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老年冠心病的现代治疗急性心肌梗死的溶栓和介入治疗 南京医科大学第一附属医院心脏科马根山 一 老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗 国内溶栓治疗指征 1 胸痛持续发作30分钟以上 含服硝酸甘油片症状不能缓解 2 心电图相邻两个或更多以上导联ST段抬高 0 2mv 3 发病6小时以内 若刚超过6小时 患者仍有严重胸痛 并且ST段抬高导联有R波者 也可考虑溶栓治疗 4 年龄 65岁 美国心脏病学会对溶栓病例选择的建议 1 年龄0 1mv 3 有持续性胸痛半小时以上 溶栓治疗能于6小时内开始 ACC AHA关于急性心肌梗塞治疗指南中对年龄 75岁的老年心梗病人进行溶栓治疗是 已证实的 或一致公认有益 有用和有效的 对 75岁的病人 倾向于有用 有效 临床上对老年心梗病人还应强调个体化 根据具体情况分析利弊 决定是否进行溶栓治疗 胸痛发作后的入选时间 临床上推荐胸痛发作后6小时入选溶栓治疗 但近年来公布的大型临床试验提示心肌梗死后的晚期溶栓治疗亦对患者的死亡率有降低作用 溶栓治疗前时间对死亡率的影响 时间死亡率 每治疗组100人p值治疗组对照组挽救的人数0 6hYusuf等17 020 03 00 12GISSI10 212 82 60 001ISIS 28 212 34 10 001总计9 813 03 20 00016 12hYusuf等18 021 03 00 42GISSI13 513 90 40 77ISIS 210 412 11 70 02总计11 613 01 40 0312 24hYusuf等12 022 010 00 0007GISSI8 710 982 10 08总计8 711 83 10 002 晚期溶栓治疗结果分析 试验名称溶栓剂治疗延迟病例数量死亡率 P值时间 h 溶栓组对照组GISSI I 1986年 SK6 12194612 513 9NSISIS 2 1988年 SK5 12726910 412 10 02EMERAS 1993年 SK7 12208012 714 7NSLATE 1993年 t PA6 1220758 911 90 02 晚期溶栓治疗有效的机理 较晚时间的再灌注可预防梗死扩展和促进愈合 人的冠状血管阻塞是间隙性的 这可延长心肌细胞的生存 病人冠脉形成侧枝循环 有可能延长心肌细胞存活 病人症状出现的时间有差别 也可能由缺血或严重胸痛 不稳定心绞痛 引起的不完全阻塞发生在完全阻塞和梗死之前 病人年龄 在老年病人中 病人年龄的大小是影响溶栓疗效的主要因素之一 目前国内多采用65岁作为是否入选的年龄界限 而许多临床试验提示 70岁的病人溶栓治疗亦有效 不同年龄组溶栓治疗对死亡率的影响 溶栓组对照组65岁ASSET tPA 10 8 16 4 AMIS APSAC 12 2 30 2 70岁ISIS 2 SK 18 2 21 6 75岁GISSI SK 28 9 33 1 年龄与溶栓后死亡率关系 资料汇总 75岁溶栓组3 8 7 5 14 1 24 2 对照组4 7 9 6 16 5 26 0 溶栓剂的选择 多数学者推荐老年人使用SK或UK溶栓相对安全 但晚近的GUSTO试验表明 根据评估联合终点 死亡加致死性脑卒中 的发生率 推测溶栓的临床效益 各个年龄亚组中 tPA均明显优于SK 溶栓剂的选择UK或SKtPAAPSAC大范围梗死 小范围梗死 年轻患者 老年患者 有脑卒中危险因素 晚期溶栓 6小时以后 既往用过SK 做过CABG术 心源性休克 社区应用 费用限制 颅内出血和脑卒中的危险性 颅内出血是溶栓治疗最危险的并发症 SK所致颅内出血的发生率约为1 脑卒中发生率未见增加 tPA所致的颅内出血危险性有所增加 不同年龄老年人颅内出血危险性评估危险因素数量预计颅内出血发生率 85岁00 31 01 52 311 01 32 02 921 92 23 35 0危险因素包括 入院时有高血压 高龄 低体重 小于70公斤 以及应用tPA 老年人急性心肌梗塞的介入治疗 老年心梗病人的特征 1 老年心梗病人死亡率高 2 70岁的老人行溶栓治疗发生脑出血的风险较大 3 心电图上表现为ST段压低者较年轻心梗者多 表明冠状动脉并没有完全阻塞 4 多有心源性休克 溶栓治疗难以取得很好的效果 ACC AHA对急性心肌梗死治疗指南 99年 1 社区医院治疗AMI时 PTCA和溶栓治疗在恢复血流方面是同样有效的 2 当病人在医疗中心时 并且有心外科作后盾 急诊PTCA是最好的治疗手段 3 医师的技术水平及单位操作数量是决定行PTCA的关键因素 