医学膝关节周围骨折术后康复.pptVIP

膝关节周围骨折术后康复 膝关节的解剖膝关节的生理功能膝关节的特点膝关节周围骨折的分类骨折术后的康复 膝关节的解剖 膝关节的主要结构股胫关节 由股骨和胫骨相应的内 外侧髁关节面构成椭圆关节 股髌关节 由股骨的髌面和髌骨关节面构成屈戍关节 股胫关节头大 关节窝浅使两关节面不相适应 关节囊薄而松弛 膝关节的辅助结构半月板 由2个纤维软骨板构成 垫在胫骨内 外侧髁关节面上 半月板外缘厚内缘薄 内侧半月板 呈 C 字形 前端窄后部宽 外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连 外侧半月板 呈 O 字形 外缘的后部与腘绳肌腱相连 作用 有加深关节窝 缓冲震动和保护膝关节的功能 翼状襞 在关节腔内 位于髌骨下方的两侧 含有脂肪的邹襞 填充关节腔 作用 增大关节稳固性 有缓冲震动的功能 髌上囊和髌下深囊 位于股四头肌腱与骨面之间 作用 具有减少腱与骨面之间相互摩擦 加固关节的韧带前后交叉韧带 位于关节腔内 分别附着于股骨内 侧髁与胫骨髁间隆起 作用 防止股骨和胫骨前后移位 腓侧副韧带 位于膝关节外侧稍后方 起于 股骨外侧髁 止于 腓骨小头 作用 从外侧加固和限制膝关节过伸 胫侧副韧带 位于膝关节的内侧偏后方 起于 股骨内侧髁 止于 胫骨内侧髁 作用 从内侧加固和限制膝关节过伸 髌韧带 位于膝关节的前方 为股四头肌腱延续部分 起于 髌骨 止于 胫骨粗隆 作用 从前方加固和限制膝关节过度屈 膝关节的运动特点 当膝关节完全伸直时 胫骨髁间隆起与股骨髁间窝嵌锁 侧副韧带紧张 除屈伸运动外 股胫关节不能完成其他运动 当膝关节屈时 股骨两侧髁后部进入关节窝 嵌锁因素解除 侧副韧带松弛 股胫关节才能绕垂直轴作轻度的旋转运动 膝关节运动时 半月板可发生位移 屈膝时向后移 伸膝时向前移 小腿旋转时半月板随股髁位移 一侧滑向前 另一侧滑向后 当膝关节屈曲半月板后移时 股髁曲度较大的后部与半月板肥厚的外缘接触 若此时急剧伸膝 如踢球动作 半月板退让来不及 可发生挤压伤或破裂 膝关节位于人体两个最长的杠杆臂之间 在承受负荷和参与运动中易于损伤 股骨和胫骨以宽大的内 外侧髁关节面增大关节的接触面积 可提高关节的稳固性和减少压强 歌诀 膝关节 最复杂承受压力也最大关节囊松韧带补髌下韧带最发达内C外O半月板前后韧带相交叉 膝关节周围骨折 膝关节周围骨折包括股骨髁部骨折 髌骨骨折和胫骨髁部骨折 上述骨折均累及膝关节功能 锻炼方法也相似 股骨髁部骨折较少见 根据其骨折部位 可分为单髁和双髁 髁间 骨折 且以后者多见 此类骨折多见于青壮年男性 在女性和老年人中步见 股骨髁间骨折可能由于直接或间接外力所致 如自高处跌下时足先着地 因体重沿股骨干向下冲击 即可将股骨髁劈裂成 z T 或 Y 形骨折 单髁骨折主要因直接外力撞击大腿下端外侧 因而多发生于股骨外髁 且向外侧方移位 严重者可伴有膝关节脱位 诊断 病人多见于青壮年男性 膝关节疼痛 肿胀及功能丧失 由于关节内积血和髁骨片分离 致使关节肿胀出现得较快 且髁部的横径加宽 确切的诊断靠x线摄片 显示出骨折类型和骨折移位程度 髌骨骨折占全身骨折的2 7 多见于壮年男性 处理髌骨骨折的重要性主要是伤后可引起膝关节的功能障碍 如股四头肌肌力减退或外伤性膝关节炎等 骨折原因 1 间接暴力 髌骨骨折以闻接暴力所引起骨折者占多数 当病人步行 膝微屈时 髌骨正在股骨滑车面的顶点 股四头肌为维持关节的位置 正在用力收缩 此时 膝关节如果因外力而骤然增加屈曲 髌骨即可能横形折断 2 直接暴力 