黄疸—中医内科学

黄疸 教学目的与要求 1 了解黄疸的定义 预防调摄及研究进展 2 了解黄疸与西医的相关疾病 3 熟悉黄疸的病因病机 辨证要点 4 掌握黄疸的征候特征 诊断 治疗原则及七个证型辨证论治 一 概述 一 定义黄疸是感受湿热疫毒 肝胆气机受阻 疏泄失常 胆汁外溢所致 以目黄 身黄 尿黄为主要表现的常见肝胆病证 黄疸在古代亦称黄瘅 由于疸与瘅通 故其义相同 一 概述 二 源流黄疸病证的论述始见于 素问 平人气象论 灵枢 论疾诊尺 均描述了本病证的主要临床表现 金匮要略 黄疸病脉证并治 以湿热发黄为重点 还论述了火劫发黄 燥结发黄 女劳发黄以及虚黄等 一 概述 二 源流 宋代 圣济总录 黄疸门 分为九疸三十六黄 宋代韩祗和著 伤寒微旨论 除论述了黄疸的 阳证 外 还特设 阴黄证篇 一 概述 二 源流元代罗天益著 卫生宝鉴 总结了前人的经验 进一步明确湿从热化为阳黄 湿从寒化为阴黄 把阳黄和阴黄的辨证论治系统化 对临床实践指导意义较大 至今仍被采用 对黄疸的传染性及其严重性 在沈金鳌著 沈氏尊生书 黄疸 中已有认识 其指出 又有天行疫疠 以致发黄者 俗称之瘟黄 杀人最急 一 概述 三 范围本病证包括阳黄 阴黄与急黄 黄疸常并见于其他病证 如胁痛 胆胀 鼓胀 肝癌等 本病与西医所述黄疸意义相同 大体相当于西医学中肝细胞性黄疸 阻塞性黄疸 溶血性黄疸 病毒性肝炎 肝硬化 胆石症 胆囊炎 钩端螺旋体病 某些消化系统肿瘤以及出现黄疸的败血症等 若以黄疸为主要表现者 均可参照本节辨证论治 1 本病的证候特征是目黄 身黄 小便黄 以目白睛发黄最为突出 发黄的程度 明亮度及病程长短不同而标志着邪正的盛衰 2 阳黄 黄色鲜明 伴有发热 口渴 苔黄腻等明显湿热之象 3 阴黄 黄色晦暗或如烟熏 伴有神疲畏寒 苔白腻 脉濡缓等明显寒湿之象 4 急黄 其色如金 伴有高热烦渴 神昏谵语等湿热挟毒 内陷心营之候 二 证候特征 外感疫毒内陷心肝 侵入营血急黄湿热湿热熏蒸酒食遏阻胆液阳黄内伤劳倦寒湿内阻浸淫肌肤阴黄积聚日久脉络瘀阻 三 病因病机 三 病因病机 归纳 病位 脾胃肝胆 由脾胃波及肝胆 病性 实证为主 或实中夹虚病因 外因 外感时邪 饮食不节 主要是湿浊之邪 内因 脾胃虚亏 内伤不足基本病理 湿浊阻滞胆汁不循常道外溢肌肤演变 鼓胀 肝癌 胁痛 四 诊断要点 目黄 身黄 尿黄 以目睛发黄为主 因为目白睛发黄是出现最早 消退最晚而最易发现的指征之一 2 患病初期 目身黄往往不一定出现 而以恶寒发热 食欲不振 恶心呕吐 腹胀肠鸣 四肢无力等类似感冒的症状表现为主 三五日以后 才逐渐出现目黄 随之溲黄与身黄 而急黄 黄疸急起 迅即加深 甚则内陷心包 因此 典型病吏 可作为早期诊断的依据 四 诊断要点 3 有饮食不节 肝炎接触或使用化学制品 药物等病史 4 实验室检查 血清总胆红素 尿胆红素 尿胆原 直接胆红素测定 血清谷丙转氨酶 谷草转氨酶以及B超 CT 胆囊造影等 有助于诊断与鉴别诊断 五 鉴别诊断 1 萎黄萎黄为气血不足致使身面皮肤呈萎黄不华的病证 多见于大失血或重病之后 其特征是双目不黄 