儿童孟氏骨折.ppt

儿童孟氏骨折 MonteeggiaFractureinChildren北京积水潭医院闫桂森 儿童不是成人的按比例缩小 骨骼有机质与无机质 矿物质 比例不同存在骨骺 生长板 软骨成分在不同年龄段有所不同抗损伤强度 韧带约为骺板的2 5倍应力 骨变形曲线与成人不同 表现形式 1 塑性变形2 弓形弯曲儿童特有3 青枝骨折4 完全骨折 骨折成因 作用力与反作用力沿肢体纵轴传导使交汇点处发生骨折相关因素 肢体位置 支撑臂与支撑面夹角作用力方向 大小 轴向应力 扭转应力 简单历史回顾 1814年GiovanniBattistaMonteggia描述了尺骨中上1 3骨折合并桡骨头前脱位的病例1958年JoseLuisBado作了系统的 完整的病例总结 提出了孟氏损伤的概念 单一病例一类损伤 从此命名并分型 四型 孟氏骨折分型 BadoJL 1958 型 尺骨在骨干或近侧干骺端发生斜形或青枝骨折 桡骨头前脱位 前脱位 型 尺骨骨折 儿童经常发生在近侧干骺端 桡骨头后脱位或后外侧脱位 后脱位 型 尺骨干骺端青枝骨折 桡骨头外脱位 儿童型或内收型 型 型骨折 桡骨干骨折 儿童孟氏骨折第 型损伤 Dormanns和MercerRang1996年报道 桡骨头旋转不稳定 旋前脱位 旋后复位 儿童孟氏机制下的类同损伤 1 单纯桡骨头脱位 Lincoln证实为 型损伤的变异类型 2 尺骨骨折 桡骨头骺分离 鉴别诊断 1 先天性桡骨头脱位 起病早 双侧 X线表现肱骨远端和桡骨头颈发育异常 肘外翻加大 肱骨小头发育滞后 小 化骨核不规则 桡骨头中凹圆盘样结构消失 中央隆起突出 形状不规则 桡骨头干角改变 桡骨过度生长 尺 桡骨比例不正常 鉴别诊断 2 神经性疾患 肌力不平衡继发桡骨头脱位 如脑瘫 臂丛损伤等 鉴别诊断 3 全身多发畸形 综合征 其中的一个表现Ahler Danos综合征甲髌综合征Larsyn综合征关节松弛症 型 前脱位 占70 Letts按桡骨骨折类型再分亚型塑性变形反向弯曲青枝骨折完全骨折 型损伤机制 主要分三种 1 前臂后部的直接撞击 Smith 2 极度旋前机制 Evans 实验报道切开环状韧带的尸体前臂 施加单纯轴向超大负荷 未能引出孟氏骨折不支持点 尺骨骨折线斜行而非螺旋形 型损伤机制 3 肘过伸损伤机制 Tompkins 三期过程 患肢外展撑地后肘过伸 肘过伸时 二头肌反射性收缩阻止肘过伸运动 使桡骨头牵拉脱位 桡骨头脱位后 体重沿前臂传导集中于尺骨引起尺骨超负荷 发生斜行骨折或青枝骨折 肘过伸损伤机制 Tompkins 型治疗 尺骨解剖复位 恢复长度 去成角屈肘同时向后直接按压桡骨头石膏固定在屈肘110度 120度 前臂旋后制动时间4 6周 前2周每周拍片观察位置 型治疗 纠正尺骨向前成角 型治疗 桡骨头复位 型 后脱位 占6 儿童少见 损伤机制 Penrose 沿前臂长轴向近端传导的应力 在肘关节半屈位时 引起尺骨后侧皮质断裂 在鹰嘴 干骺端交界区后成角 桡骨头后脱位 图 II型损伤机制 II型治疗 纵向牵引 肘关节伸直 向前按压桡骨头使之复位 肘过伸位制动 石膏三点塑形 制动3周后开始屈肘练习 II型治疗 III型 外侧脱位 占23 常因环状韧带嵌入上尺桡关节使桡骨头不能复位 骨间背侧神经损伤较多见 III型损伤机制 Wright 伸肘内翻应力 先发生尺骨近端青枝骨折 然后桡骨头向外侧或前外侧脱位 III型治疗 肘关节过伸稳定尺骨鹰嘴 肘外翻应力纠正尺骨成角 向内按压桡骨头使其复位 制动体位同I型 制动时间4周注意事项 治疗前后检查桡神经功能情况 并作记录 III型治疗 IV型 前脱位 桡骨干骨折 儿童非常少见 占1 损伤机制与I型类似注意全面检查 不能只注意尺桡骨骨折而忽视了关节检查 治疗需要手术治疗 尺桡骨骨折内固定后 其余治疗同I型制动时间4 6周 并发症 不常见 1 活动受限 多在3月内恢复2 神经损伤 少见 多为骨间背侧神经损伤 见于III型骨折 伤后9 12周多可恢复3 骨化性肌炎 见于桡骨颈有骨折的病例或反复粗暴整复的病例 陈旧性孟氏骨折存在问题 1 尺骨成角 短缩2 桡骨过度生长 头干角异常3 上尺桡关节及肱桡关节不适应4 肘外翻病史越长 治疗越困难 效果越差 不能完全恢复对位对线 肘屈伸 特别是前臂旋转受限 陈旧性孟氏骨折手术指征 12岁以内 无继发桡骨头改变或过度生长 一般病史在3年内 1 进行性肱桡关节半脱位或脱位2 进行性肘外翻3 前臂旋转受限4 肱桡或上尺桡关节因关系异常有疼痛对于无症状 功能尚好的陈旧病例 是否手术治疗存在争议 陈旧性孟氏骨折治疗方法 尺骨截骨矫正畸形 以钢板或髓内针内固定 桡骨头复位后行环状韧带重建 1 Bell Tawse用肱三头肌中央腱束2 Lloyd Roberts用外侧肱三头肌腱条3 我院采用前外侧关节囊重建环状韧带 容易发生错漏诊 1 患者不配合检查2 拍片未包括肘关节3 肘关节体位不标准 影响对肱桡关系的判断4 桡骨头骨化前 对肱桡关系的判断有误 如何避免错漏诊 1 摔伤病史 尺骨 桡骨头压痛2 肘关节屈伸或前臂旋转 主动 被动均诱发或加重疼痛3 拍片要求 投照中心在肘关节 包含前臂全长 必要时拍对比片4 肱桡关系的判断 正位 桡骨头颈轴线不偏出肱骨小头骨化中心的