急腹症总论 钟守先

2020 1 3 急腹症总论 北京协和医院外科钟守先 2020 1 3 外科急腹症 起病急 变化多 危害重以急性腹痛为主要表现的腹部疾病指腹腔脏器因急性炎症 穿孔 破裂 扭转 套叠 梗阻 绞窄 出血 血管栓塞等 需要及时处理否则可产生严重后果 一般认为在七天时间左右病人或好转或死亡 必需手术治疗的为外科急腹症但随着医学的发展不是所有的外科急腹症都需手术了 但需要严密观察 合理治疗 2020 1 3 1 内脏痛 中空脏器痛 平滑肌痉挛 鼓胀等 呈间歇性绞痛实性脏器痛 内脏包膜 持续胀痛脏器缺血痛 剧烈而持续特点是疼痛部位与病变脏器不一定相符 可在相距较远的地方 这是通过腹腔神经和相应脊髓段的反应 但一支腹腔神经可分入到几个脏器 且一个脏器的神经可进入敉个脊髓段 因此疼痛部位病人可说不清 2020 1 3 2 腹壁腹膜痛 持续性 病人能正确指出疼痛部位 该部位往往有压痛 肌卫和反跳痛 产生腹膜痛的原因是每一脏器都有一相应的腹膜区 如有炎症涉及到该相应的腹膜区 则该区可有明确疼痛 其疼痛程度与范围往往与刺激物的性质及量有关 痛疼的脊神经来原是第8对肋间神经分布到剑突下 第10到脐周 第12到耻骨上部 3 感应痛 也称放射痛 疼痛部位可远离病灶 这和传入的脊神经有关 如胆囊炎可引起右肩背痛 心梗可引起右侧腹痛等 2020 1 3 急腹症的病因 1 炎症性 腹痛起病慢 逐惭加重 呈持续性 部位固定 范围由小到大 可有腹膜刺激症 伴发烧 恶心呕吐 wbc升高 脉快 肠呜消失 严重时血压下降 2 穿孔性 突然发作剧痛 持续性 肠鸣减弱到消失 有气腹或渗液 腹膜刺激症 3 梗阻性 发病急 绞痛 陈发加剧 由不同脏器的梗阻可伴不同的症状和体征 4 绞窄性 血运障碍 痛剧 部位广 可因器官扭转 肠套叠 内疝 动脉栓塞等引起 5 出血性 自发性或外伤性脏器破裂而引起 腹痛相对轻 但可伴出血性休克等症状 2020 1 3 常见的外科急腹症 上腹部炎性 急性胆囊炎 急性化脓性胆管炎 急性胰腺炎 坏死性肠炎 肝脓肿 膈下脓肿等空腔脏器破裂穿孔 胃 十二指肠穿孔 胆囊穿孔 肠穿孔等脏器破裂 腹腔内出血 肝 胆 胰 脾 肾等 梗阻和绞窄 胆道梗阻 结石 蛔虫或 肿瘤 急性胃扩张或扭转 肠梗阻 内疝 肠扭转 粘连带压迫等 血管破裂出血 消化道出血 腹腔内出血 血管栓塞 肝 脾栓塞 肠系膜血管栓塞 内科疾病 急性胃炎 心绞痛或心肌梗死 肺炎 胸膜炎 过敏性紫癜 腹型感冒 2020 1 3 下一步 下腹部脏器破裂穿孔 结肠伤寒穿孔 梅克尔憩窒穿孔 外伤 自发性穿孔等梗阻或绞窄 各种原因的肠梗阻和肠绞窄 肠套叠 嵌顿疝 泌尿结石炎性 急性阑尾炎 急性淋巴结炎 急性结肠憩窒炎 特发性结肠坏死 盆腔或肠间脓肿破裂 结肠 小肠 膀胱外伤等 妇科 急性盆腔炎 卵巢囊肿扭转 异位妊娠破裂 卵巢滤泡或黄体破裂 2020 1 3 一 诊断 正确的诊断才能正确及时的治疗1 病史 腹痛是外科急腹症的最主要的症状 祥细了解腹痛有助於正确诊断病因 了解腹痛的开始情况 有否诱因 发作的特点 疼痛程度 性质 包括既往史 要收集与疼痛有关的一切资料 也需了解伴发症状 发热 消化道症状等 病程等2 体征 视听叩触 望闻问切 生命体征 体位 腹部外观 疼痛部位 疼痛范围 压痛 反跳痛及肌卫的程度 包块 鼓浊音 肠鸣音等3 三大常规化验 实验室捡查一定要重视这最基本而重要的诊断手段4 特殊捡查 包括影象学捡查 细胞学等5 要结合病人的具体情况 如年令 体质 职业 文化程度 社会背景 2020 1 3 确定是否是外科急腹症外科急腹症的特点 1 腹痛为首发症状 且持续存在 部位固定 2 腹部体征固定 有压痛 反跳痛 肌紧张 3 肠鸣音亢进并气过水声 或肠鸣音消失并腹胀4 有休克 或进行性贫血 5 腹穿有异常发现 6 腹部B超或平片有气腹或渗液或脏器破裂等 7 发病急 进展快 变化多 要持续动态地密切观察病情的变化 2020 1 3 介绍 急腹症的处理原则未确定诊断前 严密观察病情变化 要四禁 禁食 禁用止痛药 禁用泻药 禁洗肠 和四抗 抗休克 抗炎症 抗腹胀 抗水电紊乱 积极进行所需捡查以求确诊 大多数病人经过积极检查 仔细而全面分析可以获得正确的诊断和 或手术探查适应 确定诊断后 制定合理的治疗方针应手术的要不失时机地及时手术 解除病因 避免脏器进一步受损 极大多数的外科急腹症病人需要及时手术治疗可以不手术的 积