往往伴有眩晕 气短 心悸等症 与黄疸病证的目黄 身黄 溲黄不同 临证易于区分 五 鉴别诊断 2 黄胖黄胖多与虫证有关 久之耗伤气血而引起面部肿胖色黄 黄胖多肿 色黄中带白 眼目如故 或洋洋少神 必吐黄水 毛发皆直 或好食生米茶叶土炭之类 黄胖则湿热未甚 多虫与食所致 黄疸眼目皆黄 无肿状 黄疸则由脾经湿热郁蒸而成 一 辨证要点1 辨阳黄与阴黄阳黄由湿热所致 起病急 病程短 黄色鲜明如橘色 口干发热 小便短赤 大便秘结 舌苔黄腻 脉弦数 一般预后良好 阴黄由寒湿所致 起病缓 病程长 黄色晦暗如烟熏 皖闷腹胀 畏寒神疲 口淡不渴 舌淡白 苔白腻 脉濡缓或沉迟 一般病情缠绵 不易速愈 六 辨证论治 一 辨证要点2 阳黄宜辨湿热轻重辨证要点是 热重于湿者 身目俱黄 黄色鲜明 发热口渴 恶心呕吐 小便短少黄赤 便秘 舌苔黄腻 脉弦数 湿重于热者 身目俱黄 其色不如热重者鲜明 头重身困 胸脘痞满 恶心呕吐 便溏 舌苔厚腻微黄 脉弦滑 六 辨证论治 一 辨证要点3 急黄为湿热夹毒 郁而化火所致 辨灼阴 伤气 动血及窍闭的变化为其重点 六 辨证论治 二 治疗原则利小便为治疗黄疸基本大法 六 辨证论治 三 分证论治阳黄 1 湿热兼表2 热重于湿3 湿重于热4 胆腑郁热5 疫毒发黄 急黄 阴黄 1 寒湿证2 脾虚证 六 辨证论治 阳黄1 湿热兼表症状 黄疸初起 目白睛微黄或不明显 小便黄 脘腹满闷 不思饮食 伴有恶寒发热 头身重痛 乏力 舌苔薄腻 脉浮弦或弦数 六 辨证论治 阳黄 湿热兼表证 治法 清热化湿 佐以解表 方药 麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 麻黄 薄荷 辛散外邪 使邪从汗解 藿香 蔻仁 石菖蒲 芳香化湿 连翘 黄芩 清热解毒 滑石 木通 赤小豆 淡渗利小便 给湿邪以出路 六 辨证论治 阳黄 湿热兼表证 茵陈 清热利湿以退黄 姜 枣 甘草 调和脾胃 甘露消毒丹 清热化湿解毒 六 辨证论治 阳黄 湿热兼表证 临床应用 一般表证轻者 麻黄 薄荷用量宜轻 取其微汗之意 目白睛黄甚者 茵陈用量宜大 可用至15 30g 热重者 加金银花 栀子 六 辨证论治 阳黄2 热重于湿症状 初起目白睛发黄 迅速至全身发黄 黄疸较重 色泽鲜明 壮热口渴 中懊侬 恶心 呕吐 纳呆 小便赤黄 短少 大便秘 胁胀痛而拒按 舌红苔黄腻或黄糙 脉弦数或滑数 六 辨证论治 阳黄 热重于湿证 治法 清热利湿 佐以通腑 方药 茵陈蒿汤 茵陈 味苦微寒 入肝 脾 膀胱经 为清热利湿退黄的要药 栀子 有清泄三焦湿热之功 大黄 有降泄胃肠瘀热之效 茵陈配栀子 使湿热从小便而去 茵陈配大黄 使瘀热从大便而解 三药相合 共奏清利降泄之功 六 辨证论治 阳黄 热重于湿证 临床应用 热盛者 加解毒药如升麻 连翘 大青叶 虎杖 田基黄等以清热解毒 湿盛者 加车前子 猪苓 泽泻等以渗利湿邪 使湿热分消 从二便而去 六 辨证论治 阳黄3 湿重于热症状 身目发黄如橘 无发热或身热不扬 头重身困 嗜卧乏力 胸脘痞闷 纳呆呕恶 厌食油腻 口粘不渴 小便不利 便稀不爽 舌苔厚腻微黄 