骨质疏松的预防与治疗.ppt

骨质疏松的预防与治疗 定义骨质疏松症 Osteoporosis 是以骨组织显微结构受损 骨矿成分和骨基质等比例地不断减少 骨质变薄 骨小梁数量减少 骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍的疾病 骨质疏松症一般分两大类 即原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症 原发性骨质疏松症包括特发性骨质疏松症 本章重点讨论退行性骨质疏松症 退行性骨质疏松症又可分为绝经后骨质疏松症 又称原发性I型骨质疏松症 和老年性骨质疏松症 又称原发性 型骨质疏松症 随着人口寿命的不断增长及老年人口不断增加 作为中老年退行性重要疾病之一的骨质疏松症及其所引起的骨折已成为一个严重的社会问题而备受老年学者的关注 我国约有骨质疏松症患者6000 8000万 上海调查资料显示 老年人骨质疏松症患病率男性为60 72 女性为90 47 人在35岁以后身体中骨质的总量就逐渐减少 约每10年减少10 一15 女性绝经 男性印岁以后更是明显减少 其减少的早期表现有身高缩短 牙齿松动脱落 进一步可发展到全身骨痛 且因为骨质的减少 骨的脆性增加 即使轻度外伤或无外伤情况也可造成骨折 脊柱骨被压塌或压缩性骨折最为常见 生活中或上下楼梯或转身等稍不注意即造成股骨骨折 严重的可造成畸形 表现为驼背 变矮 下腹壁突出 骨盆前倾 膝关节 髋关节屈曲畸形 踝关节僵硬 是内翻 步伐缓慢变小 步态不稳等 这就是医学上称之为 骨质疏松症 随着年龄增大而减少的为 生理性骨质疏松 出现骨折 身体畸形的则为 病理性骨质疏松症 骨质疏松症分型1 原发性骨质疏松症 1 特发性成年骨质疏松症 2 特发性少年骨质疏松症 特发性骨质疏松症病因尚不十分明确 3 退行性骨质疏松症 I型绝经后骨质疏松症 型老年性骨质疏松症 2 继发性骨质疏松症 1 皮质醇增多症 如柯兴氏综合症 皮质激素增多 使成骨细胞减少 蛋白异化亢进 胶原形成抑制 骨基质养活肠钙吸收下降 尿钙增加 2 甲状旁腺机理亢进 甲状旁腺激素 PTH 对骨的吸收 再建具有双重调节作用 生理剂量有益于骨再建 病理剂量促进骨吸收 血钙升高 骨矿含量下降 3 甲状腺机能亢进 T3 T4与骨代谢密切相关 生理剂量促进骨的胶原蛋白合成 血钙增加 尿钙增加 骨量丢失 4 糖尿病 糖尿病尿钙排泄增加 胰岛素参与维生素D的合成 糖尿病维生素D合成减少 5 慢性肾病 肾脏是生成1 25 OH 2D3的主要器官 尤其肾小管病变时 1 羟化酶活性降低 1 25 OH 2D3合成减少 钙吸收下降 引起PTH增加 骨量丢失上升 6 胃肠切除 钙吸收下降 7 某些药物影响 类固醇激素 抗癫痫药 抗凝药肝素 能影响钙的吸收 骨矿含量减少 骨质疏松症的图片 治疗 一 药物治疗原发性I型骨质疏松症属高代谢型 是由于绝经后雌激素减少 使骨吸收亢进引起骨量丢失 因此应选用骨吸收抑制剂如雌激素 降钙素 钙制剂 原发性II型骨质疏松症 其病因是由于增龄老化所致调节激素失衡使骨形成低下 应用骨形成促进剂 如活性维生素D 蛋白同化激素 苯丙酸诺龙 钙制剂 氟化剂和维生素K2等 1 雌激素是防治绝经后骨质疏松症的首选药物 有人认为单独使用有增加乳腺癌和子宫内膜癌的危险 