俄罗斯流感 1988年 黑龙江 H1N2亚型流感 1998年 广东 H9N2 1976年猪型流感 新泽西州 4次大流行中有3次源自中国 贵州 香港 东北 流感首发地 东亚和澳大利亚迁徙线 中亚迁徙线 东非西亚迁徙线 1 20世纪以来流感在人群中的流行特征 2 全球候鸟迁徙路线鸟类网 3 科学家发现禽流感的暴发与候鸟迁徙有紧密联系 流感的流行病学 最显著特点 突然爆发 迅速扩散 造成不同程度的流 流感分为散发 爆发 流行和大流行 发病率高 人群普遍易感 流感全球发病率成人 5 15 儿童 20 30 1 全球每年有300万 500万例重症流感 导致25 50万患者死亡 1 1 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 2010 2014年全国每月流感确诊病例汇总数据 流感在温带地区呈现每年冬春季节高发的季节性 而热带和亚热带地区尤其是亚洲 流感的季节性呈高度多样化 既有半年或全年周期性流行 也有全年循环 流感全年都有可能发病 发病数存在季节波动性 流感的流行病学 流感全年都可发病 中国国家流感中心 2017 2018流感流行形式 2017年入冬以来 我国南北省市流感病例明显增多 当前处于冬季流感流行高峰水平 全国流感监测结果提示本次冬季流感活动强度明显高于往年 流感样病例就诊百分比高于过去三年同期水平 流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平 流感确诊住院及病死病例明显增加 暴发疫情报告数远高于去年同期 流感活动水平仍呈现上升趋势 流感在安徽每年呈现多季节高峰 病毒性肺炎的概述 提纲 流感早期拟诊的重要性 流感的治疗 流感的疾病负担及并发症 流感的概述 流感疾病负担 仅是冰山一角 流感 慢性病恶化继发感染其它 痛苦不堪 缺课或缺勤 就医 使用抗生素 住院 死亡 流感的临床症状及并发症 中枢神经系统 头痛 胃部 呕吐 呼吸系统 咳嗽 全身性症状发热 通常为高热 关节痛 鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛 肌肉 极度 疲乏 并发症 1 夏大庆等 中华医院感染学杂志 2009 08 892 895 感染率 流感病毒是急性呼吸道感染的主要病原体 流感病毒是导致AECOPD的主要病原体 InternationalJournalofCOPD2015 102257 2263 流感病毒是引起中国CAP的首要病原 JinXinQu BMCInfectDis2015 15 89 北京成人CAP病原学检测结果显示 病毒27 5 细菌23 混合感染7 9 引起CAP重要病毒依次是 流感病毒 鼻病毒 腺病毒 偏肺病毒 呼吸道合胞病毒 病毒性呼吸道感染是哮喘急性发作的常见诱因 有报道称 约30 80 的哮喘急性发作病例中 病毒感染发挥了作用 哮喘患者对流感病毒易感性增强 在流感感染的儿童中 哮喘患者的人数明显高于既往健康者 流感病毒感染可导致哮喘发作 研究表明 1 流感病毒感染可导致哮喘发作 孕妇怀孕后由于机体免疫和生理上的变化 感染流感病毒后容易出现呼吸系统 心血管系统和其他器官的并发症流感大流行期间孕妇因流感感染住院 入住ICU和死亡的风险显著增加 孕妇在育龄妇女 H1N1病例及H1N1死亡者中的比例 多因素分析显示孕妇是H1N1发病的危险因素 流感相关的孕妇疾病负担 YuH etal ClinInfectDis 2011 52 4 457 65 OR值 肺炎和流感死亡人数 1 慢性基础疾病患者的流感死亡率 65岁以上高危人群的流感死亡率比健康老年人高出20倍 2 慢性病患者 妊娠妇女 病情多较重且进展快 肺炎发生率高 常见损伤包括心肌炎 心功能衰竭 急性心肌梗死 也可并发脑炎 容易并发喉炎气管炎 支气管炎 肺炎等并发症 发病率高 易发生肺炎 迅速出现呼吸困难 低氧血症甚至ARDS 可导致流产 早产 胎儿窘迫及胎死宫内 重症流感危险性明显增加 易出现病毒性肺炎 病死率高 流感的高风险人群 1 流行性感冒诊断与治疗指南 2011年版 中华结核和呼吸杂志 2011 34 10 725 734 慢性呼吸系统 心血管系统 神经系统疾病 肝病 肾病等人群易发展为重症病例 病死率高 病毒性肺炎的概述 提纲 流感早期拟诊的重要性 流感的治疗 流感的疾病负担及并发症 流感的概述 社区获得性肺炎 CAP 流行病学 CAP占所有疾病第六位死亡原因 感染性疾病第一位死亡原因年发病率 普通人群CAP年发生率在1 3 13 4 