脉濡缓或弦滑 六 辨证论治 阳黄 湿重于热证 治法 除湿化浊 泄热除黄 方药 茵陈四苓汤加味或甘露消毒丹 茵陈 清热利湿退黄 猪苓 茯苓 泽泻 淡渗利湿 炒白术健脾燥湿 六 辨证论治 阳黄 湿重于热证 茵陈 滑石 木通 清热利湿 引湿热之邪从小便而出 黄芩 连翘 清热燥湿解毒 菖蒲 白蔻仁 藿香 薄荷 芳香化浊 行气悦脾 贝母 射干 清咽散结 可去之 诸药配合 不仅清利渗湿 芳香化浊 而且调和气机 清热透邪 使壅遏之湿热毒邪消退 六 辨证论治 阳黄 湿重于热证 临床应用 湿重于热 湿遏热伏 阻滞气机 加调气药如木香 枳壳 厚朴 湿困脾胃 便溏尿少 口中甜者 可加厚朴 苍术 纳呆或无食欲者 加炒麦芽 鸡内金以醒脾消食 六 辨证论治 阳黄4 胆腑郁热症状 身目发黄鲜明 右胁剧痛且放射至肩背 壮热或寒热往来 有口苦咽干 呕逆 尿黄 便秘 舌红苔黄而干 脉弦滑数 六 辨证论治 阳黄 胆腑郁热证 治法 泄热化湿 利胆退黄 方药 大柴胡汤 柴胡 黄芩 清半夏 和解少阳 和胃降浊 生姜 大枣 养胃 枳实 大黄 内泻热结 白芍 和脾敛阴柔肝利胆 六 辨证论治 阳黄 胆腑郁热证 临床应用 胁痛重者 加郁金 枳壳 木香 黄疸者 加金钱草 川朴 呃逆 恶心者 加炒莱菔子 六 辨证论治 阳黄5 疫毒发黄 急黄 症状 起病急骤 黄疸迅速加深 身目呈深黄色 壮热烦渴 呕吐频作 尿少便结 脘腹满胀 疼痛拒按 烦躁不安 或神昏谵语 或衄血尿血 皮下发斑 或有腹水 继之嗜睡昏迷 舌质红绛 苔黄褐干燥 扪之干 脉弦数或洪大 本证又称急黄 六 辨证论治 阳黄 疫毒发黄证 治法 清热解毒 凉血开窍 方药 千金犀角散 犀角 用水牛角代之 清热解毒凉血之要药 黄连 栀子 升麻 清热解毒 茵陈 清热利湿退黄 生地黄 玄参 石斛 丹皮 清热解毒 养阴凉血 六 辨证论治 阳黄 疫毒发黄证 临床应用 热毒炽盛者 加大剂量清热解毒药如金银花 连翘 土茯苓 蒲公英 大青叶 黄连 黄柏 生大黄 或用五味消毒饮 金银花 野菊花 蒲公英 地丁 紫背天葵 重加大黄 出现躁扰不宁或伴出血倾向者 加清营凉血解毒药 如神犀丹之类 以防内陷心包 出现昏迷 六 辨证论治 阳黄 疫毒发黄证 临床应用 热入营血 心神昏乱 肝风内动者 法宜清热凉血 开窍熄风 急用 温病三宝 躁扰不宁 抽搐者 用紫雪丹 热邪内陷心包 谵语或昏愦不语者 用至宝丹 湿热蒙蔽心神 时清时昧者用安宫牛黄丸 本证可用清开灵注射液60 80m1 兑入5 葡萄糖溶液静脉滴注 每日1次 2 3周 六 辨证论治 阴黄1 寒湿证症状 身目俱黄 黄色晦暗不泽 或如烟熏 痞满食少 神疲畏寒 腹胀便溏 口淡不渴 舌淡苔白腻 脉濡缓或沉迟 六 辨证论治 阴黄 寒湿证 治法 温中化湿 健脾和胃 方药 茵陈术附汤 茵陈 除湿利胆退黄 附子 干姜 温中散寒 白术 甘草 健脾和胃 六 辨证论治 阴黄 寒湿证 临床应用 胁痛者加泽兰 郁金 赤芍 便溏者加茯苓 泽泻 车前子 六 辨证论治 阴黄2 脾虚证症状 身目发黄 黄色较淡而不鲜明 食欲不振 肢体倦怠乏力 心悸气短 食少腹胀 大便溏薄 舌淡苔薄 脉濡细 