常见心律失常的诊断及治疗.ppt

常见心律失常的诊断与治疗 内科心血管中心雷玉华 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度与激动次序的异常 心律失常有功能性的 器质性的 有无害的 有有害的临床工作的重点是正确诊断心律失常 正确判断心律失常的临床意义 心律失常的常见原因及发病机理 心肌损伤 心肌炎症 缺血 退变 纤维化等电解质紊乱 低钾 低镁心功能不全 特别是心室功能不全心脏结构异常 如房室旁路 右室发育不良自主神经功能紊乱 迷走或交感神经张力增高药物影响 如抗心律失常药物 强心 利尿剂 判断心律失常是器质性或功能性的依据 心脏有无器质性改变心律失常的种类与类型年龄症状电解质紊乱药物 器质性心脏病所发生的心律失常多为器质性的 心脏正常的人所发生的心律失常多为功能性的 以下的心律失常多为器质性 室颤 室扑 室性自主心律 室速 尖端扭转型 多型性 多型性 多源 成串 对 室早 度 型以上的房室传导阻滞预激并房颤 房扑 紊乱性心房律窦性停搏 严重窦性心动过缓 判断心律失常是良性或恶性的依据 心脏病基础恶性心律失常 心脏病基础 急性心肌缺血 坏死 急性炎症患者发生心律失常可能发展为恶性心律失常 应积极治疗心脏扩大 心功能不全患者出现心律失常 特别是室性心律失常可能发展为恶性心律失常 应积极治疗心脏正常者很少因心律失常猝死 恶性心律失常 心室颤动室速窦性停搏 度 型以上的房室传导阻滞任何并发休克或心衰的心律失常 常见心律失常的诊断与治疗 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心率 90次 分处理原则 积极寻找病因 去除诱因 针对心动过速不需特殊治疗 窦性心动过缓 窦性心率 50次 分处理原则 积极寻找与治疗病因 生理性窦缓若无症状可不予特殊治疗 病理性窦缓除积极治疗病因及诱因外 若有心排血量不足症状 可用抑制迷走神经或兴奋交感神经的药物 严重病人需行永久性心脏起搏器植入术 窦性停搏 窦性静止 窦房传导阻滞 诊断方法依据心电图诊断病因可为功能性或器质性处理原则同窦性心动过缓 窦性停搏 病态窦房结综合征 临床特点可表现为严重而持续的窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞 慢 快综合征等多种心律失常处理原则无明显心动过缓症状可定期复查 有症状的需行心脏起搏器治疗 慢 快综合征应在起搏器植入的情况下给予控制快速心律失常的药物 早搏 房性早搏 临床意义房性早搏可见于正常人 但与室性早搏相比 病理意义更大 约2 3的房早是器质性的处理原则针对早搏无需特殊治疗 主要治疗病因 若症状明显可选用 受体阻滞剂等药物 交界性早搏 临床意义比较少见 可为功能性或器质性处理原则早搏本身常无需特殊治疗 室性早搏 临床意义最为常见的心律失常 亦是最常见的功能性心律失常 处理原则 多数偶发室早无特殊意义 成对 频发 多源 特宽 特矮 RonT现象的室早可为器质性心脏病的表现 甚至是室速 室颤的先兆 应积极治疗原发病 特别是出现在急性心肌梗死 急性心肌炎的病人时 要给予积极的抗心律失常药物治疗 心动过速 分类 快速室上性心动过速1 窦性心动过速 2 房性心动过速 3 阵发性室上性心动过速 4 房颤 房扑伴快室率 快速室性心动过速1 室性心动过速 2 室扑 室颤 房性心动过速 分类1 触发性 自律性 折返性 2 短阵自限性 阵发持续性 无休止性 阵发性伴房室阻滞 诊断根据心电图诊断 阵发性室上性心动过速 诊断临床表现突发突止 反复发作 心电图表现窄QRS 节律整齐 心率多为130 220bpm之间 RP P R 