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COPD管理和AECOPD应对 COPD和AECOPD 概述 COPD和AECOPD定义 COPD以持续性呼吸道症状和气流受限为特征一种可以预防和治疗的常见疾病由于显著暴露于有害颗粒物或气体造成的气道和 或肺泡异常所引起 AECOPD定义 呼吸症状超出日常变异 出现急性恶化 导致需要额外的治疗典型表现 呼吸困难加重 咳嗽加剧 痰量增多和 或痰液呈脓 性 慢性阻塞性肺疾病COPD 慢性支气管炎或 和肺气肿患者肺功能检查出现持续气流受限诊断COPD 慢性支气管炎肺气肿 COPD病因 AECOPD的主要触发因素上呼吸道病毒感染和气管 支气管感染 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎链球菌 鼻病毒呼吸道合胞病毒流感病毒 吸烟大气污染吸入变应原 AECOPD诱因 支气管镜检查提示稳定期COPD患者存在下呼吸道细菌定值 铜绿假单胞菌肠杆菌科金黄色葡萄球菌 肺部及全身性炎症是COPD的重要病理机制之一 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 病因吸烟和污染宿主因素 病理生理肺生长受损肺功能下降加速肺损伤肺部 全身性炎症 病理小气道紊乱或异常肺气肿全身性症状 临床表现症状急性加重并发症 慢性阻塞性肺疾病全球创议globalinitiativeforchronicobstructivelungdiseaseGOLD 气流受限持续性气流受限 烟草烟雾及其他刺激物1 肺泡巨噬细胞 上皮细胞 IchinoseM AllergologyInternational 2009 58 307 313O DonnellR etal Thorax 2006May 61 5 448 454 炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofCOPD Updated2017HoggJC etal Lancet2004 364 9435 709 721 气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展 WedzichaJA etal Lancet2007 370 786 796AnzuetoA etal ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 AECOPD 气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重 流行病学 1992年 2014年全国慢阻肺流行病学调查 世界卫生组织 COPD患病率占40岁以上人群3 13 6 COPD导致死亡的疾病最常见病因 第5位 2020年COPD世界疾病经济负担第5位 世界银行世界卫生组织 AECOPD是慢阻肺患者医疗费用的主要支出部分 国内研究表明 AECOPD住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币 ChenYH YaoWZ CaiBQ etal Economicanalysisinadmittedpatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease J ChinMedJ 2008 121 7 587 591 WHO COPD将成为全球第三大致死病因 缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌 WHOGlobalBurdenofDiseasestudy GOLD2014 COPD流行病学 2014年中国COPD流调 31个省125个县 75000余名 40岁以上COPD男性19 女性8 1 随年龄而增长西南 东北患病率高 FangL GaoP BaoH etal ChronicobstructivepulmonarydiseaseinChina anationwideprevalencestudy LancetRespirMed 2018 诊断 临床表现 症状 慢性起病 反复发作和病程较长 咳嗽 慢性 长期 反复 咳痰 以白色粘痰为主 合并感染时痰量增多 常有脓痰 气短和呼吸困难标志性症状喘息和胸闷 AECOPD和重度病人时明显全身症状体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能下降 临床表现 体征 体征 肺气肿体征视 桶状胸 浅快呼吸触 语颤减弱叩 过清音听 呼吸音减弱呼气相延长 病史询问 患者接触的风险因素 如吸烟 职业粉尘既往病史COPD或其他慢性呼吸道疾病的家族史症状发展的模式急性发作史或既往呼吸系统疾病住院史存在合并症 肺功能检查 确诊COPD的必备条件吸入舒张剂后FEV1 FVC 70 为持续不可逆的气流受限 FEV1 判断COPD严重程度RV残气量 FRC功能残气量增高 肺过度充气TLC肺总量增高和RV TLC增高VC肺活量减低 肺功能检查 健康 COPD 