1000合并有基础疾病或 65岁的老龄人群 年发病率高达46 5 55 8 1000病死率 22 51 需住院治疗 平均病死率为12 重症CAP病死率可高达20 50 1 近年研究发现病毒是CAP的重要病原体之一 病毒性肺炎及其在CAP中地位有了新的认识 1 2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 CAP的致病原已发生变迁 滥用抗生素病原体演变检测手段改进 2009H1N12013H7N9H3N22014埃博拉病毒2015中东呼吸综合征 细菌 病毒 病原谱发生变化 病毒性肺炎的发病率逐年升高临床上 病毒性肺炎长期被忽视 美国CDC 病毒是肺炎的主要病原体 病原学 病毒23 细菌11 病毒 细菌3 真菌和分歧杆菌1 病毒比例分布 鼻病毒9 流感病毒6 肺炎链球菌5 2488名18岁以上成人93 影像学诊断肺炎21 入ICU 2 死亡38 有病原学证据 TheNEWENGLANDJOUENALofMEDICINE 研究结果 SeemaJain NEJM2015 Jul14 2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南 多数呼吸道病毒具有季节性流行特征 约52 的病毒性肺炎由流感病毒引起 符合当地流感病毒的季节性流行特征 临床医生了解各种病毒性肺炎的季节性分布特征有助于判断病毒性肺炎存在可能性 病毒性肺炎的概述 提纲 流感早期拟诊的重要性 流感的治疗 流感的疾病负担及并发症 流感的概述 流感样病例 婴幼儿流感症状不典型 可出现高热惊厥 疑似流感病例 流感流行时期 任何时期 符合下列情况之一 1 1 发热伴急性呼吸道症状和 或体征 2 发热伴原有慢性肺部疾病急性加重 3 婴幼儿和儿童发热 未伴有其他症状和体征 4 老年人新发生呼吸道症状或原有呼吸道症状加重 伴或不伴发热5 重病患者出现发热或低体温 在任何时期 出现发热伴咳嗽和 或 咽痛等急性呼吸道症状 并且可以追踪到与流感相关的流行病学史 如患者发病前7d内曾到有流感暴发的单位或社区 与流感可疑病例共同生活或有密切接触 从流感流行的国家或地区旅行归来等 需要考虑流感 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 2016 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 诊断标准 36 1 流感病毒核酸检测阳性 2 快速抗原检测阳性 结合流行病学史判断 3 流感病毒分离培养阳性 4 恢复期较急性期双份血清抗流感病毒特异性IgG抗体升高4倍或4倍以上 确诊流感病例 具有临床表现 有1种或1中以上病原学检测结果呈阳性者 可以确诊流感 1 抗原检测 核酸检测 抗体检测 病毒分离 诊断快速特异度高灵敏度低 诊断快速特异度高灵敏度高 特异度高无法进行早期诊断 诊断缓慢需要严格的实验条件病毒可用于其它研究 流感实验室检查 国内流感的权威诊断 流感爆发季节 流感样病例 ILI 流感散发季节 流感样病例 流感相关流行病学史流感样病例 早期血象检查 或 流感早期诊断的原因 病原学确诊的检测耗时较长 时间差 许多医疗机构不具备检测条件实验室检测的的不确切性 假阴性 早期给予流感病原治疗 48h 才能获得最佳疗效 研究对1033名临床诊断的流感病例 进行病毒培养 血清学检测和PCR三项检测 其中至少有一项为阳性的患者为791例 占77 医生的临床经验是可信的 流感样病例临床拟诊的准确率可达77 以上1 2 41patients 5 450patients 57 126patients 16 12patients 2 109patients 14 8patients 1 45patients 6 病毒性肺炎的概述 提纲 流感早期拟诊的重要性 流感的治疗 流感的疾病负担及并发症 流感的概述 流感的临床诊疗路径 直接服用可威胶囊 直接服用可威胶囊 首选可威胶囊 可威胶囊联合抗生素治疗 流行病学史 家庭有无类似流感样症状 曾到有流感暴发的单位或社区 与流感可疑病例共同生活或有密切接触 从流感流行的国家或地区旅行归来等 治疗原则 1 起始抗病毒治疗的决策无需等待实验室的确诊 2 流感患者一旦发病 应尽快开始抗病毒治疗 理想情况是症状出现48h内开始 3 越早启动抗病毒治疗临床获益越大 对于发病超过48h患者 仍支持启动抗病毒治疗 4 推荐的抗病毒治疗疗程为5d 治疗5d后病情仍严重的患者 应考虑延长疗程 早诊断 