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检验科三基培训 凝血相关知识 止血 凝血和纤溶机制 血管壁的作用 血小板的作用 止血 血栓和纤溶机制 纤溶系统的作用 血液流变学改变 凝血系统的作用 抗凝系统的作用 正常止血机理 正常止血过程包括血管 血小板与血液凝固过程三个因素 这些因素之间的关系很密切 正常情况下 当小血管与微血管破裂后 在这三个因素的互相作用下 数分钟之内既达到止血 反之 其中任何一个因素或多个因素异常时 都可能出现机体的自发性出血或受伤后出血难止 血液凝固机理 机体凝血系统包括凝血和抗凝两个方面 两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动状态和防止血液丢失的关键 血液经过凝血因子一系列的作用 形成纤维蛋白 使血液由液态变为凝胶状态的过程称为血液凝固 它是止血功能的重要组成部分 凝血因子 迄今为止 参与凝血的因子共有14个 其中用罗马数字编号的有12个 从 XIII 其中 并不存在 习惯上 前4个凝血因子常分别称为纤维蛋白原 因子 凝血酶 因子 组织因子 和钙离子 因子 未编号的是激肽释放酶原 PK 和高分子激肽原 HMWK 凝血因子 凝血因子名称生成部位半寿期 h 参与凝血途径 纤维蛋白原肝46 144共同 凝血酶原肝48 60共同 组织因子脑肺等组织外源 钙离子 易变因子肝12 15共同 稳定因子肝4 6外源 抗血友病球蛋白不明8 12内源 血浆凝血活酶肝24 48内源 Stuart Prower肝48 72共同 血浆凝血活酶前质肝48 84内源 接触因子肝48 60内源 I纤维蛋白稳定因子肝482共同巨核细胞血小板PK激肽释放酶原肝内源HMWK高分子量激肽原肝144内源 根据凝血因子的理化特性可分四组 依赖维生素K的凝血因子 包括因子II VII IX X 其共同特点是在各自的分子结构中含有数量不等的r 羟基谷氨酸残基 故在肝脏合成中必须依赖维生素K 接触凝血因子 包括因子XII XI PK HMWK 它们的共同特点是通过接触反应启动内源凝血途径 并与激肽 纤溶和补体等系统相联系 对凝血酶敏感的凝血因子 包括因子I V VIII XIII 它们的共同特点是对凝血酶敏感 其他因子 有组织因子 因子III 和Ca2 瀑布学说 按瀑布学说 凝血过程分内源凝血途径 外源凝血途径和共同途径 内源途径 XII XIIa XI XIa IX IXa VIII VIIIa X 凝血酶原 Xa Va 凝血酶 纤维蛋白原 不稳定纤维蛋白 稳定纤维蛋白 VIIa VII 组织因子 III 外源途径 组织因子 V IIa 接触激活 PK HWMK XIII Ca2 PF3 抗凝系统 抗凝系统包括两大方面 细胞抗凝机制 体液抗凝机制 抗凝系统 细胞抗凝机制是指网状内皮系统即单核巨噬细胞系统 能吞噬并清除某些与凝血有关的物质 如激活的凝血因子 组织因子 红细胞溶解物质 内毒素 纤维蛋白 原 降解产物等 抗凝系统 体液抗凝机制主要包括丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C系统和组织因子途径抑制物 1 丝氨酸蛋白酶抑制物对激活的凝血因子具有灭活作用 比较重要的有 抗凝血酶III C1抑制物 1抗胰蛋白酶 2抗纤溶酶 2巨球蛋白及肝素辅因子II 其中抗凝血酶III与肝素辅因子II的抗凝作用有赖于肝素的存在 纤溶系统 纤维蛋白溶解系统 简称纤溶系统 纤溶是维持正常人体生理所必须的 其主要作用是使体内所产生的局部和一过性的纤维蛋白凝块随时得到溶解 从而防止血栓形成 纤溶活性增高引起出血 反之则血栓形成 纤溶与凝血过程一样 是由一系列因子参与 依次激活并逐级放大的过程 纤溶过程的激活大体上也可分为内源性和外源性两大类 纤溶系统 纤维蛋白溶解系统 fibrinolysissystem 