建议同时使用一种孕激素如黄体酮可减低癌的发生率 雌激素对骨代谢的作用 降低PTH对骨吸收的作用 促进CT分泌 抑制破骨细胞功能 促进肾1 羟化酶活性 增加1 25 OH 2D3的生成 促进骨形成 直接作用于骨细胞 促进骨胶原和转化生长因子 TGFB 的生成 增加骨的新生 1 雌二醇1 2mg d 2 乙烯雌酚0 25mg 每晚 3 复方雌激素0 625mg d 4 尼尔雌醇2mg 半月 3个月后加服安宫共体酮10mg 日 共7天 如无出血 可延至6个月加服黄体酮一个疗程 尼尔雌醇对子宫内膜增殖作用不强 5 利维爱 Livial 含7 甲异炔诺酮 它具有雌激素活性使骨量增加 又有孕激素活性 防止增加子宫内膜癌的危险 还可使甘油三酯显著下降 降低心血管病的发病率 每日服0 25mg 连服2年 10 的可有轻度子宫内膜增生 雌激素的副作用 白带增多 乳房肿胀 子宫不规则出血 发生率约为10 有报道女性激素可以提高乳癌 子宫癌的发生度 因此 应每半年进行一次有关检查 2 降钙素 CT 由甲状腺滤泡旁细胞分泌 是调节钙的三种 PTH 活性VitD 主要激素之一 主要作用是抑制破骨细胞功能 活化1 羟化酶 促进1 25 OH 2D3合成 改善Ca代谢 还有中枢性镇痛作用 一般在用药二周腰痛即可改善 一般主张同时补钙600 1200mg d 若单独给CT 使血浆Ca下降 PTH上升 反而增加骨吸收 若与VitD及Ca合用效果更好 1 降钙素是天然CT 猪CT 由甲状腺提取 40U肌注或皮下 2 3次 周 上痛可用200U 1次 隔日 应用前须作过敏试验 1 1000稀释液 2 益钙宁 依降钙素 Elcatonin 为合成鳗色 腮后腺 CT 10U肌注 2次 周或40U 1次 周 最大用量每日100U肌注 对肿瘤 多发性骨髓瘤 乳癌 甲旁亢引起高Ca血症 骨痛显著者 可用40U肌注 2次 d 2 3周显效 3 密钙息 合成鲑鱼CT Miacalcic 一般用量为10 20U 2次 周 皮下注射 现有鼻吸剂 每日200 400U 分多次鼻吸 吸收率20 30 使用方便 急性胰腺炎可每次用300U溶于生理盐水500ml静滴连续6日 可抑制胰岛素的分泌并有消炎作用 以上三种CT制剂比较 以密钙息 鲑鱼CT 作用最强 比猪CT强20 200倍 比人CT强10倍 可能与半衰期长 且不易灭活有关 3 VitD其作用是促进肠首Ca的吸收 调节PTH分泌及骨细胞的分化 VitD经肝 肾羟化后形成1 25 OH 2D3为最终活性物质 直接参与骨矿代谢 老年人一般VitD吸收代谢 羟化 功能下降 影响Ca的吸收 必要时应适应补充 老年人每日VitD摄取量为400 800单位 1 罗钙全 钙三醇 本口是活性VD 1 25 OH 2D3 无须经肝 肾羟化 直接参与骨矿代谢 每日口服0 25 0 5 g 2 阿法骨化醇 D3 Alfacalcidol 是1 OH D3 经肝 无须羟化 所以肾功能不全者亦可应用 羟化为1 25 OH 2D3参与骨矿代谢 0 5 1 0 g d 长期服用 3 6个月以上 4 钙制剂常用钙制剂分无机钙和有机钙两类 无机钙含Ca高 作用快 但对胃刺激性大 有机钙含量低 吸收较好刺激性小 1 无机钙1 氯化钙 含钙27 每日400 800mg饭后服 2 