2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease 肺功能筛查 在具有症状或危险因素的人群 例如 20包 年的吸烟史或复发性胸部感染 是早期发现COPD的一种方法 不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查在具有症状和 或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例 而不是对普通人群进行筛查 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 影像学检查 早期 无改变后期 慢性支气管炎肺气肿 诊断 症状咳嗽咳痰呼吸困难 暴露于危险因素宿主因素烟草职业室内 室外污染 临床诊断 肺功能检查 确诊 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 基因年龄 性别肺生长和发育社会经济地位哮喘和气道高反应性 反复下呼吸道感染家族史或幼年反复呼吸道感染 鉴别诊断 COPD临床分期 急性加重期AECOPD患者出现超越日常状况的持续恶化 并需改变COPD基础的常规用药者患者短期内咳嗽 咳痰 气短和 或 喘息加重 痰量增多 呈脓性或粘脓性 可伴发热等炎症明显加重的表现 稳定期患者咳嗽 咳痰 气短等症状稳定或症状轻微 AECOPD常规检查 AECOPD诊断是一种临床除外性诊断 患者主诉症状的突然变化 基线呼吸困难 咳嗽 和 或咳痰情况 超过日常变异范围2017年GOLD报告提及血嗜酸粒细胞可作为预测急性加重的生物标志物 较高的血嗜酸粒细胞计数可预测急性加重风险的增加血脑钠肽 BNP 水平升高可鉴别充血性心力衰竭而引起的急性呼吸困难与AECOPD GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD AECOPD诊断是一种临床除外性诊断 10 30 重度急性加重的慢阻肺患者治疗效果差 此时应重新评估是否存在易混淆的其他疾病肺炎充血性心力衰竭气胸胸腔积液肺栓塞心律失常等药物依从性 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 病情评估 COPD评估内容 02 01 03 评估气流受限严重程度 评估症状 急性加重风险评估 气流受限严重程度分级 GOLD肺功能分级 急性加重风险更高 症状评估 mMRC 呼吸困难量表 mMRC 2呼吸困难轻重的阈值 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD 症状评估 慢性阻塞性肺疾病评估测试 CAT COPDCAT分值范围是0 40分0 10分轻微影响11 20分中等影响21 30分严重影响31 40分非常严重影响 AECOPD急性加重风险评估 ABCD评估 个体化治疗 评估急性加重风险 低危 高危 上一年发生2次或以上急性加重或1次以上需要住院治疗的急性加重 急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标 GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPDHurstJR etal NEJM2010 363 1128 1138 既往1年内频繁出现急性加重的患者 第二年再次发生急性加重的比例高达80 AECOPD临床评估 AECOPD的病情严重程度评估 门诊治疗 普通病房治疗 重症监护室治疗 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 治疗 COPD管理 治疗目标 缓解症状改善生活质量预防和治疗急性加重预防和治疗并发症减少死亡率 COPD常用药物 COPD稳定期药物治疗策略 低危 高危 AECOPD的分级治疗 门诊评估 分诊 管理 再评价流程图 AECOPD 初步评估 症状与COPD急性加重一致 与其他诊断想鉴别导致急性加重的危险因素急性加重时是否伴有以下症状 体征 明显呼吸急促或休息时呼吸急促 应用辅助呼吸肌群心理状态改变异常生命体征 呼吸急促 心动过速 低氧血症是否对初始治疗 2受体激动剂 口服激素 反应较差 症状 体征提示急性发作 转至急诊科 症状 体征不提示急性发作 患者是否有足够的家庭支持 如果是 考虑最初的家庭治疗吸入短效 2受体激动剂 SABA 短效抗胆碱能药物 SAMA 口服激素 疗程 5 10天 反应良好痰液减少 喘息和呼吸困难症状消失 根据症状制定行动计划 考虑预防措施 预防再次急性加重 如戒烟等 反应较差仍有痰多 喘息 呼吸困难症状 反应一般喘息 呼吸困难和痰多部分缓解 考虑临床评估重新评估替代诊断考虑更长的激素疗程考虑添加 更改抗生素治疗方案 AECOPD患者入住普通病房 ICU指征 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 AECOPD的综合管理 控制性氧疗支气管扩张剂糖皮质激素抗生素抗病毒药物不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD机械通气其他治疗 