如踢伤 撞伤或重物打伤而致 多为粉碎性或星状骨折 临床表现 髌骨骨折为一种通过关节的骨折 故膝关节内有大量积血 局部有淤血斑 膝痛 无力 不能伸膝 靠x线可显示骨折类型与部位 胫骨髁部骨折胫骨髁部虽较胫骨干明显粗大 但因其构造为海绵质骨 且外髁较内髁更缺乏骨皮质支持 并因其所处的解剖位置易受外伤 因而胫骨外髁骨折较内髁多见 该骨折多见于壮年男性 而女性和老年人中少见 根据骨折部位可分为胫骨髁下骨折 双髁骨折和外髁骨折 胫骨双髁 髁间 骨折多因自高处跌下 足着地时 外力沿胫骨直线传导 此时股骨的凸面部即象重锤样将胫骨内外髁劈裂为二 形成 T 或 Y 形骨折 并向下移位 而胫骨则向上移位 甚至可进入膝关节而与股骨髁间接近 胫骨外髁骨折虽然可由直接和间接外力引起 但以间接外力所致者多见 根据外力的强度和它撞击胫骨外髁方向或膝关节姿势 胫骨外髁骨折常可分为外髁劈裂骨折 后髁压缩骨折和外髁劈裂压缩骨折 粉碎性 后两种骨折均为关节内骨折 其特点是关节内积血 浮髌试验阳性 x线检查可显示骨折情况和关节面的改变 髌骨骨折 膝关节的伸直装置是由股四头肌腱 髌骨及髌韧带共同组成 位于膝关节的前面 髌骨骨折分类 横行骨折 纵行骨折 粉碎性骨折与撕脱骨折非移位骨折 移位骨折 关节面小于1到2mm台阶骨折块小于3mm骨折分离 骨折稳定性与不稳定性 损伤机制 直接暴力 多因外力直接打击在髌骨上 如撞伤 踢伤等 骨折多为粉碎性 其髌前腱膜及髌两侧腱膜和关节囊多保持完好 亦可为横断型骨折 损伤机制 间接暴力 多由于股四头肌猛力收缩 所形成的牵拉性损伤 如突然滑倒时 膝关节半屈曲位 股四头肌骤然收缩 牵髌骨向上 髌韧带固定髌骨下部 而造成髌骨骨折 间接暴力为横行骨折 移位大 髌前筋膜及两侧扩张部撕裂严重 髌骨裂纹骨折横行骨折下极骨折 上极骨折粉碎性骨折外缘骨折骨折 骨科治疗 对位对线良好1 骨折移位 3mm 合并髌骨支持带撕裂 伸膝装置破裂 需要切开复位2 关节面一致性 稳定性通过恢复关节面一致性和内固定恢复骨折稳定性 恢复髌骨关节面的平整光滑及伸膝装置的完整连续性是治疗的基本原则 康复治疗 以保证骨科治疗为前提 ROM恢复ROM 防止伸膝滞后保持韧带灵活性保持股直肌长度 髋膝ROM肌力股四头肌 腘绳肌及两者比例功能目标 ExpectedtimeofBonehealingandrehabilitation 骨愈合和康复 骨折愈合预期 8 12周康复预期 12 15周 治疗方式 石膏固定或支具固定ORIF 切开复位内固定 Partial totalpatellectomy 部分 总 骨折无移位 或移位髌骨重建的技术髌骨部分或全部切除小于1 2mm 伸膝解剖复位 稳定准确修复伸膝装置装置良好 保守治疗的内固定 内固定原理 断裂的特殊考虑 二分髌骨 后遗症 可能关节退行性病变 ROM受限 伸膝滞后 长期水肿合并损伤 支持带撕裂负重 可在伸膝制动的情况下fullweightbearing步态 制动膝关节 用助行器步行 治疗 骨科与康复注意事项 1 体格检查 肿胀 疼痛 感染等2 危险因素 骨筋膜间室综合征 静脉血栓3 X Ray 内固定松动 骨折块移位4 负重 膝关节伸直制动下可FWB5 关节活动度 关节主动活动的可动度 ActiveRangeOfMotion 6 肌力 7 功能活动 坐立 穿衣 上下楼梯8 步态 好脚上天堂 坏脚下地狱 治疗 Castorkneeimmobilizer 术后 四周1 抬高患肢 踝泵 防止下肢过度肿胀及疼痛2 ROM Noneinacast2 