股骨头坏死的综合康复治疗终稿VIP

概述 股骨头坏死 全称股骨头无菌性坏死 或股骨头缺血性坏死 为常见的骨关节病之一 中医把疾病发生原因分为外因和内因 且认为内因外因相互作用 使人体阴阳失去平衡 气血的失恒而生疾 亦称 髀枢痹 骨痹 骨萎 自1888年世界医学界首次认识股骨头坏死这一疾病至今 股骨头坏死已由少见病转变为多发病 常见病 尤其是激素的问世及其广泛应用以来 股骨头坏死的发病率逐渐上升 甲流 SARS 据不完全统计 目前全世界股骨头坏死3000万人 我国约有400万人 最新的调查表明 有过激素应用史 髋部外伤史 酗酒史 相关疾病史者股骨头坏死发生率明显增多 股骨头坏死可发生于任何年龄但以31 60岁最多 无性别差异 流行病学 股骨头坏死的病因多样且复杂 长期的理论研究和临床诊治中归纳出了如下常见致病因素 一 创伤性股骨头坏死如 外力撞击引起股骨颈骨折 髋关节脱位 髋关节扭挫伤等 是造成股骨头坏死的主要因素 二 非创伤性 药物导致股骨头坏死最常见的是激素类药物 近期认为股骨头坏死的发生与激素使用的种类 剂型 给药途径有直接关系 与激素的总量及时间并不成正比 但长期大量使用激素或日量过大 剂量增减突变也是发生股骨头坏死的原因之一 病因 西医 酒精刺激导致股骨头坏死长期大量的饮酒 导致血液粘稠度的增高 血流速度减缓 使血液凝固性改变 引起出血或脂肪栓塞 造成骨坏死 有研究显示 在使用激素的同时联合用他汀类药物 发生骨坏死明显降低 其他 骨质疏松 扁平髋 骨结核 骨髓异常增生 骨移植 血管移植术后 气压性 放射性 血液病性疾病 核心问题 各种原因引起的股骨头的血液循环障碍 而导致骨细胞缺血 变性 坏死 西医 病因 其发生原因如下 外伤所致 六淫侵袭 邪毒外袭 先天不足 七情所伤 以风寒 湿邪最易侵袭人体 可致气滞血瘀筋骨失于温煦 筋脉挛缩 屈伸不利 如激素 辐射病减压病等 使经络受阻 气血运行紊乱 不能正常养筋骨 先天之本在于肾 肾精亏损 股骨头骨骺或髋臼发育不良 髓关节先天脱位 均可导致股骨头坏死 情志郁结 脏腑功能失调 导致气机失降 出入失调久之肝肾亏损 不利筋骨 使筋弛骨软 中医 病因 经络 筋脉受损 气滞血瘀 气血不能蓄养筋骨 化生 肝 脾 后天之本 肾 先天之本 血 骨 肌肉 髓 筋 同源 滋养 滋养 滋养 主 生 主 藏 主 中医 髓充骨坚 主要病理 股骨头血运受阻 引起的头部骨质缺血 坏死 骨小梁断裂 股骨头塌陷的一种病变 故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死 病理 一周股骨头内可看到大片骨髓出血 骨髓窦状隙扩张 骨细胞暂时没有萎缩 三周骨髓细胞减少 脂肪细胞增多且出现变形 骨细胞已经出现萎缩 六周骨髓细胞明显减少 脂肪细胞出现坏死 部分骨小梁出现空骨陷窝 骨小梁表面有成骨细胞 骨髓内出现纤维状改变 三个月骨小梁变肥厚 坏死骨小梁被层状新生骨小梁包围 以股骨颈骨折后的股骨头坏死为例 病理变化情况具体为 六个月形成小囊状坏死区 周围出现增生的纤维组织 有的患者的骨小梁坏死或缺失 可见到大量成骨细胞核破骨细胞 股骨颈骨折是股骨头缺血性坏死的一个重要原因 骨折后的股骨头坏死不同于激素等原因导致的股骨头坏死 其病理比较复杂 疼痛 最先出现的自觉症状 间歇性或持续性 行走活动后加重 时为休息痛 