分类房室结双径路并房室结折返性心动过速显性或隐匿性房室旁道并房室折返性心动过速 阵发性室上性心动过速 处理1 物理方法 兴奋迷走神经 Valsava动作 颈动脉窦按摩 潜水反射 呕吐反射等 2 药物方法 常用异搏定 腺苷 ATP 心律平 可达龙等 3 食道调搏超速抑制 4 电复律 5 射频消融术根治 房颤 房扑伴快室率 诊断心电图表现典型 易于诊断 快速房颤 房颤不良影响 心房失去有效收缩 使心室充盈减少 心输出量减少15 40 加重或诱发心绞痛 心力衰竭 易引起心房内血栓形成 房颤 房扑伴快室率 处理原则血液动力学不稳定 立即电转复 包括预激伴房颤 房扑 血液动力学稳定 1 药物控制室率 心功能正常选用 地高辛 阻滞剂 钙拮抗剂及III类抗心律失常药物 静脉胺碘酮 心功能不全选用 地高辛 地尔硫卓及胺碘酮 2 药物转复为窦律 心功能正常选用 普罗帕酮 普鲁卡因胺 索他洛尔 胺碘酮等心功能不全选用 胺碘酮 房颤的特殊治疗 房颤持续 48小时复律前华法令抗凝3周 复律后维持4周 维持INR2 3 或通过TEE 经食道超声 排除血栓后再复律 3 其他治疗 预激伴房颤 房扑患者行RFCA阻断旁道 特发性房颤可行RFCA术肺静脉电隔离 峡部依赖型房扑可行RFCA术根治 外科迷宫手术等 室性心动过速 心电图特点 3个或3个以上的室性早搏连续出现 QRS波宽大畸形 ST T波与QRS主波方向相反 心率100 250次 分 心律规则或不完全规则 房室分离 可见心室夺获及室性融合波 室性心动过速 室上速伴差传与室速的鉴别 1 心室夺获和 或室性融合波支持VT 2 发作图形与室性早搏形态一致支持VT 3 胸导同向支持VT 4 宽QRS 0 14s支持VT 5 房室分离支持VT 6 RBBB时V6为QS或R S30ms或RS间期 60ms支持VT 室扑 心电图特点 P QRS T波群消失 代之以规则 连续的 快速的 大幅度的 正旋曲线样 波形 与快速单型室速波形相似 只是QRS T波群不易分辨 波形时间更宽 频率多为180 250次 分 不纯室扑在室扑图形中夹杂有室颤波形 室颤 心电图特点 P QRS T波群消失 代之以快速 波形 振幅 时距绝对不相同的颤动波 频率多为180 500次 分 颤动波的波形可粗细不同 处理原则 立即心脏按压 吸氧 同时准备电除颤 抢救原则同心跳骤停 传导阻滞 房室传导阻滞 心电图特点 I度房室传导阻滞 P R间期延长 成人大于0 20秒 儿童大于0 18秒 II度房室传导阻滞 II度I型表现为PR间期逐渐延长 相邻的RR间期逐渐缩短 至QRS波脱落 II度II型表现为P R间期固定加部分心室漏搏 房室传导比例可固定或不固定 下传的QRS波形态正常或伴束支传导阻滞 III度 完全 房室传导阻滞 表现为心房与心室脱节 心房率快于心室率 心房律可为窦性 房性 房室交界性 心室律为阻滞部位以下的逸搏心律 处理原则 I度及II度I型房室传导阻滞若心室率不太慢 可不予特殊处理 II度II型以上的房室传导阻滞若心室率明显缓慢 伴有血流动力学障碍 应给予及时治疗 可用药物提高心室率 阿托品 异丙肾上腺素 若治疗效果不佳或症状严重应及时行心脏起搏器植入术 室内传导阻滞 心电图特点 右束支阻滞 V1导联为rsR型 V5 V6导联呈qRS型 S波宽钝 QRS波增宽 继发性ST T改变 表现为T波与主波方向相反 左束支阻滞 V1 V2导联呈QS或rS型 V5 V6导联R波宽大有切迹 其前无q波 QRS波增宽 继发性ST T改变 表现为T波与主波方向相反 左前分支阻滞 I aVL导联呈qR型 II III aVF导联呈rS型 电轴左偏达 45 90度 左后分支阻滞 I aVL导联呈rS型 II III