儿童营养与喂养

营养及营养障碍性疾病nutritionandmalnutrition 河北医科大学第二医院儿科郭卓平 膳食参考摄入量包括4部分 DietaryReferenceIntakesDRIs 平均需要量 EAR推荐摄入量 RNI RNI EAR 2SD 适宜摄入量 AI可耐受上限摄入量 UL 能量代谢energymetabolism碳水化合物16 8KJ g 4Kcal g 蛋白质16 8KJ g 4Kcal g 脂肪37 8KJ g 9Kcal g 1Kcal 千卡 4 184KJ 千焦耳 1KJ 千焦耳 0 239Kcal 千卡 第一节儿童营养基础 一 营养素nutrient能量宏量营养素 蛋白质 脂类 碳水化合物矿物质 常量元素微量元素维生素其他膳食成分膳食纤维 水 一 儿童能量代谢energymetabolism 基础代谢率 ForbasalmetabolismBMA 婴儿约为55Kcal kg d 总能量的60 成人约为30Kcal kg d 总能量的30 食物的热力作用 Forthermiceffectoffood TEF 婴儿约占总能量的7 8 摄入蛋白质 脂肪 碳水化合物分别使代谢增加30 4 6 3活动消耗 Forphysicalactivity 4排泄消耗 Forexcreta 不超过总能量的10 5生长所需 Forgrowth 婴儿约占总能量的25 30 五方面能量的总和就是总能量需要 1岁460KJ 110Kcal kg d每三岁减少42KJ 10Kcal kg d15岁渐达成人250KJ 60Kcal kg d 二 宏量营养素 优质goodquality提高利用率 宏量营养素principalnutrient1碳水化合物 carbohydrates总能量的45 55 2脂类 fates总能量的35 50 3蛋白质 proteins总能量的8 15 婴儿饮食碳水化合物 脂肪 蛋白质的比例碳水化合物45 55 脂类35 50 蛋白质8 15 三 矿物质与维生素1矿物质minerals 1 常量元素钙钠钾氯磷镁 2 微量元素铁碘锌2维生素vitamins 1 脂溶性维生素ADK 2 水溶性维生素CB1 四 其他膳食成分orthers水water每日需要量 婴儿 150ml kg d每三岁减少25ml kg d成人 50ml kg d膳食纤维fiber 来自植物的细胞壁 二小儿消化系统功能发育与营养关系 一 消化酶的成熟与宏量营养素的消化吸收1蛋白质胃蛋白酶胰蛋白酶2脂肪胃脂肪酶胰脂肪酶3碳水化合物肠双糖酶胰淀粉酶 二 与进食技能有关的消化道发育 1觅食反射rootingreflex2吸吮反射suckingreflex3吞咽反射swallowingreflex4挤压反射5咀嚼chewing学习敏感期在4 6个月 三 胃排空 第二节婴儿喂养 一 母乳喂养breast feeding 1人乳的特点营养丰富含必须氨基酸的比例适宜含丰富的乙型乳糖 lactose 双糖 含不饱合脂肪酸电解质浓度低 蛋白质分子小生物作用缓冲力小含不可替代的免疫成分含生长调节因子其他 人乳与牛乳宏量营养素产能比 g dl 成分母乳牛乳理想标准 碳水化合物6 9 41 5 0 29 40 50 脂肪3 7 50 4 0 52 50 蛋白质1 5 9 3 3 19 11 能量67Kcal dl69Kcal dl 母乳与各种动物乳成分比较 g L 蛋白质酪蛋白白蛋白脂肪糖盐类母乳122 49 638682 0牛乳3530537467 5羊乳4032848488 5 蛋白9 15 脂肪35 45 糖45 55 人乳 牛乳营养素含量 g L 钙g L磷g L铁mg LV DIU LV Amg L人乳0 3440 1410 504 1000 61牛乳1 370 910 455 400 27 VitKV D铁mg L含量比较母乳牛乳RNI dVitK g L 2 3305 10VitD IU L 4 1005 40400 800铁 mg L 0 500 4510 人乳与牛乳免疫成分比较 免疫因子人乳牛乳乳铁蛋白 