急性脑梗死静脉溶栓.ppt

急性脑梗死静脉溶栓筛选策略 风险管理 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心血管神经病学科陈胜云 指南推荐的溶栓治疗及现况 Contents 指南推荐的溶栓治疗及现况 Contents Lancet最新荟萃分析 Lancet最新荟萃分析纳入6756例 主要终点为良好卒中转归 3 6个月后无明显残疾 结果显示 无论年龄和卒中严重度 4 5h内静脉溶栓与良好卒中转归相关 且尽早溶栓 获益更大 EmbersonJ etal Lancet 2014Nov29 384 9958 1929 35 急性缺血性卒中改善脑血循环 静脉溶栓 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2015 48 4 246 57 中国溶栓治疗的现状仍然不容乐观 张小雪等 中华老年心脑血管病杂志 2015 17 2 222 4 中国急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析 张小雪等 中华老年心脑血管病杂志 2015 17 2 222 4 01 02 03 04 05 轻型卒中该不该溶栓 一直是需探讨的问题越来越多证据证实 轻型卒中和症状快速缓解卒中溶栓治疗的必要性 目前指南规定 院内延误目标时间控制在60min之内我们应向欧美学习 建立完整 高效的卒中绿色通道 在英 美等溶栓无需告知家属中国因家属犹豫不决 导致治疗延误不能溶栓 80岁卒中患者比例很大 这部分患者是否需要溶栓治疗 尚缺乏大样本的研究 重症患者NIHSS评分高 头颅CT已显影 血压过高 血糖过高 心房颤动等原因 轻型卒中及症状迅速缓解的卒中 院内延误 家属拒绝 年龄 其他原因 ESCAPE SWIFTPRIME REVASCAT EXTEND IA MRCLEAN 2015年公布了一系列研究显示 在特殊筛选的患者中 以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益 NEnglJMed 2015Jan1 372 1 11 20 NEnglJMed 2015Jun11 372 24 2296 306 NEnglJMed 2015Mar12 372 11 1009 18 NEnglJMed 2015Mar12 372 11 1019 30 NEnglJMed 2015Jun11 372 24 2285 95 急性缺血性卒中改善脑血循环 血管内介入治疗 中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志 2015 48 4 246 57 Contents 适宜患者的筛选策略 CanadianStrokeBestPracticeRecommendations HyperacuteStrokeCareGuidelines Update2015 针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略 2015AHA ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment 针对急性缺血症状尚未缓解的患者的影像策略 2015AHA ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment 超早期头CT的判读策略 早期缺血 无论其范围如何都应溶栓岛带征尾状核 豆状核 基底节模糊脑沟消失 明显低密度 梗死 超过1 3大脑中动脉流域时不溶栓 病灶的清晰程度 clarity 和范围 extent 决定溶栓的安全性早期缺血性改变 earlyinfarctsigns 是模糊的 明显低密度 frankhypodensity clearhypodensity 是清晰的 二者是病变发展不同的阶段早期缺血性改变即使超过MCA流域的1 3 仍然是安全的 可以溶栓 如果明显低密度超过MCA流域的1 3 溶栓后出血的风险增高8倍 禁止溶栓 缺血的早期征象 豆状核模糊 MCA高密征 脑沟消失 岛叶带消失 vonKummeretal Radiology1997 205 2 327 333 vonKummeretal Berlin SpringerVerlag 1995 1 95 多模式CT 超早期多模式影像学评估 多模式MRI 17 超早期多模式影像学评估 18 缺血半暗带的识别 影像筛选策略 应运用ASPECTS评分 AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore 对小或中等缺血灶的初始头颅CT进行评估ASPECTS评分在6分以上提示小或中等缺血灶卒中 若患者头CT有大面积脑梗死的早期迹象 即ASPECTS评分小于6分 是否行溶栓或血管内治疗应取决于经治医师的临床判断 如果使用CT或MR灌注扫描 灌注不匹配区应大于20 并且ASPECTS评分应高于6分 若行血管内治疗 患者应存在前循环近端闭塞的证据 A级证据 除了近段闭塞 患者CTA还应提示患者具有良好的侧支循环 或CT灌注成像提示缺血半暗带及缺血核心区存在不匹配区 B级证据 CanadianStrokeBestPracticeRecommendations HyperacuteStrokeCareGuidelines Update2015 急性缺血症状已完全缓解的患者的影像策略 2015AHA ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment 2015ASA关于静脉溶栓筛选标准的声明 年龄 在18岁以上患者 发病3小时内静脉溶栓 年龄 80岁与年龄 80岁同样推荐 ClassI LevelofEvidenceA 尽管年龄 80岁是预后不良的因素 和年龄 80岁溶栓患者相比较 有较高的病死率 症状性出血的发病率和预后不良的比例 但是和安慰剂相比较 tPA在任何年龄组均提供了在3m时预后良好的更大可能性在于新生儿 儿童和18岁以下青少年患者的静脉溶栓有效性和安全性尚未确立 ClassIIb LevelofEvidenceB 卒中严重程度和NIHSS 发病3小时内严重的缺血性卒中 有静脉溶栓的指征 对于严重症状的患者进行静脉溶栓 尽管出血转换的风险增加 但仍有证据表明可以从溶栓中获益 ClassI LevelofEvidenceA 发病3小时内轻型致残性缺血性卒中有静脉溶栓的指征 静脉溶栓并没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中 