胃癌辅助化疗.ppt

胃癌D2根治术后辅助化疗 v 1 2011NCCN胃癌临床实践指南继续推荐R0术后淋巴结阳性或T3T4或T2N0胃癌高危患者辅助化放疗 北美0116试验提示 胃癌术后患者 在局部放疗之前 放疗的同时 以及同步化放疗之后 应用LV5 FU化疗5周期的胃癌术后同期化放疗的方法 使胃癌术后患者的5年OS改善约15 这是美国的胃癌术后标准治疗 ESMO专家组认为由于腹部化放疗的迟发性不良反应 以及该研究的手术质量问题 D2切除不到10 D1切除36 D0切除54 胃癌术后辅助同期化放疗的方法在欧洲未被广泛认可 近年来非随机的一些试验证实胃癌D2切除后辅助化放疗有潜在生存益处 随着放疗技术的提高和更强的化放疗方案应用 胃癌术后辅助化放疗的益处有可能进一步提高 2020 1 4 亚洲胃癌患者无论仅有局部病变或区域淋巴结转移者 中位生存时间明显优于美国白人或黑人胃癌患者 但有远地转移的晚期胃癌患者预后相似 2011ASCOAbs1548 北美胃癌患者仅占全世界的3 相关经验仅供参考 NCCN指南中文版根据中国国情推荐胃癌患者根治术后辅助化疗 日本经验 1059例D2根治术后II III期胃癌 随机分为治疗组 S 180 120mg d 连续4周 休息2周 术后45天内开始 持续1年 和术后观察组 辅助化疗3年生存率提高10 5年生存率提高11 2 72 6 vs61 4 HR II IIIA IIIB期分别为0 48 0 69 0 79 胃癌患者术后辅助辅助化疗荟萃分析JAMA2010 2020 1 4 2011 6 3至2011 6 7第47届ASCO年会在美国芝加哥召开 ASCODaily 头版头条报道 XELOX辅助化疗改善D2根治术后胃癌患者DFS 可切除的胃癌 II IIIa或IIIb分期 先前未接受过放化疗1035例 XELOX希罗达 1000mg m2bid d1 15q3w奥沙利铂 130mg m2d1q3w8周期 术后观察 CLASSIC研究设计 随机化 主要终点 3年DFS次要终点 OS 反应率及安全性 2011ASCOAbsLBA4002 CLASSIC研究由韩国 中国参加 研究最终入组1035个病人 为历史上最大规模的国际多中心胃癌辅助临床研究首个含中国患者的胃癌国际多中心三期辅助化疗研究 1035 910 125 0 200 400 600 800 1000 总数 韩国 中国 总数 入组患者 BangYJ etcASCO2011LBA4002 入组患者基线特征 ITT人群 大多数肿瘤位于胃窦 下1 3 和胃体 中1 3 AJCC UICC分期第六版 BangYJ etcASCO2011LBA4002 14 XELOX组3年DFS显著高于观察组 1 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 DFS 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 3年绝对差值 14 0 XELOX n 520 74 观察组 n 515 60 HR 0 56 0 44 0 72 p 0 0001 3年DFS 时间 月 ITT人群 XELOX方案辅助化疗显著减少胃癌复发风险44 BangYJ etcASCO2011LBA4002 不同亚组的3年DFS 类别 亚组 n HR 性别 女性 男性 304 731 0 81 0 49 年龄组 岁 65 65 766 269 0 63 0 46 All All 1 035 0 58 淋巴结状态 N0 N1 2 103 932 0 83 0 56 疾病分期 II期 IIIA期 IIIB期 515 377 143 0 55 0 56 0 57 HR 95 CI ITT人群 16 XELOX 有改善OS趋势 1 0 0 0 0 2 0 4 0 6 0 8 0 OS 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 XELOX n 520 观察组 n 515 HR 0 74 0 53 1 03 p 0 0775 时间 月 520 451 395 304 216 120 35 16 468 515 441 378 286 203 112 34 12 458 XELOX 观察组 剩余例数t ITT人群中位随访34 4个月 范围16 51 胃癌术后辅助化疗3年DFS与5年OS 韩国GASTRIC组对胃癌根治术后患者辅助化疗的临床试验进行IPDmeta分析 通过多变量分析 研究3年DFS替代5年OS的有效性 结果13项随机对照试验3161例 3年肿瘤复发率71 在临床试验水平有12项获得了两个终点在0 05显著性水平上的相同的结果 总体生存率和无病生存率的危险比间的R2值等于0 85 结论本研究初步结果显示 5年OS和3年DFS高度相关 提示胃癌术后辅助化疗3年DFS可能是5年OS的一个良好的替代指标 ASCO2009 结肠癌辅助化疗MOSIC试验结论相似 XELOXsafetypopulation n 496 XELOX组的不良事件 复发情况 BangYJ etcASCO2011LBA4002 Totaln 1035 Totaln 1059 Totaln 