六 辨证论治 阴黄 脾虚证 治法 补养气血 健脾退黄 方药 小建中汤 桂枝配生姜 大枣 辛甘生阳 白芍配甘草 酸甘化阴 饴糖 缓中健脾 六 辨证论治 阴黄 脾虚证 临床应用 湿甚者 加淡渗利湿之品如茯苓 泽泻等 但用量宜少 气虚甚者 加黄芪 党参补其气 血虚甚者 加当归 地黄养其血 阳虚外寒者 加巴戟 仙灵脾 且桂枝改用肉桂 六 辨证论治 阴黄 脾虚证 脾虚黄疸 大都见于各型黄疸的后期 湿热耗伤阴血 寒湿损伤脾阳 加之饮食不调 日积月累则化源不足 气血两亏 脏腑功能日衰 故脾虚黄疸标志着整体功能衰退 治疗侧重扶正 兼祛余邪以助正气恢复 此重度黄疸治疗困难 亦多变证 坏病 常并发鼓胀 昏迷 呕血 抽搐等 临证必须细察 六 辨证论治 其他疗法 1 证类本草 用瓜蒂 丁香 赤小豆各7枚 共为细末备用 每次取少许 吹入鼻中须臾有少量黄液流出 隔日吹1次 2 茵陈15 30g 板蓝根30g 胆草15g 水煎服 连服15日左右 六 辨证论治 七 转归预后 1 本病的转归与黄疸性质 体质强弱 治疗护理等因素有关 阳黄 阴黄 急黄虽性质不同 轻重有别 但在一定条件下可互相转化 2 一般阳黄起病急病程短 预后良好 阳黄也可因损伤脾阳 湿从寒化 转为阴黄 七 转归预后 阴黄一般起病缓病程长 阴黄若阳气渐复黄疸渐退 预后较好 若阴黄久治不愈 化热伤阴动血 黄疸加深 转为鼓胀重症 则预后不良 急黄为阳黄的重症 病情危重 应及时救治 急黄邪入心营 耗血动血 预后多不良 精神调摄饮食有节起居有常急黄护理 八 预防与调摄 九 研究进展 一 行气破血法治疗重度黄疸型肝炎的降黄作用及对预后的影响张国玲 韩品贤 王云鹏 卢瑞杰 中国中西医结合急救杂志2000年3月第7卷第2期 九 研究进展 九 研究进展 九 研究进展 2组均采用基础疗法 口服维生素 静滴白蛋白或新鲜血浆 隔日或每日1次 和促肝细胞生长素 100 160mg 治疗 疗程1 2周 在此基础上治疗组加用行气破血中药 其组方 赤芍 50 100 150g 三棱 15 30 50g 莪术 15 30 50g 桃仁 20 30g 红花 20 30g 丹参 20 30g 葛根 20 30g 茜草 30 40g 黄芪 40g 当归 20 30g 随症加减桂枝 茯苓 炒莱菔子 栝蒌 郁金 元胡 龙胆草 白茅根 地骨皮 紫草 每日1剂 水煎2次 各150 200ml 混合后分2次服用 配伍宜忌 三棱 莪术行气破血 宜配伍黄芪 当归防伤血耗气 赤芍行气中之滞 茜草行气止血 通络 葛根升发脾胃之气 丹参降而止血 血热而滞宜用 2组总疗程4 12周 九 研究进展 三棱 莪术 赤芍剂量大小与疗效关系 九 研究进展 行气破血药的配伍问题 加用黄芪性甘温 入肝 肺经 补气升阳 固表止汗 可起免疫双向调解作用 当归性苦甘温 入肝 心 肺经 血中气药 葛根性苦 寒 入胃 肝经 气味薄 最能升发脾胃之气 由于我们注重了药物的配伍问题 所以在治疗组有效病例中 即使是凝血酶原活动度为30 25 口服三棱 莪术 赤芍也未见因有出血倾向而停药者 十 小结 1 本病病因为感受时邪疫毒 饮食所伤