碳酸钙 含钙50 每次0 5 1 0g 每日2 3次 该药在口服钙制剂中作为首选 含钙量高 吸收率好 与牛奶Ca吸收率相同 价廉 服用方便 3 碳酸钙 含钙23 每次1 0g 每日3次 2 有机钙1 葡萄糖酸钙 含钙11 0 4 2 0g静注 口服每次1 5g 每日3次 2 乳酸钙 含钙13 每次服1 5g 每日3次 3 门冬氨酸钙 每次服0 2 0 4g 每日3次 3 活性钙 含钙55 是一种可溶性钙盐 生物利用度高 4 钙尔奇D 每片含元素钙600mg 含VitD约125U 钙的吸收率较高 每天服1 2片 即可满足人体对钙的需求 5 双磷酸盐 简称EHTP 能抑制骨吸收 减少骨丢失 并有止痛作用 1 氯甲双磷酸二钠 骨磷Bonefos 每粒胶囊400mg 一般每日服用一次400mg 空腹服 很易与食物 牛奶 抗酸剂中二价阳离子构成复合物降低其活性 6个月为一疗程 对肿瘤骨转移引起的骨能及骨量减少均有效 2 羟乙基二磷酸钠 DisoduumEtidronate 200mg 片 200 400mg d 针剂每支300mg 6ml 稀释后静滴 6 异丙氧黄酮 依扑拉芬 Ipriflavone CT 80 Osten 是从牧草 紫苜蓿 中的有效成分类黄酮合成的非激素药物 该药具有直接抑制骨吸收的作用 还可协同雌激素促进CT分泌 调节钙的代谢 抑制破骨细胞的功能 从而减缓骨质疏松的进程 该药还有显著的镇痛作用 服药4周 对腰背痛的止痛效果达70 服药一年止痛效果达97 该药与雌激素合用可减少雌激素用量 提高疗效 是一种良好的雌激素增效剂 该药可长期口服 每次200mg 每日3次 饭后服 CT 80的副作用发生率较低 多为食欲减退 恶心 呕吐 腹痛等 该药国内滨湖制药厂已有生产 值得推广应用 7 其他药物 1 雄激素和蛋白同化激素 可以促进骨形成 如氧甲氢龙 Oxandrolone 10 20mg d 康力龙 每次2mg 每日2 3次 苯丙酸诺龙25mg肌注 1次 周或3周 2 VitK2抑制骨吸收 改善钙平衡 促进骨钙素分泌 加速骨形成 45mg d口服 无明显副作用 3 氟化钠 氟可刺激成骨细胞活性 促进骨形成 每日20 50mg 若于VitD和Ca合用效果更好 副作用较多 约30 出现胃肠症状 10 有急性下肢痛 氟过量还可致骨软化病及甲旁亢 促进骨吸收和骨质疏松 甚至氟骨病 全身关节痛 变形 活动受限 瘫痪 8 中医药中医理论认为 肾主骨 藏精 精生髓营骨 肝主筋 藏血 脾主肌肉 四肢 统血 脾主运化 治则为益肾填精 健脾养肝 强筋壮骨 益气活血 通筋舒络 消肿止痛 成方有金匮肾气丸 乌鸡白凤丸 补肾固冲汤 六味地黄丸 归脾汤 虚潜丸 常用的中药有龙骨 牡蛎 海螵蛸 龟板 熟地 当归 茯苓 白术 黄芪 补骨脂 川芎 杭芍 淫羊藿 枸杞 骨碎补 肉从蓉 牛膝 鸡血藤 杜促 黑芝麻 胡桃仁 仙灵脾 川断 女贞子 菟丝子 临床常见的验方如下 方一 鸡750克 黄豆50克 核桃50克 葱白2根 生姜2片 黄酒15克 食盐 胡椒粉适量 将鸡洗净砍成块 黄豆泡发 葱白成结 除胡椒粉外均投入汽锅内 加水至2 3满 隔水以小火蒸2小时 出锅放少许胡椒粉 本方为汽锅蒸黄豆核桃鸡 对骨质疏松有效 方二 猪骨汤1000克 豆腐2块 鸡蛋1个 虾皮25克 葱 姜 蒜 生油 盐 