疼痛多为针刺样 钝痛或酸痛不适等 常向腹股沟区 髋关节周围 大腿内侧 前侧或膝部 臀后侧和膝内侧放射 并有该区麻木感 股骨头坏死早期和晚期疼痛的区别 早期是以疼痛为主 伴有功能受限 晚期以功能障碍为主 伴有疼痛 关节僵硬与活动受限患髋关节屈伸不利 下蹲困难 不能久站 行走鸭子步 早期症状为外展 外旋活动受限明显 跛行为进行性短缩性跛行 由于髋痛及股骨头塌陷 或晚期出现髋关节半脱位所致 早期往往出现间歇性跛行 儿童患者则更为明显 主要症状 体征髋关节局部深压疼痛 内收肌止点压痛 4字试验 直腿抬高试验 外展 内收 外旋 内旋活动受限 患肢可缩短 或有髋关节半脱位体征 纵向叩击试验有时 蹒跚步态 或跛行 X线表现骨纹理细小或中断 股骨头囊肿 硬化 扁平或塌陷 体征及辅助检查 股骨头坏死的分型根据坏死部位的范围大小和形状分为六类 具体如下 股骨头全部坏死 较少见 股骨头锥 楔 形坏死 最多见 股骨头顶半月状坏死 股骨头灶性骨坏死 最轻的 股骨头核心性坏死 非血管性骨坏死 结合X片 ECT及手术所见把股骨头坏死分为以下四型 1 缺血型 2 郁血型 3 混合型 4 增生硬化型 分型 对于股骨头坏死的分期方法较多 分4 6期不等 目前结合影像学表现 习惯性将股骨头坏死分4期 分期 此期约有50 的患者可出现轻微髋痛 负重时加重 查体 髋关节活动受限 以内旋活动受限最早出现 强力内旋时髋关节疼痛加重 X线 可为阴性 也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊 CT 股骨头中部骨小梁轻度增粗 呈星状结构 向股骨头软同部放射状或伪足样分支排列 软骨下区可见部分小的囊性改变 ECT 早期浓集 动脉血供低 MRI 低信号 异常改变 分期 期 前放射线期 症状查体 临床症状明显 且较I期加重 髋关节疼痛为主 外展内旋轻度受限 X线 软骨下囊性变 骨组织有破坏与疏松交织现象 也可见软骨区半月形透亮区 称为 新月征 CT 可见头下骨髓腔部分骨小梁硬人改变 软肌下骨髓腕部分骨小梁硬化改变 软骨下骨髓腔内0 5cm以上囊性变 ECT 为静息相呈大块 热区 郁血 或大块 冷区 缺血 并有冷热交杂的中间阶段 MRI 大块低信号区 右侧2期左侧1期 分期 期 坏死形成 头变扁前期 临床症状 髋膝疼继续加重 负重耐力下降 跛行 X光片 股骨头轻度变扁 塌陷在2mm以内 关节间隙轻度变窄 软骨下微型骨折 部分骨小梁连续性中断 股骨头外上方负重区塌陷变平或软骨下有碎骨片 CT 为股骨头内骨小梁紊乱 囊性变区扩大 骨质碎裂 股骨头变形 部分区域增生硬化 髋臼骨质增生 ECT和MRI表现比 期更明显 分期 期 临床症状 较重 下肢功能明显受限 严重者行走困难或丧失劳动能力 疼痛多缓解或消失 患肢肌肉萎缩 X光 股骨头外轮廓和骨小梁紊乱 中断 有半月征 塌陷大于2mm 有死骨形成 头扁平塌陷畸 髋臼缘增生变形 关节间隙变窄 CT 股骨头轮廓畸形 关节间隙狭窄 股骨头硬化和囊变相交融 骨结构碎裂等 ECT 表现出局部浓集于臼头交界处 血池相斜率降低 MRI低信号区比 期更明显 分期 期 塌陷期 治疗一 保守治疗 一 适应症 非手术治疗方法 适应早期股骨头坏死范围较小 或中央型内侧型的局部坏死 不容易塌陷的患者 或小儿股骨头坏死早中期 或老年股骨头坏死不适宜手术治疗的患者 