由 种主要部分组成 纤溶酶原 plasmingen 纤溶酶原激活剂 plasmingenactivator如t PAu PA 纤溶酶 plasmin 纤溶酶抑制物 plasminactivatorinhibitorPAI 1antiplasmin 凝血试验的影响因素 受检者的状态 受检者应处于平静和空腹状态 因为情绪紧张 激烈运动和饱食油腻等会干扰检测结果 此外 不同的药物和某些生理状况 如怀孕 情绪激动 剧烈运动 会对一些凝血试验结果造成影响 阿司匹林 潘生丁和抵克利得等药物能抑制血小板聚集 口服抗凝药会影响血小板功能以及凝血因子活性 凝血试验的影响因素 抗凝剂的选择我们首选抗凝剂枸橼酸钠 浓度为109Mmol L 与血液比例为1 9 比例多少会使凝固时间延长或缩短 选择枸橼酸钠抗凝 是因为枸橼酸钠对凝血因子有保护作用 不受肝素药物的影响 对临床有治疗监测的意义 凝血试验的影响因素 适合测定的抗凝剂与适当的比例 HCT在0 25 0 55时抗凝剂 106mmol L枸橼酸钠 与血液的比例为1 9 超出此范围时要根据公式 抗凝剂量 0 00185 100 HCT 血液量 来调节抗凝剂的用量 否则 会因血浆中绝对钙离子浓度的改变影响测定结果 凝血试验的影响因素 采血方法 选用一次性塑料采血器 短而粗的针头 一次性塑料试管或硅化过的玻璃试管 以尽量减少凝血机制和纤溶系统的激活 选择较粗的静脉 止血带的压力应尽量小 使用止血带的时间不能超过5分钟 以避免凝血因子和纤溶成分活化 尽可能取第二管血作血栓和止血有关项目的检测 采血人员应技术熟练 强调采血顺利 以防止组织损伤 采完后 轻轻颠倒混匀 避免产生气泡 避免 凝血试验的影响因素 标本的处理 接到标本时应立即观察标本的质量 包括标本是否有凝块 是否溶血 血与抗凝剂比例是否恰当 是否有较多泡沫产生等 同时应检查标本与申请单是否相符并对标本及申请单进行编号 标本在室温下3000G离心10分钟 得到贫血小板血浆 标本检测应在2小时内完成 如不能及时进行检测 应吸出血浆置 20 保存 冰冻标本检测时需在37 水浴中轻轻摇动使其迅速溶化并立即检测 凝血酶原时间PT 试验原理 在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和Ca2 使凝血酶原转变为凝血酶 后者使纤维蛋白原变为纤维蛋白 检测血浆凝固所需要的时间 实验主要反应外源凝血系统凝血因子的活性 因子 凝血酶原时间PT 结果表示方法 秒值表示法INR值表示法INR 病人PT时间 正常人PT时间 ISI凝血酶原活动度表示法凝血酶原活动度 330 PT 8 7 凝血酶时间TT 检测原理 在血浆中加入 标准化 的凝血酶溶液 血浆凝固所需要的时间 TT是反应纤维蛋白形成的一个简单 快速的实验 但在因子 缺乏时TT正常 纤维蛋白原定量 检测原理 在过量凝血酶存在的情况下 不同稀释度血浆的凝固时间与纤维蛋白原含量成直线相关 主要反应血浆中纤维蛋白的多少 活化部分凝血活酶时间 APTT 临床意义 活化部分凝血活酶时间主要反映内源性凝血是否正常APTT延长 血浆因子 因子 和因子XI水平减低 如血友病A 血友病B及因子XI缺乏症 活化部分凝血活酶时间 APTT 临床意义 严重的凝血酶原 因子 因子 因子 和纤维蛋白原缺乏 肝脏疾病 阻塞性黄疽新生儿出血症 肠道灭菌综合征 吸收不良综合征口服抗凝剂及低佽瓌眚躨鏇毛轭懾 无 纤维蛋白血症等 活化部分凝血活酶时间 APTT 临床意义 纤维蛋白溶解活力增强 如继发性原发性纤维蛋白溶解功能亢进等 血栓性疾病 如心肌梗死不稳定型心绞痛 脑血管病变 糖尿病伴血管病变肺梗死 深静脉血栓形成 活化部分凝血活酶时间 APTT 临床意义 系统性红斑狼疮及一些免疫性疾病APTT缩短 于高凝状态 如促凝物质进人血液及凝血因子的活性增高等情况 血栓性疾病 如心肌梗死不稳定型心绞痛 