g L 1 5微量溶菌酶 g L 0 50 0001IgA g L 1 00 03IgG g L 0 010 6IgM g L 0 010 03巨嗜细胞 个 I 20000淋巴细胞 个 I 8000乳糖 g L 7147双歧因子 mg dl 401可滴定酸度 比值 113 人乳中免疫成分 免疫球蛋白乳铁蛋白溶菌酶细胞成分 人乳的成分初乳 产后5天之内的乳汁量少 质略稠带黄色 脂肪较少而蛋白质较多 主要为免疫球蛋白 维生素A 牛黄酸和矿物质的含量颇丰富 含初乳小体 充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其他免疫活性细胞 对新生儿的生长发育和抗感染能力十分重要过渡乳 产后5 14天成熟乳 产后14天以后 各期人乳的成份 g L 初乳过渡乳成熟乳蛋白质22 515 611 5脂肪28 543 732 6碳水化物75 977 475 0矿物质3 12 42 1钙0 30 30 4磷0 20 20 2 母乳与各种动物乳成分比较 g L 蛋白质酪蛋白白蛋白脂肪糖盐类母乳122 49 638682 0牛乳3530537467 5羊乳4032848488 5 蛋白9 15 脂肪35 45 糖45 55 3母乳喂养的优点 1 降低婴儿死亡率2 降低婴儿患病率3 减少营养不良的危险性4 经济方便省时省力温度适宜5 促进母婴感情6 其他 二 部分母乳喂养混合喂养 三 人工喂养 1牛乳1含乳糖少 以甲型乳糖为主 可促进大肠杆菌的生长 母乳则以乙型乳糖为主 2宏量营养素比例不当 蛋白质含量虽较母乳为高 但以酪蛋白为主 3脂肪滴大缺乏脂肪酶故难以消化 不饱和脂肪酸 亚麻酸 仅2 明显低于人乳 8 4含矿物质比母乳多3 3 5倍 可使胃酸下降 增加肾脏溶质负荷 含磷多与酪蛋白结合影响钙吸收 5缺乏各种免疫因子 6易污染 2牛乳的改造 配方奶粉家庭改建加热加糖加水 3奶量摄入的估计按婴儿每天所需的总能量和总液量计算奶方1 婴儿配方奶粉100克供能500Kcal婴儿需要量110Kcal 418 4kJ kg d 配方奶粉20克 举例4个月婴儿 体重6kg 每日需配方奶 2 全牛奶摄入量估计全牛奶100ml供能67Kcal 280 33kJ 8 糖牛奶100ml供能100Kcal 418 4kJ 婴儿需要量110Kcal 418 4kJ kg d 需水150ml kg d举例4个月婴儿 体重6kg 每日需全牛奶 举例4个月婴儿 体重6kg 每日需全牛奶 牛奶能量为67Kcal 100ml 加入8 糖后为100Kcal 100ml 需水150ml kg d每日需总能量660Kcal 总水分900ml 每日喂8 糖牛奶660ml 应加水900 660 240ml 若每日哺乳5次 每次哺乳量660 5 132ml 4婴儿食物转换 辅助添加 1 添加辅食的目的补充乳类营养素的不足改变食物质量以满足其生理需要为断乳做准备培养婴儿良好的饮食习惯 2 添加辅食的原则由少到多 由稀到稠 由细到粗 由一种到多种 3 添加辅食的步骤 由细到粗 咀嚼 吞咽 碎末 成人软食 辅食添加顺序 蛋白质 能量营养障碍Protein EnergyMalnutritionPEM 蛋白质 能量营养不良营养不良 PEM 是由于缺乏能量和 或 蛋白质所致的一种营养缺乏症 多见于3岁以下的婴幼儿 临床分为 消瘦型 能量供应不足为主 浮肿型 蛋白质供应不足为主 消瘦 浮肿型 介于两者之间 一 病因etiology 一 长期摄入不足母乳不足未能及时添加其它乳品 奶粉配制过稀 突然断奶未及时添加辅食 长期以淀粉类食品喂养 不良的饮食习惯 二 疾病因素1 消化道畸形如唇裂 额裂 幽门梗阻 2 各种急慢性传染病 急性发热性疾病 大量蛋白尿 甲亢 恶性肿瘤等消耗量过大 腹泻 肠炎 肠吸收不良等 三 先天不足早产 双胎 宫内感染 先天代谢缺陷 营养不良 饮食习惯不良 疾病 代谢异常 精神因素 食物供给不足 foodfaddism 食物摄入不足或不充分 食物吸收不足 二 病理生理pathogenesis 一 新陈代谢异常1 