急性心梗溶栓治疗的观察及护理

纲要 1 急性心梗病因与发病机制2 心电图特征性改变3 心肌酶演变4 溶栓治疗的适应症 禁忌症 5 溶栓治疗的观察及护理 定义 急性心肌梗死 AMI 是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞 供血持续减小或终止所产生的心肌严重缺血和坏死 急性心梗病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂 偶为冠脉持续痉挛等 导致管腔内血栓形成 血流中断 使冠状动脉完全闭塞 心电图特征性改变 宽而深的Q波 心肌坏死 ST段抬高呈弓背向上型 心肌损伤 T波倒置 心肌缺血 心内膜下心肌梗死无病理性Q波 有普遍性ST段下移 但aVR导联ST段抬高 心肌梗死的心电图表现急性期 血清心肌酶显著增高 肌酸激酶 CK 在起病6小时内升高 24小时达高峰 3 4日恢复正常 乳酸脱氢酶 LDH 在起病8 10小时后升高 2 3日达高峰 持续1 2周才恢复正常 天门冬酸氨基转氨酶 AST 在起病6 12小时后升高 24 48小时达高峰 3 6日后降至正常 乳酸脱氢酶同工酶 LDH1 肌酸激酶同工酶 CK MB 特异性最高 急性心肌梗塞的治疗 卧床 镇静 吸氧 生命体征监测 静滴硝酸甘油 解除疼痛 溶栓治疗 PTCA或PCI 抗凝治疗等 溶栓治疗 适应症禁忌症药物治疗护理 溶栓治疗 最佳时机是起病3 6小时最多12小时 溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原 转变为纤维蛋白溶酶而溶解冠脉中的血栓 用药途径 冠状动脉内溶栓先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物 其成功率为68 89 但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管 可能会延搁一定时间 静脉内溶栓静脉内溶栓治疗不需插管 而且可在一般医院内进行 甚至可在救护车中进行 有效率为50 95 不等 适应症 相邻2个或2个以上相邻导联ST段抬高在肢体导联 0 1mV 胸导 0 2mV 或提示急性心梗伴左束支传导阻滞 起病时间75岁 可慎重考虑 ST段抬高的心梗发病时间已达12 24小时 仍有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者可考虑 绝对禁忌证 1 出血性卒中或原因不明的卒中 2 6个月内的缺血性卒中 3 中枢神经系统创伤或肿瘤 4 近期 3周内 的严重创伤 手术 头部损伤 5 近期 1个月 胃肠道出血 6 主动脉夹层 7 难以压迫的穿刺 内脏活检 腔室穿刺 相对禁忌证 1 6个月内的短暂性脑缺血发作 TIA 2 口服抗凝药物 3 血压控制不良 收缩压 180mmHg或者舒张压 110mmHg 4 感染性心内膜炎 5 活动性肝肾疾病 6 心肺复苏无效 溶栓药物 第一代 尿激酶 链激酶第二代 组织型纤溶酶原激活剂第三代 重组组织型纤溶酶原激活剂 溶栓药物 尿激酶从人的尿液中提取 是国内应用最为普遍的溶栓药物 使用方法 100 150万单位 NS100ml静脉滴注 30min内滴完 现配现用 辅助用药 口服阿司匹林 波立维 溶栓后配合肝素或低分子肝素 皮下注射 以维持治疗 链激酶是从链球菌中提取 因链激酶具有一定的抗原性 故使用前需做过敏试验 使用方法 链激酶150万单位 NS100ml静脉滴注 60min内滴完 为什么要口服这两种药物呢 作用机制 血栓中纤维蛋白溶酶原 激活 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白溶酶原激活剂 溶解冠脉内血栓 溶栓治疗策略 尽早完全 溶栓再通的临床标准 ST段2小时内或于溶栓期间 下降50 胸痛2小时缓解70 以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前CK MB 14h CK 16h满足任意两项 除2 3项组合 即为再通 急性下壁心梗溶栓前心电图 溶栓后两小时心电图 溶栓前护理 常规给予一般护理 休息 吸氧 监测生命体征 止痛等溶栓前详细询问有无禁忌症 测量血压检查血常规 心肌酶 血小板计数 出凝血时间及血型建立静脉通路两条静脉通路 使用溶栓药物一路 第二通路保证补液及加用抢救药物备好抢救器械 物品 药品 生命体征监测测溶栓疗效观察不良反应 合并症监测 护理 溶栓药物应用阶段 溶栓疗效观察 1 胸痛程度 部位 性质的观察2 ECG升高的ST段的变化 开始给药后按照所用溶栓药物的要求定时记录ECG 3 开始给药后密切观察心律失常的出现4 密切监测血压5 监测心肌酶谱变化情况 不良反应 过敏反应 寒战 发热 皮疹等 低血压 收缩压低于90mmHg 出血 包括皮肤粘膜出血 尿血 便血 咯血 颅内出血等 溶栓过程中密切观察过敏反应 低血压及有无出血倾向 仔细观察口腔粘膜 齿龈有无出血 穿刺部位有无皮下出血及血肿 避免不必要的各种穿刺 以免增加出血机会 并发症监测1 再灌注心律失常 可表现为加速性室性自主心律 房室或束支阻滞突然改善或消失 或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常 2 溶栓后再梗死 溶栓后病情无缓解 持续胸痛 烦躁等 或缓解后又出现上述症状 提示梗死面积扩大或未通 应尽快行再灌注治疗 一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压 发生室颤时行电除颤 遵医嘱正确使用急救药物 静脉滴注 肝素持续肝素静滴 每4 6h测定一次APTT 据APTT值调整剂量 维持APTT为正常的1 5 2倍或50 70秒 皮下注射 低分子肝素皮下注射q12h 日口服 阿