二 治疗方案包括体外冲击波治疗 高压氧疗法 脉冲电磁疗法 中医中药疗法 同前 体疗按摩 扶拐牵引 外展塑形疗法及功能锻炼等 1 避免负重 2 电刺激 3 高压氧 4 中医药治疗 5 饮食 气滞血瘀型 创伤性坏死早期 或其它原因的中晚期 症状 以疼痛为主要症状 久痤 久卧疼痛加重 稍活动疼痛减轻 较大活动亦可引起疼痛 舌脉 舌苔暗 脉沉涩 治疗 时宜益肾行气活血 胀痛为主加药行气活血 刺痛为主加药培元活血 胃热加药泻热通便 气虚血瘀型 老年创伤性坏死或老年骨质疏松致股骨头坏死晚期 症状 以功能障碍为主要症状 活动时疼痛加重 老年患者活动少 气血运行不畅 下肢肌肉失养而萎缩 气短面色无华 舌脉 舌质暗红 苔白 脉沉细 治疗 益肾补气活血 着重补气 气行则血行 补气须健脾养胃 并加强功能锻炼 促进气血运行 活血止痛 中医药治疗 脾肾阳虚型 激素性坏死中晚期 症状 髋部钝痛 腰膝酸软 气短无力 舌脉 舌苔白 脉沉弱 治疗 此类病人在治疗原发病时应运用中药减轻激素副作用 尽量用短效激素 治则补肾健脾利水消肿 肝肾阴虚型 髋关节发育不良后坏死 症状 髋部轻微疼痛 活动受限 患肢肌肉萎缩 五心烦热 舌脉 舌红少苔 脉细数 治疗 补肝益肾 滋阴养血 寒湿痹阻型 类风湿性关节炎或强脊炎合并股骨头坏死 症状 功能障碍明显疼痛时轻时重 舌脉 脉沉细弱 舌苔淡白 治疗 补肾壮阳益气 散寒除湿通痹 湿热内蕴型 酒精中毒性坏死 症状 多体胖 易烦燥 舌脉 舌质红 苔黄厚 脉象弦滑 治疗 清热利湿 活血通络 主食 应以米 面 杂粮为主 做到品种多样 粗细搭配 副食 应多吃含钙多的食物 如牛奶 奶制品 羊肝 猪肝 虾皮 豆类 海藻类 鸡蛋类 饮食治疗 一 适应证 1 60岁以上的老年人 股头颈头下型骨折 移位明显 愈合有困难 2 股骨颈头下型粉碎性骨折 3 股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收 4 不能配合治疗的股骨颈骨折病人 如偏瘫 帕金森氏病或精神病人 5 成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大 而髋臼损伤不重 用其它手术又不能修复 6 不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤 7 股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折 为减轻病人痛苦 可以手术置换 二 手术治疗 二 禁忌证 1 年老体弱 有严重心 肺疾患 不能耐受手术者 2 严重糖尿病病人 3 髋关节化脓性关节炎或骨髓炎 4 髋关节结核 5 髋臼破坏严重或髋臼明显退变者 三 方法1 微创手术方法2 人工全髋置换术适合股骨头坏死IV期以上 年龄在50岁以上的病人 或老年股骨颈骨折 骨性关节炎晚期患者都可酌情考虑 1 传统康复疗法利用传统中医针灸 按摩 推拿等疗法可促进局部血液循环 恢复关节生理功能以利于康复 2 理疗如电疗法 光疗法 如常用的红外线激光等 磁疗法 超声疗法 热疗法 冷疗法 水疗法等 3 中药外敷4 功能锻炼 三 髋关节置换术后康复功能锻炼 股骨头坏死术后康复治疗是很重要的 人工关节置换成功与否 手术过程固然很重要 但是术后康复也是不能忽视的 