蛋白质摄入不足使蛋白质代谢处于负平衡 当血清总蛋白浓度 40g L 白蛋白 20g L时 可发生低蛋白性水肿 2 碳水化合物血糖偏低 重者可致昏迷 猝死 3 脂肪血清胆固醇浓度降低 肝脏的脂肪浸润和变性 4 水盐代谢易出现低渗性脱水 酸中毒 低血钙 低血镁 3 4的患儿伴有缺锌 5 体温调节体温偏低 蛋白质不足 负氮平衡 总蛋白 胶体渗透压 水肿 白蛋白 酶功能 代谢低下Ig 免疫低下能量不足 糖原消耗 低血糖脂肪消耗 血胆固醇 肝细胞营养不良相对总水量 水电解质紊乱 细胞内K 到细胞外 低渗状态 肾浓缩功能 尿量 比重 二 组织器官功能障碍 便秘或腹泻 纳差 血压下降 脉细弱 抑制与烦闹不安 精神萎靡 反映迟钝 记忆力减退 条件反射不易建立 胸腺 淋巴组织萎缩 Ig 免疫系统非特异性和特异性免疫功能明显降低 OT PHA阴性 IgG2和IgG4缺陷 T细胞亚群改变 三 临床表现clinicalmanifestations 一 体重不增 下降 病久者身高也低于正常 二 皮下脂肪消失的顺序 腹部 躯干 臀部 四肢 面颊部 三 腹部皮下脂肪的厚度是判定营养不良程度的重要指标之一 传统测量方法 锁骨中线上平脐处 用左手拇指及食指将该处相距3cm的皮肤和皮下脂肪层捏起 与皮肤垂直 测量其厚度 营养不良随病程进展 临床症状逐渐加重 初起 仅体重减轻 皮下脂肪变薄 皮肤干燥 但身高无影响 精神状态正常 继之 体重和皮下脂肪 肌肉进一步减少 身高停止生长 皮肤干燥 苍白 肌肉松弛 加剧 体重明显减轻 皮下脂肪消失 额部出现皱纹状似老人 身高明显低于同龄儿 皮肤苍白 干燥 无弹性 肌肉萎缩 精神萎靡 反应差 体温偏低 脉弱无力 食欲低下 常腹泻 便秘交替 部分小儿可因血浆白蛋白明显降低而出现浮肿 四 并发症complications 一 营养性小细胞性贫血铁 叶酸 维生素B12 蛋白质等造血物质缺乏 二 各种维生素缺乏常见者为维生素A缺乏 维生素B C D亦可不足 三 感染 四 自发性低血糖可表现为面色灰白 神志不清 脉搏减弱 呼吸暂停 体温不升 但无抽搐 若不及时抢救 注射葡萄糖 可因呼吸麻痹而死亡 五 实验室检查laboratoryfinding血清白蛋白浓度降低 白蛋白半衰期19 21天 视黄醇结合蛋白 半衰期10小时 前白蛋白 半衰期1 9天 甲状腺结合前白蛋白 半衰期2天 转铁蛋白 半衰期8天 胰岛素样生长因子1 IGF I 反应灵敏而且受其他影响较小 血总蛋白 血糖 血胆固醇 血淀粉酶 血浆牛黄酸 必需氨基酸 脂肪酶 黄嘌呤氧化酶等活力降低 尿羟脯氨酸减少血VitA B C Hb 电解质紊乱 六 诊断diagnosis根据小儿的年龄 喂养史 体重下降 皮下脂肪减少 全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的症状和体征 典型病例诊断并无困难 轻症易被忽视 需通过定期生长监测 随诊 才能发现 确诊营养不良后 需详细询问病史和进一步检查 才能做出病因诊断 低体重Underweight W age 中位数 2SD中度 W age 中位数 2SD 3SD 重度 W age 中位数 3SD 生长迟缓Stunting Height age 中位数 2SD中度 Height age 中位数 2SD 3SD 重度 Height age 中位数 3SD 消瘦Wasting W H 中位数 2SD中度 W H 中位数 2SD 3SD 重度 W H 中位数 3SD 营养不良的分型与分度 Normal A B Weight age 10kg 100 Height age 75cm 100 Weight height 100 7kg 70 75cm 100 70 7kg 70 65cm 87 100 1y 七 治疗treatment 一 处理危及生命的并发症 二 祛除病因 三 调整饮食1 轻症 每日250 330kJ 60 80kcal kg开始2 中重度 每日165 230kJ 40 60kcal kg开始参照原来的饮食情况 逐渐少量增加 若消化吸收能力好