急性心肌梗死介入治疗分类 1 直接PTCA 2 补救性PTCA 3 即刻PTCA 4 延期PTCA 5 支架植入术及联合应用新的抗血小板药物 IIb IIIa受体拮抗剂 直接PTCA 指对急性心肌梗塞患者未采取溶栓治疗而直接进行的PTCA PAMI大型临床试验溶栓组PTCA组血管开通率62 1 97 1 死亡率6 5 2 6 出血性中风2 0 开始治疗时间35分钟60分钟胸痛再发率18 12 再次血运重建13 2 直接PTCA临床试验的特征 1 约10 的随机到介入治疗组的病人不适合PTCA而改为CABG或药物治疗 2 直接PTCA成功率较高 3 虽然没有一个试验显示死亡率或再梗塞率存在差异 但PTCA组有降低的趋势 尤其是高危患者 4 PTCA组反复心肌缺血发生率明显减低 5 脑出血并发症PTCA组较低 6 住院天数PTCA组较短 直接PTCA治疗AMI的较强指征 1 合并心源性休克或Killip3或4级心衰患者的首选治疗 2 对于既往有另一侧室壁有Q波梗塞史 3 有溶栓禁忌症 4 高度怀疑心梗而未能确诊者应考虑进行紧急心导管术 补救性PTCA 指对溶栓治疗失败者紧急进行PTCA GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素 溶栓失败的患者其早期死亡率较高 对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注 挽救存活心肌 RESCUE临床试验 PTCA组 78例 保守治疗组 73例 P值血管再通率92 3 50 0 IABP使用率9 0 5 6 42住院期间再次血运重建率9 0 13 7 3830天的左室EF静息态40 11 39 12 49运动态43 15 38 13 0430天死亡率5 1 9 6 1830天严重心衰1 3 7 0 1130天非致死性室速11 5 12 3 88总的心脏事件17 9 27 8 31资料来源于StephenG etal Circulation1994 90 2280 高危患者如溶栓治疗后血流为TIMI2级或2级以下 其原因为病变阻塞所致者 补救性PTCA可能有益 但如果血流缓慢的原因为微血管损害时 即出现 no reflow 现象时 PTCA是有害的 此时使用IABP可能会改善后果 即刻PTCA 溶栓成功后即刻进行的PTCA 可减少梗塞血管的残余狭窄 减少心肌缺血的发生 即刻PTCA临床试验 ECGS 保守组 184例 PTCA组 183例 24小时内再发心肌缺血6例 3 31例 17 休克17例 9 57例 31 III AVB7例 4 11例 6 出血并发症43例 23 75例 41 需要输血7例 4 18例 10 14天死亡率5例 3 12例 7 14天再发心肌缺血21例 11 23例 13 14天再梗死12例 7 8例 4 14天再次血运重建12例 7 11例 6 3个月死亡率6例 3 15例 8 3个月再发心肌缺血55例 30 52例 28 3个月再梗死23例 13 11例 6 3个月再次血运重建33例 19 20例 11 资料来源于M L Simoons etal TheLancet1988 1 197 TAMI 1试验 380例溶栓治疗90分钟后的急性心肌梗塞患者随机进行即刻PTCA或7 10天后进行延期PTCA 发现两组死亡率相似 分别为4 和1 ECGS试验和TIMI 2A试验发现溶栓成功后即刻PTCA有增高死亡率的趋势 目前不主张成功的溶栓治疗后常规进行即刻PTCA手术 延期PTCA 指溶栓后2 7天对具有残余狭窄病变进行的PTCA 目的是减少日后反复心肌缺血 恢复左心室功能 TIMI 2B试验和SWIFT试验是两个已经完成的大规模随机对照试验 两个试验均显示两组的死亡率 再梗塞率和左室射血分数均无任何差异 其他几个临床试验的结果提示 成功溶栓治疗后不管残留狭窄程度如何 当运动试验为阴性时 延期PTCA没有益处 TIMI 2B试验中 对既往有心梗病史的患者 与保守治疗相比 PTCA治疗组死亡率较低 3 5 比11 6 P 0 001 目前延期PTCA指征 1 溶栓治疗成功后 仍有自发性或诱发性心绞痛 2 有客观心肌缺血证据 如运动试验阳性 同位素心肌灌注有缺血区 3 既往有心肌梗塞病史或为多支血管病变者 可能受益于PTCA治疗 急性心肌梗塞冠状动脉支架植入术 直接PTCA的不足之处 1 直接PTCA成功后仍有10 17 患者有反复心肌缺血发生 2 5 10 患者出现梗塞相关血管再闭塞 3 30 50 患者由于内膜增生 弹性回缩或血管重构而于6个月内出现再狭窄 需进行血管重建术 AMI时冠脉内支架的优点 1 冠脉内支架术后由于血管腔较大 血管壁较平滑