神经病学中山大学4脑血管病.ppt

脑血管疾病 cerebralvasculardisease 中山大学孙逸仙纪念医院神经科闫振文副主任医师 脑血栓形成CerebralThrombosis 是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞和血栓形成 引起脑局部血流减少或供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死出现局灶性神经系统症状 脑血栓形成 脑动脉主干 皮质支动脉粥样硬化导致血管增厚 管腔狭窄闭塞 血栓形成使脑局部血流减少 供血中断脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征 脑梗死最常见的类型 动脉粥样硬化高血压糖尿病高脂血症 能量代谢障碍兴奋性氨基酸的神经毒性钙超载磷脂膜降解和脂质介质的毒性作用自由基与再灌注损伤 病因 发病机制 良性低灌注区 粉红色 灌注异常区 黄色 弥散异常区 浅蓝色 核心坏死区 深蓝色 浅蓝色及黄色为半暗带区 急性脑梗死病灶由缺血中心区和周围的缺血半暗带组成 在3 4 5小时内 可以使缺血半暗带的神经组织恢复功能 缺血半暗带 1 病史与起病形式 多见于中老年 多伴危险因素常在安静或睡眠中起病可在数小时至数天内逐渐加重 2 全脑症状决定于梗塞部位与大小 多无大面积梗死或脑干梗死时可出现 3 局灶定位症状 体征决定于阻塞的血管 梗塞的大小与部位 颈内动脉系统MCAO综合征 椎基底动脉系统Wallenberg综合征 临床表现 颈内动脉闭塞 可无症状 取决于侧支循环 单眼一过性黑矇Horner征 颈上交感神经节后纤维受损 伴对侧偏瘫 偏身感觉障碍 同向性偏盲等 大脑中动脉缺血 优势半球伴失语症 非优势半球可有体象障碍颈动脉搏动减弱 血管杂音 可有晕厥发作 痴呆 临床表现 大脑中动脉闭塞 临床表现 深穿支闭塞对侧中枢性均等性偏瘫 可伴面舌瘫对侧偏身感觉障碍 可伴对侧同向性偏盲优势半球出现皮质下失语 皮质支闭塞 下部分支卒中 颞极 颞枕 颞叶前中后分支 对侧同向性偏盲 下部视野受损较重 对侧皮质感觉 图形觉 实体辨别觉 明显受损病觉缺失 穿衣失用 结构性失用等 无偏瘫优势半球Wernicke失语 非优势半球急性模糊状态 临床表现 大脑前动脉闭塞 临床表现 主干闭塞对侧同向性偏盲 上部视野受损较重 黄斑视力可不受累 大脑中 后动脉双重供血 优势半球枕叶受累 命名性失语 失读 不伴失写 深穿支闭塞丘脑穿通动脉 红核丘脑综合征病侧小脑性共济失调 意向性震颤舞蹈样不自主运动对侧感觉障碍 大脑后动脉闭塞 临床表现 中脑支闭塞Weber综合征 动眼神经交叉瘫 Benedit综合征 同侧动眼神经瘫 对侧不自主运动 脑桥支闭塞Millard Gubler综合征 外展 面神经交叉瘫 Foville综合征 同侧凝视麻痹 周围性面瘫 对侧偏瘫 丘脑膝状体动脉 丘脑综合征对侧深感觉障碍 自发性疼痛 感觉过度轻偏瘫 共济失调 舞蹈 手足徐动症等 临床表现 椎 基底动脉闭塞 临床表现 基底动脉尖综合征 临床表现 基底动脉尖端分出两对动脉 大脑后动脉和小脑上动脉 供血区域包括中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧和枕叶 表现为 眼球运动障碍 瞳孔异常 觉醒和行为障碍 伴有记忆力丧失 及对侧偏盲或皮质盲 少数患者出现大脑脚幻觉 脑桥基底部双侧梗塞双侧面瘫 球麻痹 不能讲话脑干网状结构未受累患者意识清楚 可以睁 闭眼 并通过睁 闭眼 以及眼球垂直运动表达自己的意愿 闭锁综合征 临床表现 他的手臂已不能活动 他的嗓子也已不能再发出声音 他的身体失去了活动能力 但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了 他用他的眼睛来发号施令 他用他的眼睛来表示感激之情 总之 他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想 在那副大理石般的脸上 有时会射出一道愤怒的火光 有时又会流露出一片喜悦的光泽 看了令人非常吃惊 假如老人表示同意 他就闭一下眼睛 假如表示不同意 就连眨几下 假如他想说什么 他就抬眼向天 假如他要瓦朗蒂娜来 就只闭他的右眼 假如要巴罗斯来 就闭左眼 Weber综合征Benedit综合征Foville综合征Wallenberg综合征Millard