房室结折返性心动过速的诊断和消融技巧.ppt

房室交界区的解剖 KOCH三角 Tadaro腱 三尖瓣环隔瓣 CS窦口右侧后延伸 在三尖瓣环与CS之间 发育较左侧后延伸长 递减特征 为AVNRT功能和解剖的基础左侧后延伸 开始于Tadaro腱 沿房间隔下行 终止于CS近端上方二尖瓣环附近 在部分患者参与AVNRT的折返快径逆传时 最早激动点在Tadaro腱心房侧His后下区域 慢径逆传时 最早激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与CS之间 房室交界区的解剖 折返的必备条件 相关的两条传导径路传导速度差异存在一定的匹配关系 AVNRT心内电生理检查 S1S1 AH递减传导 AH跳跃 AH长短交替S1S2 AH跳跃 只见慢径前传AH 200ms 递减 可诱发AVNRT 只见快径前传AH 200ms 递减 不诱发AVNRT 快慢径同时传导 心房刺激 AVNRT心内电生理检查 S1S1 只见快径逆传 HA 150ms 无递减传导 直至2 1VA阻滞 只见慢径逆传 罕见 HA总 150ms 呈递减传导 可诱发AVNRT 快径转慢径逆传 VA跳跃延长 50ms 无VA逆传 少见 可静点异丙肾S1S2 VA递减传导 逆向型双径路 VA跳跃延长 50ms传导顺序改变 VA阻滞 心室刺激 心脏电生理检查 存在跳跃现象 且随之发生心动过速程控刺激可诱发和终止前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性 IIIVHisdCS3 4pCS2 3mCS1 2dRV 分型 慢快型AVNRT快慢型AVNRT慢慢型AVNRT左侧慢快型AVNRT 电生理诊断 慢快型占90 CS之A与V排列几乎成一直线 偶见AV或VA呈2 1传导 伴束支或者室内传导阻滞时 AA和HH不变 HisA波领先 AH HA 3 HBE示V前有H VA 70ms或为负值 HV 35 55ms AH 200 220ms 平均270 280ms 跳跃现象 快慢型占10 CSA波领领先 AHHA AH 200 220ms 平均260ms CS之A与V排列几乎成一直线 电生理诊断 术前准备 术中监护和术后处理 一 术前准备病史 体检 血液化验 肝肾功能 出 凝血 心脏结构 控制血压 心绞痛 心衰 分析心电生理资料 心电图 窦性心律和发作心动过速时 药物治疗 术前停用所有抗心律失常药至少5个半衰期 术前谈话 说明手术过程 成功率 并发症和复发率等 二 术中监护 保持静脉通道 自动血压和 或血氧饱和度监测 除颤器 X线影像变化 三 术后处理 穿刺静脉卧床6h 穿刺动脉卧床12h 并用沙袋压迫6h 注意观察血压 心律和ECG变化和心包填塞 气胸 血管并发症的发生 典型间隔旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT之间间隔慢传导旁道参与的顺向型AVRT与AVNRT及AT之间 AVNRT的鉴别诊断 AVNRT的鉴别诊断 与房室折返性心动过速 AVRT 的鉴别VA 50ms排除AVRTHis束旁起博技术 最短1 1起博周长 QRS增宽时逆传心房激动时间延长且无激动顺序改变AVNRT逆传心房激动时间和顺序无改变AVRTHis不应期内引入心室期前刺未激动His前 心房激动提前AVRT临近最早心房激动处刺激心室如刺激提前心室激动 30ms而AVNRT不改变心房激动时间和顺序 VA 65ms诊断AVRT及AVNRT的阳性预测值均为95 比较SVT时HA与心室刺激时HA的差值 HA 10msAVNRT比较RVA刺激时与近间隔刺激时VA的差值 仅限与后间隔旁道 HA 10msAVRT HA 10msAVNRT AVNRT的鉴别诊断 与房性心动过速 AT 的鉴别心动过速时室性期前刺激提前His激动60 80ms以上而不改变心房激动时间AT心动过速时引入比心动过速周长短10 60ms的心室刺激 如1 1室房逆传且心动过速不被刺激终止 心室刺激能拖带心动过速且室房激动同心动过速时排除AT在终止心室刺激后A V A排除ATA A VAT静脉推ATP心动过速时应用单个早发室性期前刺激 如刺激提前逆向His30 60ms并改变心房激动时间而不改变激动顺序或终止心动过速AVNRT早发心室刺激对心房激动时间无影响AT AVNRT的鉴别诊断 房室交界区消融 房室结改良术 慢径消融 下位法与后位法 小A大V A V 0 5 1 常用快径消融 上位法 大A小V A V 1 P R延长 50 不常用 射频功率及放电方法 建议温控消融预设温度55 600C30 45W非温控消融按贴靠程度选择15 30W放电方法 时间递增法能量递增法固定能量连续放电法消融中应出现交界区心律 RAO30 KOCH三角充分展开LAO45 为必要补充 投照体位 消融方法 影象解剖法 从CS口下缘开始 逐点向上电解剖法 靶点图的标准为A V 0 5 1 尽可能发现与慢径消融成功消融相关的 特征性 电位 Jvackman描述的Asp 尖锐 高频Haissaguerre描述的慢电位 低频低幅形态介于以上两种形态之间的低幅多挫折的心房电图 1 房室结前传跳跃现象消失 且不能诱发AVNRT 可不用异丙肾 2 1 1慢径前传功能消失而跳跃现象未消失 不伴或仅伴心房回波 但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT 3 消融后新出现持续性的 非一过性 一度或一度以上的传导阻滞 消融终点 成功标准 1 房室结前传跳跃现象消失 且不能诱发AVNRT 可不用异丙肾 2 房室结前传跳跃现象存未消失 但用异丙肾后仍不能诱发AVNRT 3 无一度以上的传导阻滞 三度房室传导阻滞的预防 交界性心率频率过快 150次 分 提示消融部位临近快径或希氏束VA阻滞PR或AH延长消融电极向上移位 阻抗升高 复发率 慢快型 0 6 慢慢型 7 7 快慢型 多少代表复发率高低 AVNRT消融成功率98 8 复发率2 3 并发症发生率0 8 特殊情况下AVNRT的消融 合并一度房室传导阻滞 AVB 研究表明 窦率下存在一度AVB慢径消融是安全的快径消融失败后产生的合并一度AVB伴AVNRT患者消融慢径有较高的三度AVB发生率 快径逆传不良时AVNRT的消融 部分患者存在静息状态下快径逆传不良 仅静滴异丙肾时才恢复快径逆传并诱发AVNRT 此类患者消融时出现交界性心率伴室房传导障碍推荐心房起博 400 500ms 保持1 1快径传导 AH 200ms 时放电出现快速交界性心率伴VA阻滞或心房起博AH间期延长时暂停放电 儿童AVNRT的消融 特点 易出现AVB房室结体积小 在His附近操纵导管即可导致暂时一度 二度 或者完全性AVB密切观察大头导管位置及心内体表电图变化选用较小消融功率7岁以内小儿严格选择适应症 心动过速不能诱发时的处理 静点异丙肾缩短S1S1进行S1S2刺激或者使用两个期前刺激