踝关节等张训练防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Glutealsets SLR3 可上肢辅助下仰卧位 坐位 在助行器下行走 穿衣 先患侧后健侧 可坐高的厕所4 可上下楼梯 上楼 健侧先上 后患侧 拐 下楼梯 拐先下 再患侧 再健侧 好脚上天堂 坏脚下地狱 5 在使用过程中完全负重 1 骨痂在X片上看到 且无压痛或骨折端活动拆除石膏 如果骨折点有压痛或活动 或骨折愈合不良 重新上石膏2 AROMtoaaROM 如果愈合较好 可PROM 夜间最好支具固定2 在6周末 开始股四头肌力量练习 等长运动 等张运动SLR 45度 0度逐渐90度 0度 加强终末端力量 stool scootexercises3 当患者独立稳定的能上楼梯 可停止用助行器4 需用助行器上下楼梯 平地行走可不用助行器5 不完全负重 治疗 Castorkneeimmobilizer四周 六周 治疗 Castorkneeimmobilizer八周 十二周 1 注意事项 没有2 aROMandprom FullROM2 PRE 渐进抗阻肌力训练 等速 闭连运动3 加强正常步态练习 controlledelongationcontractionofquad 治疗 切开复位内固定 术后 四周1 抬高患肢 踝泵 防止下肢过度肿胀及疼痛2 ROM 疼痛可忍受aROM2 踝关节等张运动防止踝关节僵硬及血栓性静脉炎Gluteussets SLR3 可上肢辅助下仰卧位 坐位 在助行器下行走 穿衣 先患侧后健侧 可坐高的厕所4 可上下楼梯 上楼 健侧先上 后患侧 拐 下楼梯 拐先下 再患侧 再健侧 好脚上天堂 坏脚下地狱 5 保护膝盖下完全负重步行要不要用支具固定膝关节 1 骨折线在X片消失 且无压痛或骨折端活动可拆除支具 如果骨折点有压痛或活动 或骨折愈合不良 仍需用支具2 aROMtoaaROM 2 在6周末 开始股四头肌力量练习 等长运动 等张运动45度 0度逐渐90度 0度 加强终末端力量 stool scootexercises3 当患者独立稳定的能上楼梯 可停止用助行器4 需用助行器上下楼梯 平地行走可不用助行器5 平地行走 移除支具Fullweightbearing 治疗 切开复位内固定四周 六周 治疗 切开复位内固定八周 十二周 1 注意事项 没有2 aROMandprom FullROM2 PRE 渐进抗阻肌力训练 等速 闭连运动3 加强正常步态练习 controlledelongationcontractionofquad 任何内固定都不能承受正常活动的力量早期活动不能于早期负重逐步负重不等于完全负重在骨折完全愈合时 不宜过分活动下肢骨折适度负重有利于骨折愈合 时机 适度 循序渐进 任何坚强内固定 任何固定形式在骨折早期都不能达到日常生活需要 骨科康复常识 胫骨平台骨折分型及治疗 解剖学因素病因临床表现Schatzker分型治疗 非手术 手术 术后康复锻炼并发症 解剖学因素 股骨内髁呈半圆形 股骨外髁的前部略呈方形 后部呈圆形 膝关节完全伸直时 股骨髁的前部与胫骨平台相接触 内髁与内侧平台关节面吻合 外侧平台外缘超出股骨外髁约0 5cm内侧平台骨折以整块劈裂或塌陷移位多见 外侧平台骨折以中部塌陷及边缘劈裂移位多见 病因 外翻应力 外髁骨折垂直压力 胫骨内外髁同时骨折 形成Y形或T形骨折 并向下方移位内翻应力 内髁骨折 临床表现及诊断 膝关节肿胀疼痛 活动障碍检查时应注意是否合并侧副韧带的损伤 以及明确具体的受伤机制拍摄膝关节正侧位X线片 Schatzker分型 型外侧平台单纯劈裂骨折 