如果术后患者不能很好的进行康复治疗 功能锻炼也没有很好的进行 造成以后仍然是行动不便 这就抹杀了手术的意义 因此 股骨头坏死术后康复治疗 很重要 患者要积极配合 术前指导 1 康复教育THA手术内容术后并发症术后康复程序及意义术后日常注意事项术后复诊THA教育尤其要突出关节保护技术 2 肌力训练 增加患者及其他肢体的肌力训练 3 预防肺部感染 教患者学会深呼吸及咳嗽 4 教患者术后应用的训练方法 包括床上及转移活动 各关节的主动 助力主动活动 助行器的使用等 5 指导辅助器具的使用 教患者如何使用必要的辅助器具 如 手杖 能够相对缩短术后康复训练时间 避免术后髋关节脱位的注意事项 重点 术后康复治疗目标 主要为 术后患腿无痛的关节活动范围 独立步行 ADL独立 术后康复治疗原则 因手术后训练时间 力度选择与手术术式等密切相关 因此术后的肌力训练方法和开始时间尚未统一 缺乏能证明何种程序或方法更有效 更安全的可靠的临床研究 但应坚持渐进和不因起疼痛的原则 每天均匀分配运动量 从小量开始 逐渐递增 并根据锻炼后及次日反应 如 全身状态 疲劳程度 切口周围肿胀程度 切口引流量多少及颜色 疼痛等 来决定增减运动量 术后康复治疗注意事项 ROM 1 髋ROM练习对假体的位置的了解 可以避免训练时发生脱位 2 负重及行走训练 及早负重可降低深静脉血栓 压疮等并发症 不同假体和固定方法的适宜负重状态尚不清楚 据Davy等测定 下肢站立时髋关节假体接触压力是体重的1倍 单足站立时是体重的2 1倍 步行时峰压力可达体重的2 6 2 8倍 置入假体的早期稳定对以后减少无菌性松动和手术失败有重要意义 术后康复治疗注意事项 负重 有研究认为 前6个月股骨柄下沉率最高 术后何时开始下地行走 受假体类型 固定方式 手术操作 髋关节周围软组织情况 患者体力等影响 如为骨水泥假体 患者可在术后3 7天开始下地行走 术中有大粗隆截骨或术中植骨 股骨骨折的患者应根据X线片推迟到术后至少2个月才下地行走 采用多孔表面骨长入型假体的患者 至少术后6周方能练习步行 1 负重练习不负重 少负重 部分负重 完全负重同时 进行重心转移训练 立位平衡训练 早期借助平衡杠 步行架 以后使用拐杖及手杖 2 ADL训练床 轮椅转移 坐 站转移 入厕转移 平车转移 辅助器具 一 术后前3天的康复锻炼 此阶段病人以静养为主 避免大运动量的锻炼 1 保持正确的体位术后 必须保持患者外展中立位 具体方法 平躺 术侧肢体下方垫软枕 使髋关节能够稍屈曲 在两大腿之间放置三角枕 使双膝关节及足尖向上 必要时可以穿防旋鞋 绝对避免患髋内收 内旋 术后第二天可将病床前半部分逐渐抬高 取半坐位 30 45 最为时间不宜太长 开始5分钟 逐渐增加至15 20分钟 由于关节结构异常和疼痛 THA患者术前多存在患肢不同程度的肌力下降或肌肉萎缩 术后随着疼痛的缓解 髋关节结构的重建及患肢活动的增加 肌力有所恢复 调查发现 术后1年后患侧肌力仍然是健侧的80 90 临床上经常发现有髋关节置换术后患者的关节活动很好 但步行时出现明显的异常 例如鸭子步态 这与臀部肌肉力量不足有关 2 患肢运动肌肉力量练习 手术后早期 尤其是3天以内 建议做肌肉的等长收缩练习 1 股四头肌练习 平躺 绷紧大腿肌肉 膝关节伸直 用力将膝关节向床的方向压 感觉已用最大力时 保持这个姿势5 10秒 然后放松5秒 