397 Totaln 546 Totaln 304 201156个月 20074q6w 1年 20063q4w 6周期 19951q43d 7周期 1999218个月 DFSHR 无显著性差异 CLASSIC是迄今为止降低术后复发风险最多的大型临床研究 1 MarioLise etal JCO 13 11 2757 63 2 TNakajima etal TheLancet 354 273 73 D Nittietal AnnalsofOncology 17 2 262 9 4 NEnglJMed357 1810 20 5 BangYJ etcASCO2011LBA4002 300例以上对照单纯手术的胃癌辅助化疗研究 无显著差异 32 44 25 22 CapecitabinePlusOxaliplatinComparedWithFluorouracilandFolinicAcidAsAdjuvantTherapyforStageIIIColonCancer JCO2011 1886例III期结肠癌术后辅助化疗随机接受XELOX组944例 oxaliplatin130mg m2d1pluscapecitabine1 000mg m2bidd1 14q3weksX24周 或LV5 FU组942例 MayoClinic方案664例X24周和RoswellPark方案278例X32周 结果 随诊57个月后 XELOX组295例复发 31 3 LV5 FU组 Mayo方案组和RoswellPark组 353例复发 37 5 DFS HR 0 80 P 0045 3年DFSXELOX70 9 vsLV5 Fu66 5 OS XELOXvsLV5 FUHR0 87P 148 5 yearOS XELOX77 6 vsLV5 FU74 2 评论 希罗达联合奥沙利铂辅助化疗改善III期结肠癌术后DFS 结肠癌术后辅助化疗6个月是广泛的共识 studyDuration5yDFS5yOS Intergroup00895 FU Lev12月55 64 N 3759Mayo6月60 66 RP8月58 66 5 FU LV Lev6月49 54 Intergroupn 8915 EU Lev12月63 68 0089 45 615 FU Lev6月63 70 5 FU LV12月57 65 5 FU LV6月68 81 GERCORn 9055 FU LV6月68 81 5 FU LV9月67 78 SAFFAn 8015 FU LV6月67 72 PVI5 FU3月73 76 借鉴结肠癌经验 1 延迟术后辅助化疗可导致死亡风险增加 801例II III期结肠癌 术后辅助化疗6个月 5年无复发存率66 7 73 3 5年OS71 5 75 7 术后8周内开始辅助化疗有明显生存益处 p 0 044 AnnalsofOncology2005分析手术切除的III期结肠癌4 382例 与术后1个月内开始辅助化疗的患者相比 术后2 3个月内开始辅助化疗者 死亡风险为1 41 术后3个月以上开始辅助化疗者 死亡风险为1 62 Cancer2006 借鉴结肠癌经验 2 缩短术后辅助化疗可导致死亡风险增加 分析14357例结直肠癌术后辅助化疗的起始时间 TTAC 与预后关系 结果证实结直肠癌患者术后TTAC每延迟4周 死亡风险就增加12 2011ASCOGI分析1995年 1999年间 5744例III期结肠癌患者接受术后辅助化疗vs术后观察 比较不同辅助化疗时限与存活 613例进行术后辅助化疗时间4个月 与未接观察的患者相比 两组死亡率无明显差别 1091例接受辅助化疗5 7个月的患者 其肿瘤相关死亡率仅为术后辅助化疗4个月患者的1 2 JCO2006 小结 CLASSIC研究证实XELOX方案应作为胃癌D2术后辅助化疗的标准方案XELOX组3年mDFS提高14 复发风险降低44 本研究是亚洲胃癌术后辅助化疗降低复发风险最多的大型临床研究亚组分析显示XELOX明显改善II期 IIIA期和IIIB期胃癌患者术后DFS 对 65岁 LNM 的男性胃癌DFS改善更明显XELOX方案用于胃癌术后辅助化疗的安全性较好 全面获益 引领标准 XELOX胃癌术后辅助化疗 局部晚期胃癌的新辅助化疗 局部晚期胃癌多学科治疗的选择 病例分享 患者男 68岁 既往体健 2010年2月起上腹部不适 无便血 无浅表淋巴结肿大 无药敏史 胃镜提示胃体巨大溃疡 活检病理胃分化差的腺癌 胸腹盆腔增强CT扫描 肿瘤侵犯肝脏 网膜 腹腔腹膜后肿大淋巴结融合成团 胸部 盆腔未见肿瘤情况 CA72 4 CA199明显升高 上消化道造影见病灶周围网膜包裹明显 肝肾功能电解质 Hb8g dl 粒细胞 血小板 心电图等大致正常 临床分期与预后 首选治疗 1 尽快手术 2 射频消融 介入治疗3 姑息放疗 4 新辅助化疗 5 其他 III期胃癌需要提高总生存率 IIIA期 T2N3M0 T3N2Mo T4aN1M0IIIB期 T3N3M0 T4aN2M0 T4bN0 1M0IIIC期 T4a bN3M0 T4bN2m0 1年2年3年4年5年生存率No IIIA66 542 429 923 519 0882IIIB61 635 422 917 814 