浅谈血气分析.ppt

浅谈动脉血气分析 Arterialbloodgasanalysisinbrief CONTENTS 澄清基本概念 警惕认识误区 理解生理过程 运用四个公式 酸碱六步分析 务必结合病史 简要病例模拟 掌握实践应用 COHb和MetHb对ABG的影响 问题 从一份血样中获得SaO2 COHb MetHb值相加可得到最大值是 A100 B200 C150 D由血红蛋白水平决定 男性 50岁 主因头痛 呼吸困难就诊 急查 血常规ABG FiO2 0 21 测SPO297 PH7 43PaO289mmHgPaCO238mmHgSaO298 HGB146g L 对症处理 预约2天后查头颅CT 病例思考 15h后患者出现昏迷再次送至急诊科 测SPO298 追问病史 家中热水器故障使用联合血氧计查ABG PH7 36PaO279mmHgPaCO231mmHgSaO253 COHB46 如何看待这个病例 该患者第一次就诊时SaO2 90 血气分析仪PHPaCO2PaO2HCO3 碱剩余 认识1 一份血样 两套检验 联合血氧计血红蛋白含量 COHb MetHbSaO2CaO2 二合一血气分析仪 PaCO2与临床表现 呼吸频率 深度和呼吸困难 之间不存在可预测的联系 认识2 通气不足与通气过度 只有通过血气分析等特殊手段测量PaCO2 才能判断通气不足或通气过度 认识3 PaO2正常吗 A PaO2 30mmHg B PaO2 95mmHg 没有明确PAO2 不能正确解释任何PaO2数值是否正常 CONTENTS 澄清基本概念 警惕认识误区 理解生理过程 运用四个公式 酸碱六步分析 务必结合病史 简要病例模拟 掌握实践应用 三个生理过程 四个方程式 生理过程对应方程式 肺泡通气PaCO2方程式氧合肺泡气体方程式氧含量方程式酸碱平衡Henderson Hasselbalch方程式 PaCO2与肺泡通气 VCO2 ml min 0 863 PaCO2 VA L min VCO2 CO2产量VA 肺泡通气量VA VE VD Vt Vd f VE不足 镇静剂过量 呼吸肌麻痹 中枢病变造成通气不足等 VD增加 COPD 限制性肺疾病等 PaO2 PAO2和肺泡气体平衡 PaO2 正常值 109 0 43 年龄 PAO2 FiO2 Pb PH2O PaCO2 RPb 大气压 760mmHg PH2O 饱和水蒸汽压力 47mmHg R 呼吸商 0 8 PA aO2 PAO2 PaO2PA aO2 正常值 年龄 4 4 常见PaO2下降和PA aO2变化 低PaO2原因PA aO2变化 非呼吸心脏右 左分流PiO2减少SvO2降低呼吸肺右 左分流V Q失调弥散障碍低通气 PaCO2增加 PaO2 FiO2 N N N CaO2 Hb g dL 1 34 SaO2 PaO2 0 003单位 mlO2 dL PaO2 SaO2和CaO2方程式 病人A PaO285mmHg SaO298 Hb14g dL 10min前患者突发严重溶血反应 Hb7g dL 假设他没有肺部疾病 在溶血后PaO2 SaO2和CaO2怎么变化 化学结合 物理溶解 PH pK log HCO3 H2CO3 pK 碳酸解离常数的负对数 6 1 PH 以nmol L表示的氢离子浓度的负对数 PH PaCO2和酸碱平衡 HCO3 HCO3 PH 6 1 log 0 03PaCO2PaCO2 1 HCO3 H2CO3是体内最重要的酸碱缓冲系统 2 PH HCO3 和PaCO2均可实验测定 但在实际ABG中是测定PH和PaCO2 推算出HCO3 3 通过H H公式 明确了三者变化关系 CONTENTS 澄清基本概念 警惕认识误区 理解生理过程 运用四个公式 酸碱六步分析 务必结合病史 简要病例模拟 掌握实践应用 酸碱六步分析法 step1根据H H公式评估血气数值内在一致性 H 24 PaCO2 HCO3 如果PH和 H 不一致 提示该血气结果可能有误 酸碱六步分析法 step2是否存在酸血症或碱血症 PH 7 35酸血症PH 7 45碱血症 通常这就是原发异常 即使PH在正常范围 也可能存在酸中毒或碱中毒 酸碱六步分析法 step3是否存在呼吸或代谢紊乱 PH改变方向与PaCO2改变方向的关系如何 原发性呼吸障碍时 PH与PaCO2改变方向相反 原发性代谢障碍时 PH与PaCO2改变方向相同 酸碱六步分析法 step4针对原发异常产生的代偿如何 通常代偿反应不能使PH完全恢复正常 如果监测到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 混合性酸碱失衡 酸碱六步分析法 step5计算阴离子间隙 aniongap AG AG Na Cl HCO3 AG正常范围12 4mmol L AG增大见于 AG增高性代酸 AG减小或呈负值见于 未测定的阴离子减少 低蛋白血症 卤族离子被当作氯离子测定 溴中毒 过量的未被测定的阳离子 锂中毒 出现异常的带有正电荷的蛋白质 多骨瘤 低蛋白血症校正 血浆白蛋白降低10g L AG正常值降低2 5mmol L 酸碱六步分析法 step6若AG升高 评价 