治疗充血性心衰药.ppt

第十七章治疗充血性心衰药 一 概述慢性心功能不全 是由多种病因所致的心脏泵血功能降低 以致在安静或一般轻微活动的情况下不能有效的将静脉回流的血液充分排出 导致动脉系统缺血和静脉系统淤血临床综合症 因常伴有显著的静脉系统充血状态 又叫充血性心力衰竭 慢性心衰症状 动脉系统供血不足 倦怠 乏力 头晕 心慌肺淤血呼吸困难 劳力性 端坐 肝淤血上腹饱胀 黄疸 心源性肝硬化消化道淤血食欲降低 恶心 呕吐肾脏淤血蛋白尿 肾功能减退 静脉系统淤血 二 病因 心排出量不足 心收缩性降低 由心肌病变所致 心脏负荷加重A后负荷 收缩期负荷 加重心室收缩时所克服的排血阻抗增加B前负荷 舒张期负荷 加重血液反流及全身血容量增多 回心血量增加 三 心脏的代偿1 心脏具有丰富的储备力 能及时调整功能强度以适应机体需求的变化2 心功能的代偿期 当心脏负荷增加时 机体可通过心脏的代偿性扩张 心率加快和心肌肥大等使心排出量恢复正常或接近正常 维持组织代谢的需要 3 失代偿期 心排出量的减少超过代偿的限度时 四 CHF的病理生理 一 CHF时心肌的功能和结构变化1 功能变化 收缩功能障碍 心肌收缩性 舒张功能障碍 心室舒张功能受限 不协调 心室的顺应性降低 血流动力学参数的变化 心输出量 射血分数 心脏指数 心室压 左 右室舒张末压 右房压 2 结构变化 心肌细胞凋亡和 或坏死 心肌细胞数量 心肌细胞外基质 胶原 纤连蛋白等 增加 心肌组织纤维化 心肌肥厚与心室重构 心肌重量 致形态和功能改变 二 CHF神经内分泌变化 早期代偿 后期恶化 1 交感神经系统激活NE浓度升高 胞内Ca2 心肌损伤血管收缩 后负荷 心率 耗氧量 2 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 激活Ang 浓度增高 循环与局部组织 收缩血管 促NE释放 促ET 1生成 生长因子表达 心肌肥厚 醛固酮分泌 3 其他精氨酸加压素增多 收缩血管 内皮素增多 收缩血管 促生长致心室重构 肿瘤坏死因子 TNF 增多促进炎症反应 负性肌力作用心房钠尿肽 PGI2 排钠利尿 扩张血管 有益 三 受体信号转导变化 1 1受体下调 密度2 1受体与G蛋白脱藕联 Gs心脏对 受体激动药敏感性 cAMP 1 RAAS抑制药ACEI 卡托普利AT1阻断要 氯沙坦醛固酮受体拮抗药 螺内酯2 利尿药 Diuretics 氢氯噻嗪 呋塞米 螺内酯等3 受体阻断药 美托洛尔 卡维洛尔4 正性肌力药PositiveInotropicAgents强心苷 Cardiacglycoside 拟交感N药 sympathomimetics 磷酸二酯酶 药 phosphodiesteraseinhibitor PDEI 5 血管扩张药 Vasodilators 硝普钠 肼屈嗪 硝苯地平 DrugusedinCHF 血管紧张素转化酶抑制药 抑制ACE的活性 阻止AngI向AngII转化 降低血及组织中AngII 减少缓激肽降解 提高缓激肽含量直接或间接降低血中儿茶酚胺 加压素 内皮素含量 恢复下调的 1受体量 增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量 ACE抑制药对血流动力学的影响 降低全身血管阻力 降低平均动脉压 肺楔压 增加心排出量降低左室充盈压 舒张末压及容积增加肾血流量降低室壁肌张力 改善心舒张功能 ACE抑制药临床应用与评价 消除或缓解CHF症状 提高运动耐力 改进生活质量 防止和逆转心肌肥厚 降低病死率 与利尿药 地高辛合用等药合用 作为治疗CHF的基础药物 引起咳嗽 血管神经性水肿等不良反应 AT1受体拮抗药 氯沙坦 losartan 厄贝沙坦 irbesartan 坎地沙坦 candesartan 缬沙坦 valsartan 依普沙坦 eprosartan 替米沙坦 telmisartan 循环和局部组织中的ACE AngI AngII 血管平滑肌增殖收缩 