脑血管病变 糖尿病伴血管病变肺梗死 深静脉血栓形成 妊娠高血压综合征和肾病综合征等 凝血酶原时间 PT 临床意义 PT延长先天性凝血因子缺乏 如凝血酶原 因子 因子 因子 因子 及纤维蛋白原缺乏 获得性凝血因子缺乏 如继发性 原发性纤维蛋白溶解功能亢进 严重肝病等 凝血酶原时间 PT 临床意义 使用肝素 血循环中存在凝血酶原 因子 因子VII 因子 及纤维蛋白原的抗体 可以造成凝血酶原时间延长 PT缩短 妇女口服避孕药 血栓栓塞性疾病及高凝状态等 凝血酶时间 TT 临床意义 TT延长 A 见于血浆纤维蛋白原减低或结构异常 B 临床应用肝素或在肝病 肾病及系统性红斑狼疮时的肝素样抗凝物质增多 C 纤溶蛋白溶解系统功能亢进 凝血酶时间 TT 临床意义 TT缩短见于血液中有钙离子存在或血液呈酸性等 如果活化的部分凝血活酶时 APTT 和凝血酶原时间都延长时 测定TT主要为明确有无抗凝物质的存在 弥散性血管内凝血患者由于纤维蛋白原含量减低 FDP增多 所以凝血酶凝固时间延长 血浆纤维蛋白原 Fib 是所有凝血因子中含量最高的一种凝血蛋白 近年来流行病学研究表明 Fib水平变化不仅与凝血障碍有关 而且与冠心病 糖尿病 恶性肿瘤 肾病 肝病等有关 因而 Fib的测定在临床上的应用越来越广泛 也越来越受到重视 参考值 2 4g L 纤维蛋白原的临床意义 纤维蛋白原的临床意义 Fbg原增加月经期和妊娠期 糖尿病 动脉硬化症 大叶肺炎 支气管肿瘤 肾病综合征 淀粉样变性 尿毒症 亚急性细菌性心内膜炎 心包炎 心肌梗塞 血栓性静脉炎等 剧烈运动后纤维蛋白原增加 纤维蛋白原的临床意义 Fbg减少先天性纤维蛋白原缺乏症 异常纤维蛋白原血症 新生儿 早产儿 肝损伤 如氯仿 磷 急性黄色肝萎缩 微生物毒素中毒 肝硬化 恶性肿瘤 严重结核病 烧伤 纤维蛋白原溶解活性增高 见于DIC 异常结果的分析应注意 再次检查标本是否符合要求 特别注意是否有细小凝块或纤维丝形成 复查实验 必要时带上正常对照或质控 以确保仪器和试剂的正常状态 与临床医生联系 询问患者的情况 特别注意是否服用对凝血实验有影响的药物 还有抽血的情况是否顺利 是否被肝素污染 必要时要求临床重新抽血复查 Thanks 1 最灵繁的人也看不见自己的背脊 非洲2 最困难的事情就是认识自己 希腊3 勇猛 大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良 达 芬奇4 与肝胆人共事 无字句处读书 周恩来5 一个人即使已登上顶峰 也仍要自强不息 罗素 贝克6 一切节省 归根到底都归结为时间的节省 马克思7 自知之明是最难得的知识 西班牙8 勇气通往天堂 怯懦通往地狱 塞内加9 有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法 赫尔普斯10 阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话 笛卡儿11 有勇气承担命运这才是英雄好汉 黑塞12 只有把抱怨环境的心情 化为上进的力量 才是成功的保证 罗曼 罗兰13 知人者智 自知者明 胜人者有力 自胜者强 老子14 意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏 歌德15 最具挑战性的挑战莫过于提升自我 迈克尔 F 斯特利16 业余生活要有意义 不要越轨 华盛顿17 意志是一个强壮的盲人 倚靠在明眼的跛子肩上 叔本华18 最大的挑战和突破在于用人 而用人最大的突破在于信任人 马云19 我这个人走得很慢 但是我从不后退 亚伯拉罕 林肯20 要掌握书 莫被书掌握 要为生而读 莫为读而生 布尔沃21 要知道对好事的称颂过于夸大 也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒 培根2