AG与 HCO3 的关系 单纯性AG增高性代酸 AG HCO3 在1 0 2 0之间 AG HCO3 1 0 可能并存高氯性代酸 AG HCO3 2 0 可能并存代碱 酸碱紊乱常见病因归纳 CONTENTS 澄清基本概念 警惕认识误区 理解生理过程 运用四个公式 酸碱六步分析 务必结合病史 简要病例模拟 掌握实践应用 病例分析 1 病人A 30岁 颅脑损伤合并意识丧失4h ABG 呼吸空气 PH7 25 PaO237mmHg PaCO260mmHg HCO326mmol L 电解质 Na142mmol L K3 9mmol L CL106mmol L 氧合 通气和酸碱 病例分析 1 氧合 通气酸碱 P F 37 0 21 176 300 PaO237mmHg 氧合障碍PA aO2 0 21 716 60 0 8 37 37 17mmHg 30 4 4 11 5 肺部V Q失调或弥散障碍 结合颅脑损伤昏迷病史 发生误吸可能性大 Step1 H 24 60 26 55 PH7 25 数值可靠Step2 PH7 25 酸血症Step3 PH PaCO2 原发呼酸Step4 HCO3 24 0 1 60 40 3 26 3mmol L 代偿 中枢病变或肺炎引起有效通气不足 形成原发性呼酸 急性 型呼衰 PA aO2 FiO2 716 PaCO2 0 8 PaO2 急性呼酸代偿公式 HCO3 24 0 1 PaCO2 40 3 病例分析 2 病人B 67岁 口服阿司匹林过量 ABG 呼吸空气 PH7 37 PaO280mmHg PaCO217mmHg HCO310mmol L 电解质 Na139mmol L K4 4mmol L CL96mmol L 氧合 通气和酸碱 病例分析 2 氧合 通气酸碱 P F 80 0 21 381 300 PaO280mmHg 氧合正常 Step1 H 24 17 10 40 8 PH7 37 数值可靠Step2 PH7 37 酸中毒为原发Step3 PH PaCO2 原发代酸Step4 PaCO2 1 5 10 8 2 23 2mmol L 17 原发呼碱Step5 AG 139 96 10 33 16Step6 AG HCO3 33 16 24 10 1 21 水杨酸中毒所致原发性高AG代酸 原发呼碱 代酸代偿公式 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 病例分析 3 病人C 49岁 慢性肾盂肾炎15年 加重并急性肾衰半月 ABG FiO2 0 30 PH7 23 PaO295mmHg PaCO224mmHg HCO310mmol L 电解质 Na145mmol L K6 1mmol L CL109mmol L 氧合 通气和酸碱 病例分析 3 氧合 通气酸碱 P F 95 0 30 317 300 PaO295mmHg 氧合正常 Step1 H 24 24 10 57 6 PH7 23 数值可靠Step2 PH7 23 酸血症Step3 PH PaCO2 原发代酸Step4 PaCO2 1 5 10 8 2 23 2mmol L 代偿Step5 AG 145 109 10 26 16 高AG代酸Step6 AG HCO3 26 16 24 10 0 71 原发高氯性代酸 肾衰竭所致原发性高AG代酸 原发高氯性代酸 代酸代偿公式 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 病例分析 4 病人D 54岁 因严重腹腔感染继发MODS ARDS 急性肾损伤 休克 长期胃肠减压 应用NE维持血压 ABG FiO2 1 0 PH7 07 PaO288mmHg PaCO265mmHg HCO318mmol L 电解质 Na140mmol L K4 9mmol L CL90mmol L 氧合 通气和酸碱 病例分析 4 氧合 通气酸碱 P F 88 1 0 88 300 氧合障碍PA aO2 1 0 716 65 0 8 88 546mmHg 54 4 4 17 5 ARDS导致肺部V Q失调或弥散障碍 Step1 H 24 65 18 86 7 PH7 07 数值可靠Step2 PH7 07 酸血症Step3 PH PaCO2 原发呼酸Step4 HCO3 24 0 4 65 40 1 5 34 1 5mmol L 18 原发代酸Step5 AG 140 90 18 32 16 高AG代酸Step6 AG HCO3 32 16 24 18 2 67 原发代碱 原发高AG代酸 肾衰 休克 原发呼酸 ARDS 原发代碱 长期胃肠减压 PA aO2 FiO2 716 PaCO2 0 8 PaO2 慢性呼酸代偿公式 HCO3 24 0 4 PaCO2 40 1 5 SUMMARY 1 完整的动脉血气分析 不仅包括PH PaO2 PaCO2 HCO3 SaO2 还应测定COHb MetHb CaO2 Lact等 2 正确进行血气分析 必须了解患者病史 并结合血电解质 胸部影像学等辅助检查 3 酸碱失衡不是一种单纯的临床诊断 而是特定疾病所发生的复杂病生理过程 4