血栓与止血障碍的实验诊断.ppt

血栓与止血 thrombosisandhemostasis 涉及血管壁 血小板 血液凝固 抗血液凝固 纤溶系统和血液流变学等基础理论 也涉及上述各方面相应的实验检查 为研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需 本讲就血栓与止血的基础理论 实验室检查和临床诊断作一简述 一 基础理论 一 血管壁损伤1 血管壁结构小动脉微循环小静脉1 内膜层 内皮细胞 基底膜 微纤维 2 中膜层 弹力纤维 平滑肌 胶原 3 外膜层 结缔组织 图1 图2 2 血管壁止血作用 1 促血栓形成血管收缩 自主神经能力增强 内皮素 1 血管性血友病因子 vonWillebrandfactor vWF 参与血小板粘附 胶原暴露 诱导血小板聚集和激活因子XII 组织因子 tissuefactor TF 参与外源凝血系统 纤溶酶原激活抑制物 1 plasminogenactivatedinhibitor 1 PAI 1 抑制组织纤溶酶原激活物 t PA 和 u PA 2 抗血栓形成 血管扩张 前列环素 prostacyclin PGI2 一氧化氮 nitricoxide NO 和自主神经能力减低 血栓调节蛋白 thrombomodulin TM 与凝血酶结合形成复合物 激活蛋白C系统 肝素类似物 硫酸乙酰肝素软骨素 抗凝血酶等 图3 一 血小板异常 1 血小板结构1 膜结构 由血小板糖蛋白 glycoprotein GP 和膜磷脂构成2 细胞器 图4 图5致密体颗粒 ADP ATP 5 HT 纤溶抑制物等 颗粒 血小板球蛋白 TG 血小板第4因子 PF4 血小板衍生生长因子 PDGF 和凝血酶致敏蛋白 TSP 3 支架系统 维持血小板形态和血小板收缩活动 微管细丝 肌动蛋白 肌球蛋白4 管道系统开放管道系统 OCS 是血小板内 外沟通的通道 致密管道系统 DTS 参与血小板的释放和代谢 2 血小板的止血作用 1 血小板数量 血小板数维持在 100 300 109 L 反映血小板生成与消亡之间的动态平衡 数量减少 400 109 L原发性和继发性 2 血小板功能 粘附功能 指血小板与异物的粘附 图6聚集功能 指血小板与血小板的粘附 图7释放功能 指血小板内容物分泌至血小板外的反应 促凝活性功能 指血小板第3因子为凝血过程提供催化表面 血块收缩功能 指血块回缩功能 图8总之 血小板止血功能可归纳于图9 三 凝血机制 1 凝血因子表1 共有14个 经典因子12个 激肽系统2个 除TF外 都存在于血浆 除FIV Ca2 外 均为蛋白质 表1 2 凝血机制 1 经典凝血机制 分内源 外源和共同三条途径 图102 修正凝血机制 TF FVIIa复合物激活FIXa Mg2 参与凝血反应 组织因子途径抑制物 TFPI 抑制TF FVIIa和FXa 凝血酶激活FXI 图11 四 抗凝血机制 1 抗凝血酶 antithrombin AT 与肝素结合形成复合物 该复合物灭活凝血酶 FXa FIXa FXIa FXIIa等 2 蛋白C系统包括蛋白C PC 蛋白S PS 血栓调节蛋白 TM 和活化蛋白抑制物 APCI 图12 五 纤维蛋白溶解 纤溶 系统 1 纤溶成分1 激活纤溶成分 组织纤溶酶原激活物 t PA 尿激酶型纤溶酶原激活物 u PA 因子XIIa 激肽释放酶 K 纤溶酶原 PLG 等 2 抑制纤溶成分 纤溶酶原激活抑制物 PAI 和 2 抗纤溶酶 2 AP 等 2 纤溶激活 在激活物 t PA u PA 的作用下 PLG转变为纤溶酶 PL PL降解纤维蛋白 原 和其他凝血因子的过程 图13 图143 纤溶降解纤维蛋白原的降解产物 FgDP 有碎片X Y D和E等 纤维蛋白降解产物有碎片X Y E D等 纤维蛋白 原 的降解产物为FDPs 图15 六 血液流变 1 全血粘度 血浆粘度 红细胞脆性 红细胞电泳 红细胞比容 纤维蛋白原 红细胞沉降率和血浆蛋白等 2 影响因素较多 二 实验室检查 一 常用筛选试验1 一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷 常用筛选试验如下 1 毛细血管脆性试验 capillaryresistancetest CRP 2 出血时间 bleedingtime BT 3 血小板计数 plateletcount Plt 4 血块收缩试验 clotretractiontest CRT 原理 参考值 临床意义 评价 2 二期止血缺陷 指凝血机制和抗凝机制缺陷 常用筛选试验如下 1 活化的部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 2 凝血酶原时间 prothrombintime PT 3 纤维蛋白原含量测定 fibrinogen Fg 4 凝血酶时间 thrombintime TT 原理 参考值 临床意义 评价 3 纤溶系统 观察纤溶活性变化 常用筛选试验有 1 优球蛋白溶解时间 