ICU患者血糖的监测与管理.ppt

内容提要 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 血糖水平的调节 降糖激素 升糖激素 胰高血糖素 肾上腺皮质激素 肾上腺髓质激素 生长激素 甲状腺素 性激素 胰岛素 体内唯一降低血糖的激素 3 89 6 11 血糖水平异常 糖代谢障碍 血糖水平紊乱一高血糖糖尿病 type1 type2 特异型糖尿病 妊娠糖尿病应激状态下的高血糖状态二低血糖 危重症患者高血糖的原因 高龄 糖的摄入糖尿病 应激状态 肥胖症 应激状态下发生高血糖的原因 反向调节激素产生增加 诱发炎症反应的细胞因子产生增多 诱发胰岛素抵抗 外源性因素的作用进一步促使高血糖的发生 激素 含糖液体 高血糖 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 高血糖增加患者的感染机会 高血糖组 正常血糖组 74例烧伤无糖尿病患者 高血糖组 正常血糖组 2467例糖尿病患者行开胸心脏手术后胸骨感染的比较 高血糖增加患者的感染机会 积极管理危重症患者合并的应激性高血糖有利于减少并发症的发生 黄镇河卢君强黎丽萍陈立波血糖水平对ICU危重症患者近期预后的影响 J 实用医学杂志2008 24 4 28 29 ICU患者高血糖的危害 Hyperglycemiaoccursinupto90 ofcriticallyillpatientsandisassociatedwithincreasedmorbidityandmortalityinvirtuallyallsubgroupsofintensivecareunit ICU patients 超过90 的危重病人会发生高血糖 并且会增加几乎所有亚组ICU患者的发病率和死亡率 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结 最佳目标血糖水平 是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率 什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大 危重病人血糖控制史上的 里程碑 2009年 2008年 2001年 NICESUGAR研究 SurvivingSepsisCampaign 强化血糖控制 血糖控制 强化胰岛素治疗 前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为 强化胰岛素治疗组传统治疗组 强化胰岛素治疗组维持血糖80 110mg dL 4 4 6 1mmol L 传统治疗组血糖高于215mg dL 12mmol L 输注胰岛素维持在180 200mg dL 10 11mmol L Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients 危重患者的强化胰岛素治疗 VandenBergheG etal NEnglJMed2001 345 1359 1367 血糖控制 强化胰岛素治疗 血糖控制 强化胰岛素治疗 VandenBergheG etal Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients NEnglJMed2001 345 1359 1367 入住后天数入院后天数 住院生存率 ICU生存率 血糖控制 强化胰岛素治疗 Inconclusion theuseofexogenousinsulintomaintainbloodglucoseatalevelnohigherthan110mgperdeciliterreducedmorbidityandmortalityamongcriticallyillpatientsinthesurgicalintensivecareunit regardlessofwhethertheyhadahistoryofdiabetes无论有无糖尿病病史 应用胰岛素将血糖水平控制在110mg dL 6 1mmol L 以下能降低外科ICU患者死亡率 VandenBergheG etal Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients NEnglJMed2001 345 1359 1367 强化胰岛素治疗 低血糖 强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60 低血糖定义为2 2mmol L 多发生在禁食 病情极危重或胰岛素过量时 特别是危重患者多有意识障碍或接受机械通气 镇静类药物等从而使低血糖的症状 体征不典型 可导致神经系统不可逆性损害 严重的脑损害 甚至死亡 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 1 Werecommendthat followinginitialstabilization patientswithseveresepsisandhyperglycemiawhoareadmittedtotheICUreceiveIVinsulintherapytoreducebloodglucoselevels Grade1B 我们建议 初步稳定后 发生高血糖的严重脓毒症的ICU患者应接受静脉胰岛素治疗来降低血糖水平 Grade1B 2 Wesuggestuseofavalidatedprotocolforinsulindoseadjustmentsandtargetingglucoselevelstothe 150mg dlrange 8 3mmol L Grade2C 我们建议使用有效的方案来调整胰岛素剂量 目标血糖水平为 150mg dl 8 3mmol L Grade2C 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 3 Werecommendthatallpatientsreceivingintravenousinsulinreceiveaglucosecaloriesourceandthatbloodglucosevaluesbemonitoredevery1 2hoursuntilglucosevaluesandinsulininfusionratesarestableandthenevery4hoursthereafter Grade1C 我们建议 所有接受静脉注射胰岛素患者应接受葡萄糖为热量来源 并且每1 2小时监测血糖值 直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测血糖值 Grade1C 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock 4 Werecommendthatlowglucoselevelsobtainedwithpoint