味精适量 鸡蛋破壳人小碗 以筷子打匀加少量水和盐 蒸熟备用 豆腐切小块 油锅烧热放人蒜爆香 倒人少许以煸后加猪骨汤 虾皮 沸后将蒸蛋以大匙分次舀人汤中 再加进豆腐煮沸 放葱 盐 味精出锅 本方为豆腐猪骨汤 对骨质疏松有一定疗效 方三 黄豆芽 排骨各500克 生姜2片 黄酒15克 食盐 味精 胡椒粉适量 以高压锅炖排骨汤备用 黄豆芽去根洗净切两段 大火翻炒豆芽至进油 倒入砂锅 入汤 黄酒 小火炖30分钟 放入味精 胡椒粉 本方为黄豆芽炖排骨 适用于骨质疏松症 方四 海参3条 猪瘦肉200克 虾米10克 鸡蛋2个 豆笋50克 鸡汤500克 姜 葱 酒 糖盐 味精 麻油适量 海参水发 去内脏洗净 切成两截 猪肉 虾米剁成泥加盐塞人海参腔内 鸡蛋荡成皮切丝 豆笋洗净泡发 炒锅人油烧热爆姜 葱白至香味 出锅 换油下海参稍煎熟 入酒 糖 盐 豆笋 蛋丝 鸡汤煮10分钟 再放蛋丝 葱花 味精 出锅浇上麻油 本方为海参荷包 对骨质疏松有好的疗效 方五 猪骨头1000克 海带150克 姜 葱 胡椒粉 味精 盐适量 高压锅内加2000克水 将猪骨头连同海带 生姜一同入内 旺火烧开 小火炖烂 加调料出锅 本方为猪骨头炖海带 常吃能有效防止骨质疏松 其他治疗方法1 光线疗法 紫外线可促进VitD的合成 增加骨矿含量 可以采用日光浴或人工紫外线照射 要注意保护头部 眼睛 不可过量照射 2 高频电疗 如短波 超短波 微波及分米具有止痛 改善循环的作用 3 运动疗法 持之以恒可增加骨矿含量 4 营养疗法 合理配膳 丰富Ca P VitD及微量元素 锌 铜 锰 蛋白适量 低钠 预防骨质疏松症给患者生活带来极大不便和痛若 治疗收效很慢 一旦骨折又可危及生命 因此 要特别强调落实三级预防 1 一级预防 应从儿童 青少年做起 如注意合理膳食营养 多食用含Ca P高的食品 如鱼 虾 虾皮 海带 牛奶 250ml含Ca300mg 乳制品 骨头汤 鸡蛋 豆类 精杂粮 芝麻 瓜子 绿叶蔬菜等 尽量摆脱 危险因子 坚持科学的生活方式 如坚持体育锻炼 多接受日光浴 不吸烟 不饮酒 少喝咖啡 浓茶及含碳酸饮料 少吃糖及食盐 动物蛋白也不宜过多 晚婚 少育 哺乳期不宜过长 尽可能保存体内钙质 丰富钙库 将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施 加强骨质疏松的基础研究 对有遗传基因的高危人群 重点随访 早期防治 2 二级预防 人到中年 尤其妇女绝经后 骨丢失量加速进行 此时期应每年进行一次骨密度检查 对快速骨量减少的人群 应及早采取防治对策 近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗 同时坚持长期预防性补钙 以安全 有效地预防骨质疏松 日本则多主张用活性VitD 罗钙全 及钙预防骨质疏松症 注意积极治疗与骨质疏松症有关的疾病 如糖尿病 类风湿性关节炎 脂肪泻 慢性肾炎 甲旁亢 甲亢 骨转移癌 慢性肝炎 肝硬化等 3 三级预防 对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收 雌激素 CT Ca 促进骨形成 活性VitD 的药物治疗 还应加强防摔 防碰 防绊 防颠等措施 对中老年骨折患者应积极手术 实行坚强内固定