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急性胰腺炎实习病例 李玉龙李海棠达娃曲珍 姓名 高巧绒年龄 54住址 渭南潼关职业 农民入院时间 2009 04 28 主诉 间断性中上腹痛2年 加重伴腹胀8天现病史 2年前进油腻食物后右上腹疼痛 未予重视 此后上述疼痛不规律发作 夜休时明显 起床活动后缓解 伴恶心 无呕吐 8天前 上述症状加剧 伴腹胀 自行服药及活动后不缓解 无发热 头痛 咳嗽等 第二天入县医院 诊断为 急性胰腺炎 遂急诊转入我院 给予抗炎 抑酸 补液支持治疗 自入院以来精神 夜休可 未进食 体重稍有降低 既往史及家族史 既往体健 否认有糖尿病 高血压等慢性病史 否认有肺结核 肝炎等传染病史 否认有手术史及输血史 其母患有心脏病个人史 无食物及药物过敏史 无烟酒嗜好 专科检查 剑突下及右上腹压痛 无肌紧张及反跳痛 未扪及包块 肝脾未触及 移动性浊音 辅助检查 腹部CT 肝脏体积增大 包膜完整 未见明显占位征象 胆管无扩张 胆囊大小如常 其内未见结石影 胰腺肿大 胰管未见扩张 腹部B超 肝正常 胆囊腔内液性暗区清晰 腔内探及散在强回声后声影不明显 胰内光点增多 增粗 增强 分布均匀 脾大小约7个肋单元 诊断意见 胆囊炎 胆囊结石不排除 尿常规 尿淀粉酶 4861 4U L 120 1200U L 血常规 RBC PLT正常 WBC 11 22 109 NEUT 88 4 诊断 急性胰腺炎治疗措施 非手术治疗禁食与胃肠减压补液 防治休克营养支持抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法抗菌 护理诊断和护理措施 疼痛 与胰腺导致周围组织炎症有关禁食 胃肠减压 以减少胰腺的分泌 减轻对胰腺及周围组织的刺激 评估病人对疼痛的耐受性 遵医嘱给予抗胰酶药 解痉药或止痛药 协助病人取舒适体位 如膝胸卧位以缓解疼痛 转移病人的注意力等 营养失调 低于机体需要量与禁食胃肠减压和炎症消耗有关维持营养素的供给 禁食期间 根据医嘱给予肠内外营养支持 待病情好转 淀粉酶恢复正常 无不良反应 可逐步过渡到全肠内营养和经口进食 逐渐增加营养 但应限制高脂肪膳食 知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识向病人解释该病发生的相关因素 临床表现及治疗措施 指导病人出现相关症状后及时就诊避免延误病情解释禁食胃肠减压的原因 鼓励病人积极治疗 保持乐观情绪 以利疾病恢复 尽早恢复正常饮食提供安全舒适的环境 了解病人的感受 耐心解答病人的问题 配合病人家属 帮助病人树立战胜疾病的信心 潜在并发症 MODS 感染 出血 胰瘘或肠瘘病情观察 观察病人的生命体征 意识 尿量末梢循环 引流液颜色 性质
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