01367IIIC47 421 814 211 08 0934 ASCO2010 对于有不能切除的局部晚期胃癌患者 通过有效的新辅助化疗 争取获得根治性手术切除的机会 局部晚期胃癌的新辅助化疗 德国作者分析218例局部晚期胃癌的存活 与未接受新辅助化疗单纯手术的患者相比 接受术前新辅助化疗的局部晚期胃癌患者的OS明显改善 p 0 0001 进一步亚组分析 术前化放疗仅对食管癌和胃食管连接部癌有生存益处 ASCO2010国内分析12个随机研究1447例局部晚期但可切除胃癌 与单纯手术切除相比 术前新辅助化疗明显提高R0切除率 p 0 002 改善5年生存率 p 0 03 ASCO2010 仔细的临床检查是多学科治疗的基础 准确临床分期决定首选治疗 基于MAGIC试验和REAL2试验结果 新版指南继续推荐ECF及其改良方案用于胃癌术前术后新辅助化疗 选择有效的胃癌新辅助化疗方案 MAGIC试验 胃癌新辅助化疗 手术 化疗组单纯手术组p No2502535年生存率36 23 009肿瘤直径3cm5cmT1 T254 36 01 英国胃癌ECF方案术前术后辅助化疗各3周期 5年生存率提高13 总共有88 的患者完成术前3周期化疗 55 的者完成术后3周期化疗 40 的患者完成全部6周期的术前术后新辅助化疗 英国61个中心1 002例晚期胃癌和食管癌 随机接受ECF EOF ECX EOX方案化疗 EOX治疗晚期更有优势 REAL 2试验结果 NoRR 非血液学毒性 ANC减少 1y MST m ECF26341364237 79 9EOF24542423040 49 3ECX25046335140 89 9EOX24448452846 811 2 ECX方案 EPI50mg 2d1 Oxal130mg m2d2 Xeloda1000mg m2bidpod1 14q3wks 卡培他滨替代5 FU的ECX方案为术前化疗的选择 2020 1 4 指南重点推荐DCF及其该良方案 V 325研究 与DDP 5 FU相比 DCF化疗后明显延缓晚期胃癌患者KPS下降速度 V 325研究 DCF化疗明显延缓晚期胃癌患者体重下降和食欲下降的速度 Pain freesurvival pain relatedopioidintake weightloss worseningofappetite 多西他赛 奥沙利铂 卡培他滨治疗进展期和转移性胃癌 德国AIO研究组 49例可评价 多西他赛35mg m2d1 d8 奥沙利铂70mg m2ond1 d8 卡培他滨800mg m2bidd1 14q3wks RR 45 mPFSof6 3月 8例 16 获R0切除 评论 DOX是治疗晚期胃癌有效和耐受性好的化疗方案 与其他含5 FUciv的三药化疗方案相比 PFS DCF方案5 6月 FLOT方案5 2月 VanCutsemetal JClinOncol2006 AlBatranetal inthephaseIIAIOtrial AnnOncol2008 DOX证实口服氟尿嘧啶类可使晚期胃癌患者受益 JClinOncol28 15s 2010 abstr4099 术前新辅助化疗序贯手术切除 病例分享 续1 2010 3 15胃镜 低分化腺癌 cT4N2M02010年3月23日至2010年4月26日给与新辅助化疗DOX方案 多西他赛60mg m2d1 奥沙利铂130mg m2d2 卡培他滨1000mg 2pobidd1 14q3wks 化疗共2周期 2010年4月27日再次复查胸腹盆增强CT扫描 胃窦区胃壁肿瘤明显缩小 肝脏 网膜受侵病变消失 腹腔及腹膜后淋巴结明显减少 缩小 疗效评价PR 请腹部外科会诊 2010年5月5日腹部外科 远端胃大部切除术 术后病理胃壁组织内见低分化腺癌伴炎细胞浸润 肿瘤细胞中度退变 间质纤维化和炎细胞浸润 符合中度治疗后改变 可见脉管瘤栓 肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪 淋巴结转移10 21 免疫组化HER2 EGFR VEGF 术后pTNMT3N3M0 进一步治疗 新辅助治疗指的是在决定实施手术之前进行的放疗或全身治疗 包括化疗 激素治疗和免疫治疗 如果手术不能进行 所给予的治疗则不再被定义为新辅助治疗 新辅助化疗 手术 术后辅助化疗结果病例讨论 续2 2010 3 23胃镜低分化腺癌 cT4N3M0 DOX新辅助化疗2周期2010 5 5胃癌根治术 术后病理T3N3M02010 5 27胸腹盆CT扫描 未见肿瘤情况患者高龄 术后消化道功能欠佳 乏力 ECOG1 患者及家属要求较长时间休养2010 7 2至2010 8 26 再与患者及其亲属讨论 给与XELOX方案辅助化疗3周期2010 9 15胸腹盆CT扫描未见肿瘤情况2010 12 19 术后7 5月 胸腹盆CT扫描 腹膜后淋巴结1 2cm 考虑转移 CA72 4 CA19 9再次升高目前分期 治疗策略 局部放疗 同步化放疗 全身化疗 癌症五种TNM分期特点 临床分期 病理分期 治疗后分期 复治后分期与尸检后分期 v 1 2011NCCN胃癌指南首次提出胃癌二线化疗 化疗方案包括9个含CPT 11和4个含紫杉类方案 新辅助化疗 手术 术后辅助