29-第九章-调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药

第九章-调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药第九章 调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药一、调节水、电解质平衡药（钠、钾、镁、钙）二、调节酸碱平衡药三、葡萄糖与果糖四、维生素五、氨基酸第一节 调节水、电解质平衡药一、药理作用与临床评价（一）钠1.调节体液渗透压、电解质平衡和酸碱平衡：（1）通过钠-钾泵，将钾离子、葡萄糖和氨基酸输入细胞内部。（2）调节体内水恒定钠多则水增加，钠少则水减少摄入过多食盐，易发生水肿；过少则易引起脱水。（3）钠在肾脏被重吸收后，与氢离子交换，清除体内的二氧化碳，保持体液的酸碱度恒定。（一）钠2.维持血压。3.影响肌肉运动、心血管功能及能量代谢。钠不足时，神经肌肉传导迟钝，肌无力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。4.肾对钠的主动重吸收，引起氯的被动重吸收，有利于胃酸形成。5.应用：高钠血症血钠145mmol/L。原因：失水大于失钠。静滴甘露醇渗透性利尿高钠血症。低钠血症血钠135mmol/L。氯化钠可补充血容量和钠离子（大面积烧伤、创伤；用于低氯性碱中毒，给予0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液（林格液）（二）钾体内98%的钾存在于细胞内。心肌和神经肌肉都需要钾离子维持应激性。正常：3.55.5mmol/L。血清钾过高抑制心肌使心脏在舒张期停搏；血清钾过低兴奋心肌使心脏在收缩期停搏。1.高钾血症血钾5.5mmol/L，高于7.0mmol/L则为严重高钾血症。常见于：肾排钾功能障碍或病理情况（急性肾衰竭、慢性肾衰竭晚期、肾上腺皮质激素分泌不足）。细胞内钾移出（溶血、组织损伤）。补充钾剂过多。应用留钾利尿剂、抗肿瘤药、精氨酸。2.低钾血症血钾3.5mmol/L。常见于：钾摄入减少、钾排出过多。细胞外钾内移、肾病、肾上腺皮质激素过多、高温或出汗过多、镁缺失、钡中毒、碱中毒。排钾利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、强心苷、糖皮质激素、受体阻断剂（哌唑嗪等）、双膦酸盐（帕米膦酸钠等）、抗酸剂用量过多，促进钾由尿液中排出。在电解质紊乱（低钾、低镁）下，服用抗过敏药（阿司咪唑等）、促胃肠动力药（西沙必利）、氟喹诺酮类（XX沙星）、延长心肌复极药（奎尼丁等）极易引起尖端扭转型室性心动过速。【常用药物】1.氯化钾：口服钾盐用于轻型低钾血症或预防性用药；严禁肌注和直接静脉注射！仅可静滴（稀释后）。静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L（0.3%），滴速不宜超过750mg/h（10mmol/h），否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。口服钾盐用于轻型低钾血症或预防性用药。成人一日最大剂量为6g（80mmol）。2.枸橼酸钾：低钾血症；泌尿系结石；3.门冬氨酸钾镁：钾离子改善心肌代谢，维持心肌收缩张力。镁离子保持细胞内钾含量。低钾血症；心低钾及洋地黄中毒引起的心律失常，心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全；肝肝炎、肝细胞功能不全。（三）镁参与体内糖代谢及呼吸酶的活性。与钾、钙、钠离子协同作用，共同维持：肌肉神经系统的兴奋性；心肌的正常结构与功能。低血镁症血镁0.75mmol/L，原因：镁摄入不足。药物利尿剂、强心苷、胰岛素、抗菌药物、免疫抑制剂（环孢素）、质子泵抑制剂。低血钾症伴低镁血症时，补镁后可激发各种酶的活性，促进钾离子内流。先补镁，后补钾。（三）镁【硫酸镁】1.子痫、子痫前期的首选药妊娠期妇女控制子痫抽搐及防止再抽搐。2.用于低镁血症。（四）钙维持正常的神经传导、肌肉伸缩与舒张、神经肌肉传导功能。1.对于高钾血症，紧急措施立即静注10%葡萄糖酸钙。2.镁中毒解救。3.与氟化物形成氟化钙氟中毒解救。4.钙参与凝血过程；参与肌肉收缩；参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌；钙骨骼构成。1.高钙血症血钙2.75mmol/L应用维生素D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品，包括噻嗪类利尿剂。