营养治疗 痰液引流 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 控制性氧疗 氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗 氧疗30min后应复查动脉血气 以确认氧合满意 PaO2 60mmHg或血氧饱和度 SaO2 90 且未引起CO2潴留和 或呼吸性酸中毒 给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩 其中文丘里面罩更能精确地调节吸入氧浓度 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 支气管扩张剂 推荐单一吸入短效 2受体激动剂SABA 或联用短效抗胆碱能药物SAMA 单用SABA效果不显著时 作为AECOPD的初始治疗静脉使用甲基黄嘌呤类药物 茶碱或氨茶碱 该类药物为二线用药 适用于对短效支气管扩张剂疗效不佳的患者以及某些较为严重的AECOPD茶碱过量时会产生严重的心血管 神经毒性 并显著增加病死率 因此需注意避免茶碱中毒 临床上可以应用低剂量茶碱治疗2017年GOLD报告不建议静脉使用甲基黄嘌呤类药物 茶碱或氨茶碱 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 糖皮质激素 推荐使用泼尼松30 40mg d 疗程9 14d 与静脉给药相比 口服泼尼松应该作为优先的推荐途径 单独雾化吸入布地奈德混悬液 ICS 替代口服激素治疗单独应用布地奈德雾化吸入不能快速缓解气流受限 因此不宜单独用于治疗AECOPD 需联合应用短效支气管扩张剂吸入 雾化吸入布地奈德8mg治疗AECOPD与全身应用泼尼松龙40mg疗效相当 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 糖皮质激素 AECOPD患者全身应用糖皮质激素缩短康复时间改善肺功能 FEV1 和氧合降低早期反复和治疗失败的风险缩短住院时间口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当 通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 抗生素 抗菌药物的应用指征AECOPD同时出现以下三种症状 呼吸困难加重 痰量增加 痰液变脓患者仅出现以上三种症状中的两种但包括痰液变脓这一症状严重的急性加重期 需要有创或无创机械通气 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 抗生素 应根据当地细菌耐药情况选择抗菌药物药物治疗的途径 口服或静脉给药 取决于患者的进食能力和抗菌药物的药代动力学 优先选择口服抗菌药物呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效推荐疗程为5 7d 门诊AECOPD患者不推荐痰培养反复发生急性加重的患者 严重气流受限和 或需要机械通气的患者 应该作痰液培养 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 AECOPD患者初始抗菌药物推荐 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 AECOPD并发症和伴随疾病 识别并治疗伴随疾病冠心病糖尿病高血压 识别并治疗并发症休克弥漫性血管内凝血上消化道出血 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 AECOPD的分级治疗 社区诊疗和健康教育 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 修订版 黎志成等 现代诊断和治疗 2012 23 5 450 451 2 黎志成等 现代诊断和治疗 2012 23 5 450 451 引起慢阻肺的重要诱因 中国人群面临多重慢阻肺危险因素基层医疗体系仍不够完善 社会经济地位 中国的基层医疗体系仍不够完善 慢阻肺误诊率 漏诊率高 职业粉尘 孙丽娜等 中华医学杂志2015 95 8 570 576AgustiA etal EurRespirJ 2013 42 5 1391 401 一项在全国11家三级医院门诊连续就诊的749例慢阻肺患者中进行的回顾性调查 中国患者C D组患者比例 81 6 中国慢阻肺患者病情较重 C D组比例高 西方患者C D组比例 47 4项国外研究采用现有研究队列 探讨按GOLD评估标准得出的4个分级患者人群的变异性和 或与临床结果的关系 中国慢阻肺患者 早期诊断不足 误诊和漏诊率高 早期诊断不足 南方地区研究 仅15 9 的慢阻肺患者在被诊断时属于中度慢阻肺 大部分在初次诊断时就已属于重度甚至是极重度慢阻肺1误诊和漏诊率高 我国BOLD研究 在所有被诊断为慢阻肺的患者中 仅有35 1 的患者以往曾被确诊为慢阻肺我国目前仅有不到1 