Gubler综合征闭锁综合征基底动脉尖综合征 临床综合征 1 神经影像学检查CT检查 病后24h内 一般无影像学改变 在24h后 可见低密度病灶 对小脑和脑干以及小病灶显示不好可以排除脑出血 CT示低密度脑梗死病灶 辅助检查 MRI清晰显示早期缺血性梗死 梗死后数hT1WI低信号 T2WI高信号病灶 图8 7 出血性梗死混杂T1WI高信号 钆增强敏感DWI发病2h内可显示病变 MRI显示右颞 枕叶大面积脑梗死 A T1WI B T2WI 右侧外侧裂池明显变窄 脑沟几乎消失 1 诊断 中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病一至数日出现脑局灶性损害症状体征可归因于某颅内动脉闭塞综合征CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 脑栓塞脑出血颅内占位病变 肿瘤 脑脓肿等 1 超早期 在6h内 和急性期治疗 2 整体化综合治疗和个体化治疗相结合 一般治疗 是脑卒中治疗的基石 维持心肺功能 防治并发症血压的控制 200 220 120mmHg或溶栓时 180 105mmHg应降压 血糖的控制 11 1 8 3 有脑水肿 颅内高压者 脱水降颅压降体温 控制感染 营养支持 治疗 溶栓治疗 复通血流 时间窗3 6h 抗凝治疗 降纤治疗 抗血小板聚集治疗 脑保护治疗 中医中药 其它 脑代谢活化剂 血液稀释疗法 手术与介入治疗 康复治疗 有条件单位应建立脑卒中绿色通道和卒中单元 2 恢复期治疗 康复治疗等 治疗 溶栓治疗的适应症和禁忌症 1 适应症 CT证实脑出血 症状轻微 神经系统症状迅速改善发病超过3h有明显出血倾向近期有手术 妊娠 外伤和卒中病史头部CT见大片责任病灶有严重的心 肝 肾功能障碍血糖低于2 7mmol l 或者血压大于180 100mmHg 血小板小于100万 2 禁忌症 年龄18 75岁 发病在6h以内 卒中症状持续超过60分钟 且治疗前无明显改善患者或家属同意 脑栓塞CerebralEmbolism 各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞 当侧枝循环不能代偿时 引起相应供血区脑组织缺血坏死 脑功能障碍 概念 1 心源性 占60 75 常见病因 心房颤动 2 非心源性 斑块病变形成栓子 空气 肿瘤细胞等 3 来源不明 约30 的脑栓塞 心源性脑栓塞 常见病因 心房颤动 病因 病理 栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物 附壁血栓脱落心肌梗死 心房粘液瘤 心脏手术心脏导管 二尖瓣脱垂 钙化先天性房室间隔缺损 静脉反常栓子 脑栓塞常见于颈内动脉系统 大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同寄生虫性栓子可发现虫体 虫卵可见肺 脾 肾 肠系膜 皮肤 巩膜栓塞约30 脑栓塞合并出血 病因 病理 病理 脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛 严重脑梗死 1 脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中 意识模糊 清楚 临床表现 颈内 大脑中动脉主干栓塞 大面积脑梗死严重脑水肿 颅内压增高 脑疝 昏迷 常见痫性发作 椎 基底动脉系统栓塞常发生昏迷 临床表现 大多数病人伴风心病 冠心病 严重心律失常 心脏手术 长骨骨折 血管内治疗等栓子来源 肺栓塞 气急 发绀 胸痛 咯血 胸膜摩擦音 肾栓塞 腰痛 血尿 肠系膜栓塞 腹痛 便血 皮肤栓塞 出血点 瘀斑 常伴 1 CT MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血 调整治疗方案 辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度 闭塞 心电图和超声检查 排除栓子和心肌梗死等 骤然卒中起病 出现偏瘫 失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源 诊断 鉴别诊断 1 诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断 