常见于年轻人 型 外侧平台劈裂合并压缩性骨折 型 外侧平台单纯压缩性骨折 型 内侧平台骨折 可表现为单纯劈裂骨折或塌陷骨折V型 双侧平台劈裂的双髁骨折 型 关节面伴干骺端或胫骨干骨折 非手术治疗 适应征 胫骨平台骨折无移位或者骨折塌陷 2mm 劈裂移位 5mm 粉碎骨折或不易手术切开复位骨折跟骨牵引 重量3 3 5kg 牵引时间4 6周闭合复位后管型石膏或支具固定 固定4周 8 10周开始负重 手术治疗 适应征 平台骨折关节面塌陷 2mm 侧向移位 5mm 合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻 5 入路选择 外侧或内侧平台骨折用相应的前外侧或前内侧纵向入路 内外两侧平台骨折用前正中或Y形切口 手术方法 撬拨复位石膏外固定经皮复位螺丝钉固定外固定架固定接骨板螺丝钉固定MIPPO技术固定关节镜下辅助复位及固定内固定和外固定联合固定 MIPPO技术固定 MIPPO技术固定 经皮放置钢板的内固定技术 minimallyinvasivepercutaneousplateosteosunthesisMIPPO 带锁加压钢板 1ockingcompressiveplateLCP 专门为治疗胫骨近端骨折而设计的带锁钢板系统被称为胫骨近端微创内固定系统 1essinvasivestabilizationsystemforproximaltibiaLISS PLT 先整复远端 再整复近端近端用拉力松质骨螺钉固定远端用拉力皮质骨螺钉固定 抬起塌陷骨折块 塌陷区空腔植骨用内固定或螺钉由外向内 沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定 抬起塌陷骨折块 塌陷区空腔植骨 劈裂骨折复位 螺丝钉固定老年骨质疏松者可用L形和T形支撑钢板固定 先整复较重移位侧平台主要骨折面 再整复较轻侧及较大骨折块 尽量回复平整平台面移位重侧用T形和L形钢板固定 移位轻侧用短钢板固定 术后康复锻炼 麻醉消失后即主动行踝关节的背伸跖屈 环转足趾的屈伸 股四头肌的等长收缩锻炼术后2天内着重进行股四头肌的等长收缩练习最大限度有节奏地伸屈踝关节术后第1天即可行膝关节CPM功能锻炼 膝关节被动活动度 一般第1 3天0 3O 第4 8天0 50 第9 13天0 80 2周后屈膝达90 术后2周拆线准备出院 继续进行股四头肌及膝关节的功能锻炼 指导患者扶拦杆做下蹲练习及上下楼梯练习 20min 次 3 4次 d 强调以主动锻炼为主 被动锻炼为辅的原则 注意上楼时先上健侧腿 下楼时先下患侧腿 胫骨平台骨折术后康复计划 注意事项 1 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定 具体执行中需视自身条件及手术情况不同 在医生指导下完成 2 功能练习中存在的疼痛 是不可避免的 如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平 则不会对组织造成损伤 应予以耐受 3 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感 充分休息后再进行下一组 练习次数 时间 负荷等必须根据要求完成 尤其不宜为完成更多次数而增加休息时间 否则很难达到预期效果 4 除手术肢体制动保护外 其余身体部位应尽可能多地活动 以提高整体循环代谢水平 促进手术局部的恢复 运动员尤其应自行练习身体其它部位 以确保基础体能 早日恢复运动 5 早期关节活动度练习 每日只进行1 