外周阻力升高 肾上腺皮质分泌醛固酮 水钠潴留 促进 食糜酶 chymases AT1 促进 AngI AngII AT1拮抗药治疗心衰的作用机制 利尿药治疗CHF 中效 噻嗪类 如氢氯噻嗪高效 如呋塞米低效 如螺内酯 利尿药治疗CHF的机制 促Na 水排泄 减少容量超负荷 降低心脏的前 后负荷 消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿和外周水肿 临床应用 轻度CHF 常单用噻嗪类利尿药 对CHF伴有明显充血和淤血者尤为适用 中度CHF 口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用 严重CHF 慢性CHF急性发作 急性肺水肿或全身浮肿 静脉给予大剂量呋塞米 对扩张型心肌病伴CHF患者 上调 1受体 拮抗过高的交感效应抑制RAS 减轻心脏的前后负荷抗心律失常与抗心肌缺血作用 受体阻断药 美托洛尔 受体阻断药的应用注意 观察时间要长 一般心功能改善平均奏效时间为3个月 从小剂量开始 逐渐增加剂量 使患者能够耐受又不致引起CHF 对扩张型心肌病CHF的疗效最好 应合并使用其它抗CHF药 如利尿药 ACE抑制药和地高辛 作为基础治疗措施 强心苷类 洋地黄类 洋地黄毒苷地高辛毛花苷C去乙酰毛花苷C毒毛花苷K 甾核 常用药物 体内过程 吸收率起效作用消半衰期消除肝肠循环 时间失时间方式 洋地黄毒苷90 1002 4h3 10d5 7d肝为主26地高辛60 851 2h1 2d33 36h60 90 肾排毛花苷C20 3010 301 1 5d33h90 100 少min毒毛花苷K2 55 106h19h100 少min肾排 药理作用 1 正性肌力作用 加强心肌收缩 提高心肌收缩最大速度和张力有利于静脉回流和增加每博输出量 增加衰竭心脏的输出量 不增正常人心输出量血压回升 血管反射舒张 心脏后负荷减小 降低衰竭心脏的耗氧量A 增加心收缩力 耗氧B 心率 耗氧 C 心室容积 室壁张力 耗氧 作用机制 强心苷 酶活性降低胞内Na 增多 Na Ca2 交换增加 细胞内钙离子增加心肌收缩增强 3个Na K K K K Na Na Na Na Na Na Na Na Na K K K K 2个K Na K ATP酶 抑制 Na Na K K K K Na Na Na Na Na Ca2 交换体 Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 Ca2 2 负性频率作用 主要表现在心功能不全而频率加快患者中 这是一种代偿反应 以适应机体对血氧的需求 强心苷加强心肌收缩 增加输出量 减慢心率 交感神经活性 迷走神经活性 3 对心肌电生理特性的影响 4 对心电图的影响 可作为临床判断患者是否使用强心苷的一个指标5 对肾的作用 利尿抑制肾小管Na K ATP酶 减少Na 的重吸收6 对神经系统的作用治疗量无影响 中毒量兴奋延脑催吐化学感受区而引起呕吐 严重中毒可出现中枢兴奋症状 降压 临床应用 1 慢性心功能不全2 某些心律失常 心房纤颤 减慢房室结传导 心房扑动 缩短心房不应期 阵发性室上性心动过速 减慢房室结传导 疗效最好 伴房颤 房扑 心室率快的CHF 疗效较好 瓣膜病 风心病 冠心病 高心病等 疗效较差 肺心病 严重心肌损伤或活动性心肌炎 容易中毒 胃肠道反应 如厌食 恶心 呕吐 腹泻 腹痛 中枢神经系统症状 如头痛 眩晕 谵妄 幻觉 惊厥 黄 绿视症及视力模糊等视觉障碍 心脏毒性反应 各种心律失常 室性早搏为多见早见 约占心脏反应的33 不良反应 停药过速性心律失常 静脉滴注钾盐苯妥英钠利多卡因 室性过速及心室颤动静脉注射地高辛抗体Fab片段心动过缓或II III度房室传导阻滞 阿托品解救 中毒救治 极严重中毒 强心苷的使用方法1 传统方法 全效量 维持量 全效量给法A 速给法 病紧急两周未用过该药 24h给足B 缓给法 口服地高辛 3 4d给足 传统方法不良反应发生率高2