of caretestingofcapillarybloodbeinterpretedwithcaution assuchmeasurementsmayoverestimatearterialbloodorplasmaglucosevalues Grade1B 由手指血糖测得的低血糖水平应持谨慎态度 因为这种测量获得的数值可能高于动脉血或血清值 Grade1B 2008 SurvivingSepsisCampaign Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock CancontrollingbloodsugarlevelsintheICUsaveyourlife TueMar24 2009LandmarkstudiespublishedinNewEnglandJournalofMedicineandCMAJ CanadianMedicalAssociationJournal ThisisthequestionateamofcriticalcarephysicianresearchersatVGHsetouttoanswerseveralyearsago TheirworkispublishedtodayintheNewEnglandJournalofMedicineandCanadianMedicalAssociationJournal CMAJ Theresultscallforanurgentreviewofinternationalclinicalguidelines LtoR InvestigatorDr VinayDhingradiscussestheSUGARstudywithresearchco ordinatorsSusanLogieandLaurieSmithalongwithCanadianprojectmanagerDeniseFoster 控制血糖水平能拯救ICU患者的生命吗 发表在新英格兰和HCAMJ杂志上研究的里程碑 NICESUGAR研究 Background背景 Aparallel group randomized controlledtrialinvolvingadultmedicalandsurgicalpatientsadmittedtotheICUsof42hospitals 38academictertiarycarehospitalsand4communityhospitalsInvolving42hospitalsfromfourcountriesandtwocontinentsOfthe6104patientswhounderwentrandomization 3054wereassignedtoundergointensivecontroland3050toundergoconventionalcontrol大样本 随机 对照试验42家医院的外科和内科成人ICU患者 38学院的三级保健医院 4个社区医院四个国家和两个大洲6104例随机分成2组 强化胰岛素治疗组3054例和传统治疗组3050例 NICESUGAR研究 Twotargetrangesgroups 强化胰岛素治疗组theintensive i e tight control目标血糖水平81 108mg dL 4 5 6 0mmol L 传统治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg dL 10 0mmol L 及以下 方法 Controlofbloodglucosewasachievedwiththeuseofanintravenousinfusionofinsulininsaline 静脉注射胰岛素控制血糖Inthegroupofpatientsassignedtoundergoconventionalglucosecontrol insulinwasadministeredifthebloodglucoselevelexceeded180mgperdeciliter 10 0mmolperliter insulinadministrationwasreducedandthendiscontinuedifthebloodglucoseleveldroppedbelow144mgperdeciliter 8 0mmolperliter 在传统治疗组如果血糖水平超过10 0mmol L 应用胰岛素 如果血糖水平低于8 0mmol L胰岛素用量减少 然后停止 LOGO NICESUGAR研究 结论 经过总计6030例患者的校验 强化血糖控制在81 108mg dl者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组 血糖述评180mg dl 强化血糖控制组病死率明显升高强化血糖控制组存活时间缩短强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高强化血糖控制组在90天内ICU住院日及总住院日 新发单一或多器官功能衰竭患者比例 机械通气时间 肾脏替代时间 血培养阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组之间的差异 最佳目标血糖水平 Inthislarge international randomizedtrial wefoundthatintensiveglucosecontrolincreasedmortalityamongadultsintheICU abloodglucosetargetof180mg 10 0mmolorlessperliter orlessperdeciliterresultedinlowermortalitythandidatargetof81to108mgperdeciliter 4 5to6 0mmolperliter 这次大样本国际随机实验显示 在ICU患者强化胰岛素治疗增加死亡率 与4 5 6mmol l的目标血糖水平相比 10mmol l及以下的血糖水平能降低死亡率Onthebasisofourresults wedonotrecommenduseofthelowertargetincriticallyilladults 推建目标血糖水平为10mmol l及以下 血糖控制可以总结为过去是 七 mmol L 上八 mmol L 下 现在是 八九不离十 mmol L 一定要避免可能增加低血糖风险的强化血糖控制方案 低血糖危害更大 避免低血糖的发生 可能存在一个 sweetspot位点 既能够避免低血糖的危害又能够防止严重代谢障碍导致的不良后果 尽管目前还没有证据能够证明它的存在 sweetspot点 是目前危重病研究领域中的一个新课题 需要医护人员共同参与 并进行深入的研究 危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