euglobulinlysistime ELT 2 纤维蛋白 原 降解产物测定 fibrin ogen degradationproducts FDPs 3 D 二聚体测定 D dimer DD 原理 参考值 临床意义 评价 二 诊断试验 1 一期止血缺陷常用诊断试验表22 二期止血缺陷常用诊断试验表33 纤溶系统常用诊断试验表44 血液流变常用诊断试验表5 三 临床诊断 一 临床特征1 一期止血缺陷特征1 皮肤 粘膜出血为主 内脏出血少见 2 创口即刻出血难止 持续时间不长 3 压迫止血有效 止血后不易复发 4 有遗传性和获得性 2 二期止血缺陷特征 1 深部组织出血为主 内脏出血常见 2 创口延迟性出血难止 持续时间较长 3 输血制品有效 但易复发 4 有遗传性和获得性 3 纤溶活性亢进特征1 皮肤大片状瘀斑 粘膜 内脏出血 2 创口以渗血为特征 尤其在损伤部位 3 对抗纤溶药有效 4 多为获得性 二 筛选试验诊断思路 1 一期止血缺陷的思路图21 1 BT和Plt 2 BT和Plt3 BT N 和Plt N 4 BT和Plt N 2 二期止血缺陷的思路 1 APTT N 和PT N 2 APTT和PT N 3 APTT N 和PT4 APTT和PT图223 纤溶活性亢进的思路1 FDP 和DD 纤溶活性正常 见于正常人 2 FDP 和DD 纤溶活性亢进 见于DIC 溶栓治疗 3 FDP 和DD FDP假阳性 见于肝病等 原发性纤溶活性亢进 4 FDP 和DD FDP假阴性 见于DIC等 DD假阳性 四 临床应用 一 血小板功能异常性疾病表6 二 血友病类出血性疾病1 血友病 hemophilia 表72 血管性血友病 vonWillebranddisease vWD 表8三 肝脏疾病出血 凝血因子和抗凝蛋白的合成减少 凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多 循环抗凝物质和血FDP增多 据报道 诊断肝病时 对观察病情和判断预后有价值的指标是 因子VII C和II C减低 先于肝功能异常 可作为肝病早期诊断的指标之一 Fg和因子V C减低 反映肝病严重 或进入肝硬化 异常凝血酶原增高是诊断原发性肝癌参考指标之一 因子VIII C和vWF Ag水平越高 反映肝病越严重 因子VIII C降低提示并发DIC 因子XIIIa Ag ATIII水平低于35 或PLG的水平低于20 时提示预后不佳 肝病时常呈多个因子的联合变化 故需综合分析 四 血栓前状态和血栓性疾病的实验诊断 血栓前状态 prethromboticstate 也称血栓前期 prethromboticphase 是指血液有形成分和无形成分的生化和流变学发生某些变化 在这一病理状态下 血液有可能形成血栓或血栓栓塞性疾病 诊断血栓前状态和血栓性疾病的实验可从以下三方面进行 1 筛选试验 APTT可能缩短 PT可能缩短 Fg测定可能增高 PagT的聚集率可能增高 血液粘度测定一般增高 2 常用诊断试验测定血浆中的 vWF Ag增高反映血管内皮细胞损伤 TG增高反映血小板被激活 可溶性纤维蛋白复合物单体 SFMC 增高反映凝血酶活性增强或形成增多 ATIII A减低反映凝血酶活性增强 FDP和D D增高反映纤溶酶活性增强 3 特异诊断试验 测定血浆中 TM和 或 ET 1增高反映血管内皮细胞受损 P selectin和 或 11 去氢 血栓烷B2 11 DH TXB2 增高反映血小板被激活 F1 2和 或 FPA增高反映凝血酶活性增强或其形成增多 TF增高反映外源凝血途径活性增强 TAT增高反映凝血酶活性增强和 或 PC被凝血酶和TM所激活 PAP反映纤溶酶活性增强或形成增多 五 纤溶活性亢进 1 原发性纤溶症 primaryfibrinolysis 原发性纤溶亢进症 简称原发性纤溶 是由于纤溶酶原激活物 t PA u PA 增多导致纤溶酶活性增强 后者降解血浆纤维蛋白原和多种凝血因子 2 继发性纤溶症 secondfibrinolysis 主要见于弥散性血管内凝血 DIC DIC时 由于因子XIIa 激肽释放酶 K 凝血酶等增多导致纤溶酶增多或活性增强 后者降解血浆纤维蛋白 原 和多个凝血因子 DIC的实验室诊断 同时有下列三项以上异常者 Plt低于100 109 L或进行性下降 血浆Fg低于1 5g L PT缩短或延长3s以上或呈动态变化 3P试验阳性或FDP超过20mg L 此外 PLG含量或活性降低 AT含量或活性降低 血浆因子VIII C低于50 都有助于疑难病例的诊断 表9近年来 DIC前期 pre DIC 提出的指标是 F1 2 TAT PAP D D等四项 其中二项或二项以上阳性便可诊断 六 抗栓治疗的监测 1 普通肝素的监测选用APTT监测 使APTT值维持在正常对照的1 5 2 5倍或选用uFH血浆浓度测定 使其维持在0 2 0 4IU ml 但在体外循环应用uFH抗凝时 可选用活化的凝血时间 activatedclottingtime ACT 参考值为60 120秒 使其维