重复10此 尽量每小时能作5 10次 2 臀肌 加紧臀部 坚持5秒 再放松5秒 5 10次 小时 3 腓肠肌 保持膝关节甚至 踝关节先跖屈 再背屈 3 下肢按摩 自患侧足背开始向心性按摩 4 健侧下肢活动练习 5 足上勾和下踩动作练习 二 术后第4 7天康复锻炼 1 CPM功能锻炼2 被动活动髋关节 1 利用绷带或未手术一侧腿的力量被动活动髋关节 2 如不能完成上述动作 可尝试以下方法 将毛巾被叠呈小圆卷 垫在患侧膝关节下 使髋 膝关节处于屈曲状态 保持30分钟 每天重复3次 3 条件允许的化 请康复师帮助活动手术后的关节 注意 下肢要充分放松 活动时动作要轻柔缓慢 活动范围由小到大 最大不应超过90度 避免髋关节内收和旋转 3 膝关节训练4 抬臀练习5 卧位到坐位训练6 无痛范围内加强患侧髋关节周围肌肉的力量型练习7 悬腿练习8 坐位水平转移训练9 坐位 站位转移以上运动以主动助力运动为主 并应注意患侧肢体的支持 翻身时间及注意事项 术后 天后 如无特殊情况 可允许病人翻身 病人翻身正确姿势 伸直术侧髋关节 双腿间夹一软枕 保持外展旋转中立位 伸直同侧上肢 手掌垫在大粗隆后面 向健侧翻身 防患肢外旋 下地活动时机的选择及方法 骨水泥型假体 又是初次髋关节置换术 术中也没有植骨 骨折等情况 病人在术后3天可以离床 1周即可以下地进行康复练习 生物型假体 术后2周可以开始康复训练 至少在术后 周才能开始步行练习 有大粗隆截骨 术中股骨骨折的病人 行走练习更应根据X线片情况 推迟到术后至少 月 将手术腿移到床下 防止手术髋外旋 将步行器放在手术侧的腿旁 向床边移动身体 健腿顺势移到床下 将身体转正 扶步行器站立 三 术后第2周康复锻炼 1 站立位髋屈伸练习 2 在无痛范围内加强患髋周围肌群的力量性训练 3 继续加强床边体位转换训练 4 站立练习 5 侧卧位外展练习 外展不宜超过60 6 站位骨盆摇摆行髋外展练习 7 如髋臼位置良好 且为初次髋部手术者 可考虑髋关节外旋练习 四 术后第3周的康复锻炼 1 空踩自行车活动2 髋关节训练髋关节训练 站立位 双手抓住床栏 患侧膝关节屈曲 逐渐抬高患腿 注意膝关节不要高于臀部 确保髋关节活动范围小于90度 预防髋关节脱位 并保持膝关节向前 身体不要向前 髋关节训练 下肢伸直向后移到身体后面 注意身体不要向前弯 3 步行训练 4 肌力训练可以开始髋屈 伸 外展肌渐进抗阻练习 肌力训练要重视髋外展肌的肌力训练 从抗自身重力开始 阻力的设置要考虑术肢的承受能力 以不引起患侧髋部疼痛为宜 一般不主张早期直腿抬高 如何站立练习 后伸术侧下肢 抬头挺胸 作拉伸髋关节和屈髋肌群外展术侧下肢 拉伸髋关节内收外展肌 屈髋练习 抬高患肢 放在矮凳子上 上身用力前倾 五 术后第4 6周的康复锻炼 1 下肢肌力训练股四头肌训练髋外展肌训练2 进一步提高步行能力从助行器逐渐过渡到扶拐杖 此阶段 扶拐步行时患腿仅为触地式部分负重 六 术后第7 12周的康复锻炼 1 上 下楼梯练习2 俯卧位练习3 侧卧位练习4 直腿抬高5 单腿平衡练习6 髋关节屈曲练习7 站立位外展练习 如何上下楼梯 上楼梯时先将健肢迈上台阶 再将手术肢体迈上台阶 下楼梯时先将双拐移到下一台阶 再将手术肢体迈下台阶 最后将健肢迈下台阶 如何用步行器迈步行走 先用习步架辅助行走 待重心稳定 将步行器摆在身