CT MRI可确定脑栓塞部位 数目 伴发出血等 注意与血栓性脑梗死 脑出血鉴别起病过程极迅速 栓子来源可提供脑栓塞证据 2 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 1 一般治疗与脑血栓形成相同 治疗 积极脱水 降颅压治疗 必要时去颅瓣减压术 房颤可用抗心律失常药物 抗凝治疗房颤或有心源性栓子 动脉夹层 高度狭窄可用肝素预防再栓塞定期监测凝血功能 调整剂量 腔隙性脑梗死LacunarInfarction 概念 五种经典的腔隙综合征 概念 痴呆假性球麻痹双侧锥体束征帕金森综合征尿便失禁 表现 本病反复发作 引起多发性腔隙性梗死 双侧皮质脊髓束和皮质脑干束受损 临床表现 CT可见内囊基底节区 皮质下白质单个 多数圆形 卵圆形病灶 边界清晰 无占位效应MRI显示更清晰 辅助检查 MRI显示腔隙性梗死 诊断依据 中老年患者 急性起病 有多年高血压病史 有局灶性神经功能缺损 头部CT或MRI显示相应部位有腔隙性梗塞灶 治疗 同脑血栓形成 不用抗凝 以免发生脑出血 脑分水岭梗死CerebralWatershedInfarction 又称边缘梗死 指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生脑梗死 概念 边缘带的供血动脉是终末血管 最易受血流动力学改变的影响 在脑血管狭窄的基础上 当血容量减少和体循环低血压易于导致 临床表现 诊断依据 50多岁患者有低血压或血容量不足的表现 有局灶性神经功能缺损头部CT或MRI显示楔形或带形梗塞灶 纠正低血压 补足血容量 治疗原发病 治疗 脑出血IntracerebralHemorrhage ICH 原发性非外伤性脑实质出血占全部脑卒中的20 30 高血压 最常见病因 脑动脉粥样硬化 脑动脉炎血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 血友病 红细胞增多症 镰状细胞病 脑淀粉样血管病动脉瘤 动静脉畸形 Moyamoya病硬膜静脉窦血栓形成夹层动脉瘤原发性 转移性肿瘤梗死后脑出血 抗凝 溶栓治疗 病因 长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤急性高血压 血压突然升高 豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位 外侧支称为出血动脉 供血基底节区 脑动脉壁薄弱 肌层 外膜结缔组织较少 缺乏外弹力层 发病机制 出血侧半球肿胀 充血血液流入蛛网膜下腔 破入脑室出血灶形成不规则空腔中心充满血液 紫色葡萄浆状血块周围坏死脑组织 瘀点状出血性软化带 炎细胞浸润血肿周围脑组织受压 水肿明显较大血肿引起脑组织 脑室移位 变形 脑疝形成 病理 1 高血压性脑出血常发生于50 70岁 男性略多活动 激动时发病 多无预兆剧烈头痛 呕吐 血压明显升高临床症状数min至数h达高峰 临床表现 症状 体征因出血部位 出血量而异轻偏瘫是基底节 丘脑 内囊出血常见的早期症状约10 的病例出现痫性发作 常为局灶性重症迅速转入意识模糊 昏迷 高血压性脑出血临床特点 常见临床类型 特点 临床表现 临床表现 基底节区出血 壳核出血 病灶对侧轻度偏瘫 偏身感觉障碍和同向偏盲等三偏征群 可有失语 多数病人可逐渐恢复 丘脑出血 三偏征 失语 意识障碍重 常累及下丘脑 高热 消化道出血 高血糖 肺水肿等并发症 脑疝 临床表现 桥脑出血 昏迷 交叉性瘫痪 累及双侧 病情危重 深度昏迷 双侧瞳孔针尖样缩小 四肢瘫痪和中枢性高热等特征性体征 多于数天内死亡 小出血症状较轻 预后较好 临床表现 脑室出血 多继发于内囊及基底节附近出血 临床特点为起病后迅速进入深昏迷 四肢呈弛缓性瘫痪或抽搐 双侧病理反射及脑膜刺激征可阳性 皮肤苍白 发绀或潮湿 恶心 频繁呕吐 有时呕吐出咖啡样液体 体温升高 血压不稳 呼吸不整 喉内痰液阻塞 腱反射消失和去大脑强直状态 临床表现 小脑出血 轻重不一 常有眩晕 后枕痛 反复呕吐 步履不稳而无瘫痪 重症者迅速昏迷 呼吸节律不整或突然停止 常因急性枕骨大孔疝死亡 发病率低而死亡率极高 及时手术 可转危为安 临床表现 脑叶出血 顶叶出血多见 有头痛 呕吐 癫痫发作等 偏身感觉障碍 体象障碍 失语 视野缺损等 CT检查 首选圆形 卵圆形均匀高密度血肿 边界清楚可显示穿破脑室 