因为那些患者仍然从溶栓中获益 ClassI LevelofEvidenceA 发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中 可以考虑静脉溶栓 应权衡治疗的获益和风险 应进行更多的研究定义风险 获益比 ClassIIb LevelofEvidenceC 该研究共57247例急性缺血性卒中患者接受了静脉r tPA溶栓治疗 其中868例 1 5 NIHSS 25 19995例 34 9 NIHSS为15 25分 Neurology85December15 2015 Neurology85December15 2015 作者认为 NIHSS 25者与NIHSS为15 25分者相比没有过度增加脑出血的风险 提示欧洲把NIHSS 25分作为静脉tPA溶栓禁忌症是没有根据的 NIHSS 25者较高的死亡率以及较低的功能独立是由于卒中严重性 后循环缺血导致意识受损以及时间的延迟造成的 NIHSS 25分者出血风险较低的原因 作者认为与高比例的后循环卒中有关 症状迅速缓解 发病时表现为中到重度神经功能缺失 早期迅速缓解 但缓解后仍然具有中度神经功能缺失 并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者 给予静脉溶栓是合理的 ClassIIa LevelofEvidenceA 时间就是大脑 因此不推荐推迟溶栓 观察病情是否继续缓解 ClassIII LevelofEvidenceC 10 由于症状轻而未溶栓者出现早期神经功能恶化20 结局差的原因是大动脉闭塞 Contents 指南推荐的溶栓治疗及现况 溶栓的获益 来自时间 Stroke2009 40 2079 2084 缩短延误措施 溶栓前的准备 积极改善内环境 溶栓患者症状性脑出血的发生率 ECASSIIIdefinition Symptomaticcerebralhaemorrhagewasdefinedasanybloodinthebrainorintracraniallyassociatedwithaclinicaldeteriorationof 4pointsoftheNIHSSforwhichthehaemorrhagehasbeenidentifiedasthedominatingcauseoftheneurologicdeterioration ECASSIIdefinition Anyintracranialbleedand4pointsormoreworseningontheNIHSSscorefrombaselineorthelowestvalueinthefirst7days oranyhaemorrhageleadingtodeath NINDSdefinition AhaemorrhagewasconsideredsymptomaticifitwasnotseenonapreviousCTscanandtherehadsubsequentlybeeneitherasuspicionofhaemorrhageoranydeclineinneurologicstatus Todetectintracranialhaemorrhage CTscanswererequiredat24hoursand7to10daysaftertheonsetofstrokeandwhenclinicalfindingsuggestedhaemorrhage SITS MOSTdefinition Localorremoteparenchymalhaematomatype2onthe22 to36 hourpost treatmentimagingscan combinedwithaneurologicdeteriorationof4pointsormoreontheNIHSSfrombaseline orfromthelowestNIHSSvaluebetweenbaselineand24hours orleadingtodeath 溶栓患者症状性脑出血的发生率与NIHSS评分的关系 NIHSS 将每个病人的分值相加 HATScore 一个简单的预测溶栓后出血的评分量表 HemorrhageAfterThrombolysis 溶栓后脑出血分型 研究显示 仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关 怀疑脑出血 头痛 神经功能恶化 恶心呕吐 血压升高 癫痫发作 停药 立即做头CT平扫 立即查凝血像 血常规 配血 准备6单位冷沉淀物 准备6单位血小板 CT上见到出血 查看化验结果给予冷沉淀物和血小板神经外科会诊 继续溶栓 是 否 Khaja Lancet2007 396 319 330 Contents 病例介绍 患者 李 女 53岁发病时间 2016 03 1423 00就诊时间 2016 03 152 46主要病史 发作性右侧肢体无力 言语不能2小时余 就诊时NIHSS 10 至3 00完全缓解 3 00 5 00共发作5次 均为不完全缓解既往 高血压病史 否认糖尿病 冠心病史 无烟酒嗜好及相关卒中家族史到院查体 面瘫1分 右上下肢各3分 语言3分 NIHSS10分 影像检查后 面瘫1分 右上肢3分 右下肢1分 语言1分 NIHSS 6 血液学检查 急诊化验 血液学检查 基线CT扫描 多模式MR评估 多模式MR评估 多模式MR评估 多模式MR评估 治疗决策 2016 3 156 50开始在急诊抢救室进行rt PA静脉溶栓溶栓后收入脑一监护室 溶栓治疗后患者病情演变 溶栓后1hNHISS10面瘫1右上肢3右下肢3失语2感觉2 溶栓后2hNHISS9面瘫1右上肢3右下肢2失语2感觉2 3 16症状波动最低NHISS7面瘫2右上肢2右下肢2构音2最高NHISS面瘫2右上肢4右下肢4构音2感觉1饮水呛咳 3 17NHISS7面瘫1右上肢3右下肢3失语2感觉2 3 18NHISS5面瘫2右上肢1右下肢1构音1 3 19NHISS3面瘫2构音1 3 20NHISS2面瘫1构音1 3 21NHISS2面瘫1构音1 24小时复查核磁 24小时复查核磁 24小时复查核磁 住院后其他血管床评估 超声心动图 下肢静 动脉超声 颈部血管超声 左颈动脉斑块形成 右锁骨下动脉斑块形成弓上CTA 双侧颈总动脉分叉处 颈内动脉分叉处可见斑块高分辨MR 左颈内动脉C7段至做大脑中动脉M1段关闭不规则增厚 相应管腔不规则 局部轻度变窄 治疗后的反思 1 症状波动or进展的患者应该如何尽早处理 CTAorMRACT灌注成像 MRI灌注成像以及弥散灌注成像及其他可评估梗死灶及缺血半暗带的检