2次 力求角度有所改善即可 避免反复屈伸引起肿胀 如活动度长时间 2周 无进展 则有关节粘连可能 故应高度重视 坚持完成练习 并在必要时及时复查 6 活动度练习后即刻给予冰敷15 20分钟 如平时感到关节肿 痛 发热明显 可再冰敷 每日2 3次 7 附录插图中带有阴影一侧为患侧 8 关节的肿胀会持续整个练习过程 直到关节活动度正常 肌力恢复 刺激因素消失才会完全消失 但必须控制肿胀的程度 不可持续增加 总趋势应是在逐渐消退 如肿胀增加 局部红 肿 热 痛明显 必须停止练习 增加冰敷次数 并及时就医 胫骨平台骨折术后康复计划 9 负重等练习必须经过医生复查并拍X光片确定后方可开始 术后正确体位摆放 患腿抬高放于枕头上 足尖向正上方 不能歪向一边 膝关节下方应空出 不得用枕头将腿垫成微弯位置 如疼痛不可忍受 则在医生指导下摆放于舒适体位 麻醉消退后即开始 踝泵 用力 缓慢 全范围屈伸踝关节 5分 组 1 2组 小时 对于促进循环 消退肿胀 防止深静脉血栓具有重要意义 股四头肌 大腿前侧肌群 等长收缩练习 即大腿肌肉绷劲及放松 在不增加疼痛的前提下尽可能多做 大于500 1000次 每日 术后第一天至1周 如疼痛不明显可开始直抬腿练习以避免腿部肌肉过快萎缩 疼痛明显则可推迟数天 直抬腿练习 伸膝后直腿抬高至足跟离床15 处 保持至力竭 方法见附录1 图4 侧抬腿练习 方法见附录1 图5 6 10次 组 10 15秒保持 次 每次间隔5秒 4 6组 日 后抬腿练习 俯卧 脸向下趴在床上 患腿伸直向后抬起至足尖离床面5厘米为1次 30次 组 4 6组连续 组间休息30秒 4 6次练习 日 术后2天可以开始扶双拐下地行走 但患腿绝对不可落地负重 必须确保安全不可摔跤 同时注意控制活动量 只鼓励去厕所等必须的生活活动 过多行走将增加肿胀程度 根据手术医生意见开始关节活动度练习 如采用器械练习 使用CPM 则应在专业人员指导下操作使用 从无或微痛角度开始 缓慢进行 5次往复 分钟 1 2小时 次 1 2次 日 练习后即刻冰敷20 30分 如采用手法治疗或自行练习 必须由专业人员完成或指导方法确信练习方法无误方可 屈曲的辅助练习 髌骨松动术 拆线后开始 髌骨活动灵活者无需进行 手指推住髌骨边缘 向上下左右方向缓慢用力推动髌骨至极限位置 每方向20次 2 3次 日 可于屈曲练习前进行 坐 或仰卧 位垂腿 适用于0 95 范围 坐于躺于床边 膝以下悬于床外 保护下放松大腿肌肉 使小腿自然下垂 至极限处保持10分钟 必要时可于踝关节处加负荷 仰卧垂腿 屈曲角度大于90 后开始 见附录1 图9 仰卧于床上 大腿垂直于床面 双手抱腿以固定 放松大腿肌肉 使小腿自然下垂 必要时可于踝关节处加负荷 负荷不应过大 否则肌肉不能放松 即无效果 要求同上 坐位抱腿 见附录1 图11 坐床上 双手抱住脚踝 使脚跟缓慢接近臀部 开始前测量脚跟与臀部间距离 逐渐使距离缩短至与健侧腿角度相同 此练习应循序渐进 切忌盲目冒进或畏痛不前 以上练习顺序进行 每次角度稍有进步即可 一般术后3个月膝关节被动屈曲角度与健腿完全相同即可 进度过快将影响骨骼的愈合生长 屈曲练习中的疼痛属正常现象 练习结束后30分疼痛消退至练习前的程度即不会对组织造成影响 必须克服 畏痛不前2周角度无进展即可能造成关节粘连 因此必须循序渐进 逐渐增大屈曲角度 俯卧牵伸 坐位抱腿时感觉角度进展困难时开始练习 俯卧位 脸向下趴于床上 双腿自然伸展 自行握患腿踝关节 使膝关节屈曲 可用长毛巾或宽带子系于脚腕处 以便于牵拉 或由他人帮助 但绝对禁止暴力推拿 