47-第十二章 - 胃食管反流病、胆石症和胆囊炎

第十二章 胃食管反流病、胆石症和胆囊炎第十二章 消化系统常见疾病猜猜：应该有哪些症状?第一节 胃食管反流病一、胃、十二指肠内容物（胃酸、胃蛋白酶、胆汁中的非结合胆盐和胰酶）反流至食管，引起不适症状（非糜烂性胃食管返流病，NERD）或食管黏膜破损（称反流性食管炎RE）统称为胃食管反流病（GERD）二、病因：抗反流防御机制因素：抗反流屏障：食管下括约肌压力下降（过饱、高脂饮食、巧克力）、药物（CCB）；食管的清除能力；食管黏膜屏障等反流物攻击作用因素：胃酸和胃蛋白酶主要因素二、胃食管反流病的临床表现1）典型的反流症状：反酸、烧心和胸痛2）食管外症状：反流的酸雾可以引起肺、口咽炎症，出现慢性咳嗽、声嘶、哮喘、咽炎、咽部异物感、口腔溃疡及龋齿等食管外症状。并发症1.出血2.食管溃疡 反复发生及愈合引起食管远段狭窄。3.Barrett食管（巴雷特）慢性黏膜损害导致食管下段的鳞状上皮由柱状上皮取代，如果活检病理检查有肠上皮化生，则被视为癌前病变。诊断：胃镜检查 食管x线检查等等。三、胃食管反流药物治疗四、用药注意事项与患者教育1、控制体重；避免饱餐和餐中饮水、睡前3小时内进食；餐后散步、不要立即平卧；2、避免使用可能加重反流症状的药物如钙通道阻滞剂、受体激动剂、-受体激动剂、茶碱类、硝酸盐、镇静剂、雌激素。3、停服多西环素、氯化钾、铁剂、奎尼丁、阿伦磷酸盐等引起食管损害药物。4.阿仑膦酸盐可能引起食管损害。正确方法是空腹用200-250ml白开水送服，并保持立/坐位30分钟【例-最佳选择题】患者，女，48岁，患有胃食管反流病，服用兰索拉唑治疗，近期诊断为高血压，血压160/90mmHg，为了避免加重食管反流症状，应避免使用的降压药是（ ）A.吲达帕胺B.哌唑嗪C.卡托普利D.氯沙坦E.硝苯地平网校答案：E第二节 消化性溃疡一、消化溃疡的发病机制发病机制攻击因子1）幽门螺杆菌（Hp）感染 是重要发病原因90%的DU和80%GU 2）非甾体抗炎药（抑制环氧化酶）阿司匹林3）胃酸和胃蛋白酶：是溃疡形成的关键作用4）其他：吸烟、饮酒、急性应激、遗传因素、十二指肠内容物反流等防御因子胃十二指肠黏膜自腔内向外几层构 成了防御机制：胃黏液屏障；碳酸氢盐分泌；细胞再生，维持上皮细胞完整性；黏膜血流；前列腺素E和表皮生长因子：前列腺素E具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液和碳酸氢盐分泌的作用；表皮生长因子可以促进上皮再生。二、PU的临床表现典型表现3.PU的并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变三、消化性溃疡的药物治疗根除Hp治疗不但促进溃疡愈合，而且可以预防溃疡复发。四联法：【例-单选题】治疗幽门螺杆菌感染的一线四联治疗方案中，不包括的药物是 （ ）A.铋剂B.甲硝唑C.克拉霉素D.质子泵抑制剂E.组胺H2受体阻断剂网校答案：E 抑制胃酸治疗 抗酸药以及胃黏膜保护剂四、消化性溃疡用药注意事项1）服用最高剂量二甲双胍的糖尿病患者，长期服用PPI，可导致维生素B12缺乏，需要补充。2）抗酸药、铋盐、氢氧化铝凝胶和铝碳酸镁等形、保护膜制剂不要餐后服用，多在上腹痛前、腹痛时临时服用。不要与铁剂、钙剂以及喹诺酮类等多种药物合用，以免影响药物吸收。3）氢氧化铝惹的祸：老年人长期服用氢氧化铝片或凝胶时，可影响肠道吸收磷酸盐，导致骨质疏松铝盐吸收后沉积于脑，可引起老年性痴呆骨折患者不宜服用；阑尾炎或急腹症时，服用氢氧化铝制剂可病情加重，可增加阑尾穿孔的危险，应禁用 4）生活要规律，每餐八分饱，避免食用一些刺激胃酸分泌的食物（红薯）；戒烟酒第三节 胆石症和胆囊炎【例-最佳选择题】患者男55岁2型糖尿病3年，近期又因消化性溃疡入院治疗，如该患者在服用高剂量二甲双胍情况下，长期服用埃索美拉唑，会导致何种维生素缺乏（ ）A.维生素AB.维生素KC.维生素D3 D.维生素B12E.维生素E网校答案：D一、胆石症临床表现90%胆石症患者无明显临床表现。B超是显示胆囊疾病最好的检查胆绞痛呈痉挛性右上腹痛或上腹痛，可放射至右肩、后背二、临床表现（1）胆囊管结石当胆囊结石嵌顿在胆囊颈或胆囊管时，表现为胆囊增大、压痛、MurpHy征阳性，肝酶水平正常。B超胆囊宽径超过4cm、张力增高时，要警惕有胆囊穿孔的可能，需要留观，甚至需要介入治疗（经皮经肝胆囊引流术）减压。（2）胆总管结石感染的胆汁逆流入血引起急性胆管炎，典型表现是Charcot三联症：上腹剧痛、高热寒战、阻塞性黄疸（3）肝内胆管结石：B超显示肝内有钙化，没有肝酶水平异常和反复感染者，不必处理。三、 胆结石的药物治疗1）大多数无症状的胆石症采取等待观察。定期做B超检查2）对于1年来有过胆绞痛发作，或胆石超过2cm的患者，建议外科治疗。3）药物治疗：匹维溴铵作为钙拮抗剂解除含Oddi括约肌在内的消化道平滑肌痉挛，没有抗胆碱能作用和心血管不良反应。吞服不可掰嚼：熊去氧胆酸长期服用可增加胆汁酸分泌，降低胆汁中胆固醇以及胆固醇酯利于胆固醇结石溶解。注意用吗啡镇痛时，同时用M受体阻断剂2.胆囊炎治疗：消炎利胆片，因发生胆囊癌的风险增加，定期B超检查。3.胆囊息肉B超发现很常见。通常无症状。息肉直径超过8mm时，建议看外科。小胆囊息肉每年B超随诊，不必用药。【例-C型题综合分析题】某男性，40岁，间断上腹痛3年，表现为餐后痛，约1-2h后缓解，以冬春季多发，临床检查后诊断为胃溃疡，且HP检测呈阳性。 该患者Hp阳性，根除Hp的一线方案为（ ）A.PPI+克拉霉素+阿莫西林+铋剂B.PPI+西咪替丁+阿莫西林+铋剂C.PPI+克拉霉素+阿莫西林+铝碳酸镁D.法莫替丁+克拉霉素+阿莫西林+铋剂E.法莫替丁+克拉霉素+甲硝唑 +铋剂