早治疗是提高流感治愈率 降低病死率的关键 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 流感抗病毒治疗 实验室病原学确诊或高度怀疑流感 且有并发症高危因素的患者 不论基础疾病 疫苗状态以及流感严重程度 应当在发病48h内给予抗病毒治疗 成人流感患者 确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗 儿童用药剂量与成人不同 但疗程相同 美国CDC推荐所有婴幼儿及儿童患者口服奥司他韦治疗 1岁患者奥司他韦推荐口服剂量为3mg kg 2次 d 婴幼儿流感患者 老年患者常患有呼吸系统 心血管系统等基础疾病 因此患者病情多较重且进展快 肺炎发生率高于青壮年 老年人确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗 老年流感患者 抗病毒治疗 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 流感抗病毒治疗 妊娠女性易发生肺炎 迅速出现呼吸困难 低氧血症甚至ARDS 可导致流产 早产 胎儿窘迫及胎死宫内 妊娠女性发病2d内未进行抗病毒治疗病死率明显增加 妊娠期接受奥司他韦或扎那米韦治疗并没有导致不良妊娠转归 先天性畸形 早产 低出生体重 的证据 妊娠或产后2周内女性确诊或疑似流感时应尽早开始抗病毒治疗 推荐的治疗剂量与成人相同 妊娠流感患者 对于重症患者 有并发症或疾病发生进展的患者 流感并发症高危患者 住院患者 在流感症状出现48h内启动抗病毒治疗获益最大 但在48h后进行抗病毒治疗仍可获益 重症患者推荐口服奥司他韦或静脉帕拉米韦治疗 吸入扎那米韦由于缺乏在重症患者中应用的数据而不被推荐 一些专家推荐免疫低下患者和重症患者可使用大剂量奥司他韦 重症流感患者 抗病毒治疗 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识 中华医学杂志 2016 96 2 85 90 流感病毒性肺炎临床特点 临床特点 急性起病 高热 乏力 全身肌肉酸痛 呼吸道症状相对较轻 在年老体弱和有基础心肺疾病可出现严重和致命的原发性病毒性肺炎或继发性细菌性肺炎 1 人感染高致病性禽流感病毒初期表现为流感样症状 常提示肺内病变进展迅速 将会迅速发展为严重缺氧状态和呼吸衰竭 重症患者引起的肺炎长可发展成急性肺损伤 ARDS 感染性休克等 部分患者可出现纵隔气肿 胸腔积液等 有相当比例患者同时合并其他多个系统或器官的损伤或衰竭 2 病毒 搭台 细菌 唱戏 Geneexpression 5andFn Vol377April9 2011 流感病毒性肺炎治疗基本原则 隔离患者 及早应用抗流感病毒药物治疗 加强支持治疗和预防并发症 合理应用对症治疗药物 重症倾向者需早期给予无创机械通气 需要时及时启用有创机械通气和ECMO治疗 1 WHO 抗病毒药物的使用时机 症状初起48小时内给予治疗 与临床结果的改善呈现密切相关 患有基础性疾病 可增加罹患更为严重疾病风险的病人 出现症状后尽快接受治疗 不必等待实验室结果 重症病人或病情出现恶化的病人 即便开始的晚也要给予治疗 治疗流感 尽早用药 http www who int csr disease swineflu notes h1n1 use antivirals 20090820 zh WHOguidelinesforPharmacologicalManagementofPandemic H1N1 2009InfluenzaandotherInfluenzaviruses 由于当前流感病毒对金刚烷胺类药物耐药 WHO和美国CDC推荐神经氨酸酶抑制剂作为流感抗病毒药物的一线用药 重症或并发其他疾病的住院患者 推荐口服奥司他韦或静脉应用帕拉米韦 吸入扎那米韦由于缺乏在重症流感患者中应用的数据而不被推荐 一些专家推荐免疫低下患者和重症住院患者可使用大剂量奥司他韦 成人肾功能正常者 150mg 每日2次 抗流感病毒用药 呼吸与危重症医学 2014 2017 成人病毒性肺炎诊治 人感染H7N9禽流感诊疗方案 2014年版 美国IDSA季节性流行性感冒临床指南 2009 推荐治疗药物 流行性感冒诊断与治疗指南 2011年版 首选用药 奥司他韦替代用药 扎那米韦 帕拉米韦 奥司他韦 指南推荐流感病毒性肺炎首选 流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应