膝关节的主动屈伸练习 休息时关节无明显疼痛时 可在被动屈曲后开始此练习 以提高膝关节灵活性 坐位 足不离开床面 缓慢用力 最大限度屈膝 后缓慢伸直 20 100次 组 1 2组 日 见附录1 图13 膝关节被动屈曲角度与健腿完全相同后 同时骨骼愈合良好强度足够时 可以开始保护下全蹲 手扶物体保护下全蹲 身体正直 足跟不离开地面 尽可能使臀部接触足跟 3 5分 次 1 2次 日 膝关节伸展练习 伸展练习中肌肉及后关节囊的牵拉感及轻微疼痛为正常 不可收缩肌肉对抗 应完全放松 否则将会无效 练习中采用负荷的重量不宜过大 应无明显疼痛 并使患膝敢于放松 持续至30分钟有明显牵拉感为宜 练习过程中不得中途休息 否则将影响效果 坐位伸膝 见附录1 图14 坐位 足垫高 于膝关节以上处加重物 完全放松肌肉 保持30分钟 30分 次 1 2次 日 肌力练习 肌力练习的原则及重量的选择 肌力练习的早期及初期 因肌力水平较低 组织存在较为明显的炎性反应 故以静力练习为主 即负重保持某一姿势直至疲劳的练习方法 10次 组 10 15秒保持 次 每次间隔5秒 4 6组连续练习 组间休息30秒 1 2次练习 日 或选用轻负荷 完成30次动作即感疲劳的负荷量 30次 组 组间休息30秒 4 6组连续练习 1 2次练习 日 肌力练习中期以耐力 力量的练习为主 选用中等负荷 完成20次动作即感疲劳的负荷量 20次 组 组间休息45秒 4 6组连续练习 1 2次练习 日 肌力练习后期以提高绝对力量为目的 选用大负荷 完成12次动作即感疲劳的负荷量 8 12次 组 组间休息90秒 4 6组连续练习 1 2次练习 日 与负重有关的练习 负重练习见副页 一般为术后6周开始1 4至1 3负重 术后8周1 3 10周1 2负重 12周接近全量负重 但必须根据医生复查结果决定 即刻练习 天后练习 周后练习 月后练习负重及平衡 保护下双足分离 在微痛范围内左右交替移动重心 争取可达到患侧单腿完全负重站立 见附录1 图7 5分 次 2次 日 双足前后分离 移动重心 争取可达到患侧单腿完全负重站立 见附录1 图22 5分 次 2次 日 即刻练习 天后练习 周后练习 月后练习前后 侧向跨步练习 见附录1 图21 23 20次 组 组间休息45秒 4 6组连续练习 2 4次练习 日 即刻练习 天后练习 周后练习 月后练习提踵练习 即用脚尖站立 包括双足分立与肩同宽 足尖正向前 外八字 站立 内八字 站立三种姿势 以练习不同肌肉及肌肉的不同部分 2分 次 休息5秒 10次 组 2 3组 日 即刻练习 天后练习 周后练习 月后练习静蹲练习 见附录2 图1 2 后背靠墙 双脚与肩同宽 脚尖及膝关节正向前 不得 内外八字 随力量增加逐渐增加下蹲的角度 小于90 2分 次 间隔5秒 5 10连续 组 2 3组 日 即刻练习 天后练习 周后练习 月后练习患侧单腿45 位半蹲屈伸膝练习 患腿单腿站立 上体正直 缓慢下蹲至屈曲45 处 再缓慢蹬直至完全伸直 要求缓慢 用力 有控制 不打晃 20 30次 组 组间间隔30秒 2 4次 日 即刻练习 天后练习 周后练习 月后练习 台阶前向下 练习 面向地面 背向台阶站立于一层台阶上 上体正直 患腿单腿站立 健腿向前伸出 患腿缓慢下蹲至健腿足跟着地 再缓慢蹬直至完全伸直 20次 组 组间间隔30秒 2 4组连续 2 3次 日 患腿单腿站立 健腿伸直 足尖支撑于台阶上 身体重心前倾 完全落于患腿上 0 30 范围 缓慢下蹲至屈曲30 处 再缓慢蹬直至完全伸直 20次 组 组间间隔30秒 2 4组连续 2 3次 日