3的慢阻肺诊断是借助肺功能仪测定而做出的 在一些农村地区慢阻肺的诊断从未使用肺功能指标 原因分析 基层医疗工作者对慢阻肺的认识不足大部分中国患者尤其是农村地区的患者对疾病症状的耐受程度较高 以及医疗资源的匮乏 这些患者通常只有当症状已经十分严重甚至已经发生急性加重时才会就诊 李治平 等 中华流行病学杂志 2003 24 722 724 唐根富 等 中华结核和呼吸杂志 2001 24 245 何权瀛 等 中华结核和呼吸杂志 2003 26 39 40 冯玉麟 等 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 4 313 316 LiF Asia PacificJournalofPublicHealth 2013 中国慢阻肺患者每年中位急性加重达3次 FangL GaoP BaoH etal ChronicobstructivepulmonarydiseaseinChina anationwideprevalencestudy LancetRespirMed 2018陈亚红等 中华结核和呼吸杂志 2010 33 10 750 753SamLimetal AsiaPacificFamilyMedicine 2015 14 4 1 11 中国COPD患者的患病知晓率 既往肺功能检查率和治疗率均极低 且在不同年龄和性别间无差异0 9 的患者知道自己有COPD5 9 的患者曾经接受过肺功能检查11 7 接受过相关治疗 中国慢阻肺患者 治疗不规范 李凡等 中华全科医师杂志 2009 8 104 106LiF Asia PacificJournalofPublicHealth 2013 DOI 10 1177 1010539513475654张荣葆 何权瀛 中国慢性病预防与控制 2009 17 61 63 何权瀛 等 中国实用内科杂志 2009 29 354 357 FangX etal Chest 2011 139 4 920 9 冯玉麟 等 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 4 313 316 基层医师常见的不规范治疗还有 重视慢阻肺急性加重的治疗 忽视慢阻肺稳定期的管理重视减轻症状和短期疗效 缺乏长期治疗与控制未来风险的目标随意在稳定期应用抗生素 随意缩短疗程对氧疗及无创间断正压辅助通气相关知识认识缺乏 使用不足 近40 的GPs不知道家庭氧疗每日15小时无创呼吸机知识缺乏对戒烟等危险因素未予重视 LiF Asia PacificJournalofPublicHealth 2013李凡 中华全科医师杂志 2009 8 9 11冯玉麟 等 中国呼吸与危重监护杂志 2012 11 4 313 316 COPD稳定期社区管理目标 短期目标 减轻症状 减轻症状改善运动能力改善健康状态 长期目标 降低风险 预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2011 戒烟 降低COPD复发风险 基础症状 咳嗽 3月 年 咳痰 3月 年 喘息 呼吸困难 戒烟 一般保健 5年内症状发生的患者比例 p 0 0001 43 6 42 2 55 4 51 6 58 7 64 9 60 6 64 7 0 10 20 30 40 50 60 70 KannerRE ConnettJE WilliamsDE etal Effectsofrandomizedassignmenttoasmokingcessationinterventionandchangesinsmokinghabitsonrespiratorysymptomsinsmokerswithearlychronicobstructivepulmonarydisease theLungHealthStudy AmJMed 1999 106 4 410 416 本研究评价5年内35 60岁的早期COPD患者 n 5 887 戒烟对COPD症状改善的作用 p 0 0001 p 0 0001 p 0 0001 进行戒烟干预 5年内COPD患者基础症状加重的比例 60 长期家庭氧疗LTOTLongtermoxygentherapy 指征PaO2 55mmHg SaO2 88 有或没有高碳酸血症PaO255 60mmHg SaO2 89 并有高血压 右心衰竭 红细胞增多症方法鼻导管吸氧1 2L min 15h day目标 海平面静息状态 PaO2 60mmHg SaO2 90 2017年更新版慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治中国专家共识 60 90天后重新评估 长期家庭氧疗LTOTLongtermoxygentherapy COPD的门诊治疗 疫苗 美国胸科学会 ATS 和加拿大胸科学会 CTS 推荐每年接种流感疫以预防AECOPD 肺炎球菌疫苗接种预防AECOPD的证据较少吸入糖皮质激素 长效 2受体激动剂 LABA 复合制剂 对于重至极重度的稳定期慢阻肺患者预防AECOPD吸入长效支气管扩张剂 长效抗胆碱能药物 LAMA 以及LABA用于慢阻肺稳定期的治疗 对于