血肿周围水肿带 占位效应 脑室铸型 大量积血 脑室扩张血肿吸收 低密度 囊性变 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 辅助检查 1 CT检查 中老年高血压病患者活动 情绪激动时突然发病迅速出现偏瘫 失语等局灶性神经症状剧烈头痛 呕吐 意识障碍CT检查可以确诊 诊断 鉴别诊断 1 诊断 脱水降颅压 减轻脑水肿 调整血压 防治继续出血 减轻血肿造成的继发性损伤 促进神经功能恢复 防治并发症 安静卧床重症严密观察生命体征 瞳孔 意识变化保持呼吸道通畅 吸氧 动脉血氧饱和度90 以上 加强护理 保持肢体功能位 1 内科治疗 治疗原则 治疗 血压处理 合理降压 200 110mmHg 2 控制血管源性脑水肿 3 亚低温 4 维持营养 水电解质平衡 5 并发症防治 感染 应激性溃疡 稀释性低钠血症 脑耗盐综合征 痫性发作 中枢性高热 2 外科治疗 手术适应症 小脑半球出血的血肿大于10ml 直经 3cm 中到大量脑叶出血 症状持续恶化的年轻患者 壳核出血 30ml 血肿继续扩大 脑室出血导致梗阻性脑积水 脑动脉瘤等明确脑出血病因 3 康复治疗 治疗 蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage SAH 以先天性颅内动脉瘤和血管畸形破裂最常见 其次是高血压和动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的霉菌性动脉瘤等 当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔 可迅速引起颅内高压 血液刺激脑膜和血管 加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质 去甲肾上腺素等 可诱发动脉痉挛 严重时可引起脑梗死 病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块 病因及发病机制 起病急 在劳动或日常生活时突然剧烈头痛 常伴呕吐 半数出现不同程度的意识障碍 少数有精神症状和局限性或全身性癫痫发作 脑膜刺激征明显 起病即呈明显颈项强直 应警惕枕骨大孔疝的发生 均勿腰穿 部分轻者无明显脑膜刺激征 少数有一侧动眼神经 外展神经麻痹 短暂或持久的单瘫 偏瘫 失语等 个别凶险 迅速陷入深昏迷 呼吸衰竭死亡 一般是脑疝形成压迫脑干所致 临床表现 1 再出血患者过早活动或情绪激动病情突然加重脑脊液和CT可见新鲜出血2 脑血管痉挛病后5 15天 出现局灶性神经系统体征3 脑积水急性颅内高压脑脊液通路受阻4 其他 颅内并发症 CT显示SAH脑池内高密度影 辅助检查 临床疑诊SAH首选CT检查早期敏感性高可检出90 以上的SAH 2 若CT不能确诊SAH 可腰穿 CSF检查均匀一致血性CSF压力增高 辅助检查 病后12h离心CSF上清黄变 2 3w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险 3 DSA可确诊SAH 需行全脑血管造影约20 为多发性动脉瘤 AVM常由多支血管供血DSA可确定动脉瘤位置 血管走行 侧支循环 血管痉挛等 DSA示后交通动脉动脉瘤 辅助检查 高度提示SAH突发剧烈头痛伴呕吐 颈强等脑膜刺激征伴或不伴意识模糊 反应迟钝检查无局灶性神经体征 诊断 鉴别诊断 1 诊断 临床确诊SAHCT证实脑池 蛛网膜下腔高密度出血征象腰穿压力明显增高 血性CSF眼底玻璃体下片块状出血 治疗原则是控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发 1 一般治疗绝对卧床休息4 6周 头部稍抬高 保持大便通畅 注意水 电解质平衡 2 控制脑水肿降颅内压和降血压药物 因颅内血肿而病情加重者 可考虑血肿清除手术 3 止血剂抗纤维蛋白溶解药 6一氨基已酸4 6g静滴 共用2 3周 止血芳酸O 2 0 4g静注 每日2次 止血环酸 氨甲环酸 250 500mg静滴 每日1 2次 立止血 止血敏 安络血等 对止血剂的应用尚有争论 治疗 4 解除血管痉挛钙离子拮抗剂如尼莫地平 mg或硝苯地平10mg口服 每日3次 5 手术治疗发病后24 72h内进行 但昏睡 深昏迷的患者不适于急性期手术 除非颅内血肿的发展危急生命 如属动静脉畸形 可等到一般情况好转