2.低钙血症血钙2.2mmol/L（8.8mg/L）甲状旁腺功能减退。肾衰竭横纹肌溶解症急性坏死性胰腺炎，脂肪坏死使钙沉淀成皂钙。氯化钙1.低钙血症、高钾血症、高镁血症以及钙通道阻滞剂中毒（心功能异常）。解救镁盐中毒。2.血钙过低所引起的手足抽搐等。3.甲状旁腺功能亢进症术后的“骨饥饿综合征”。4.过敏性疾病。5.作为强心剂，用于心脏复苏。6.应先纠正低钾，再纠正低钙，以免增加心肌应激性。（五）典型不良反应1.钠盐高血压、心动过速、水钠潴留，组织水肿。2.钾盐高钾血症。静滴过快可引起呕吐、血管疼痛、面部潮红、血压下降。直接静注可有刺激性，导致疼痛、组织坏死、猝死。3.钙盐兴奋心脏，心律失常、血压下降，甚至心脏停搏。全身发热感、皮肤发热、血管扩张。4.镁盐高镁血症、肺水肿。（六）禁忌证1.钠盐禁用于妊娠期高血压者。2.钾盐禁用于肾功能不全者。3.钙盐禁用于应用强心苷或停用后7日内、肾结石患者、肾功能不全的低钙血症患者及呼吸性酸中毒衰竭者。二、用药监护1.警惕由低血钾症所引发的尖端扭转型室性心动过速致命性室颤和猝死的预兆。2.浓氯化钠用于治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，要在1530min滴毕否则起不到降低颅压作用。总结1.钠细胞外；高：145mmol/L；低：135mmol/L。2.钾细胞内。正常：3.55.5mmol/L。高：5.5mmol/L；7.0mmol/L严重高钾血症。低：3.5mmol/L。3.镁：低0.75mmol/L。4.钙：高2.75mmol/L；低2.2mmol/L。基础练习-A型题1.低钾血症伴低镁血症时，应该（ ）A.单纯补钾，不补镁B.补镁后补钾C.单纯补镁，不补钾D.不做特殊处理，监测即可E.大剂量补钾网校答案：B基础练习-A型题2.应用地高辛或其他强心苷期间，输入大剂量葡萄糖时应同时注意（ ）A.补钾B.补钠C.补钙D.补镁E.补锌网校答案：A第二节 调节酸碱平衡药人体酸碱度偏离正常（pH7.317.39），称之酸碱平衡失调。一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.调节酸平衡药碳酸氢钠、乳酸钠、复方乳酸钠山梨醇。碳酸氢钠最常用治疗代谢性酸中毒；碱化尿液以预防尿酸性肾结石。2.调节碱平衡药氯化铵、氯化钠、精氨酸酸化体液和尿液，纠正碱中毒。（三）禁忌证1.碳酸氢钠溃疡出血者禁用。2.氯化铵增加血氨浓度，肝功能不全者禁用。基础练习-A型题1.碳酸氢钠在临床常用于治疗（ ）A.呼吸性碱中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.代谢性酸中毒E.酸碱平衡失调网校答案：D基础练习-A型题2.肝功能不全者应禁用氯化铵，是因为氯化铵（ ）A.可降低血氨浓度，诱发肝昏迷B.可增加血氨浓度，诱发肝昏迷C.可升高门脉压力，诱发出血D.可降低门脉压力，诱发出血E.可导致胆红素和转氨酶升高网校答案：B基础练习-B型题A.果糖B.氯化钾C.氯化钙D.碳酸镁E.葡萄糖1.使用强心苷的心衰患者，不宜选用的药品是：2.使用螺内酯的心衰患者，不宜选用的药品是：网校答案：CB第三节 葡萄糖与果糖一、药理作用与临床评价1.葡萄糖用于：补充热量维持和调节腹膜透析液渗透压；高钾血症糖原合成消耗钾离子。【注】葡萄糖可诱发或加重洋地黄类强心苷中毒。机制：葡萄糖合成糖原，同时消耗钾，增强地高辛毒性预防：补钾。利尿、脱水静滴高渗透压的25%50%葡萄糖。用于脑水肿（脑出血、脑外伤）、颅内压增高、眼压升高和青光眼。缺点：作用不持久，可产生“反跳”现象。2.二磷酸果糖：右旋1，6-二磷酸果糖是葡萄糖酵解中间产物，调节酶促反应。作用：（1）促进钾内流。（2）减少氧自由基产生，有利于休克、缺氧、缺血、损伤状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，有利于心肌细胞修复，改善心肌缺血。（3）保持红细胞韧性。（4）加强呼吸肌强度。应用缺血缺氧性疾病的急救：急性心肌梗死、严重心肌缺血、心功能不全慢性阻塞性肺病外周血管疾病休克二、用药监护1.注意监测血糖和电解质紊乱（1）高血糖非酮症昏迷。（2）葡萄糖联合胰岛素过量反应性低血糖。（3）长期大量应用低钾、低钠和低磷。2.监护二磷酸果糖的滴速二磷酸果糖多用于急救。每日最大用量为200ml，滴速约为10ml/min（1g/min），但以47ml/min为适宜，输注速度过快可致水钠潴留、脑水肿、过敏和输液反应。基础练习-A型题1.二磷酸果糖注射液禁用的人群是（ ）A.高镁血症者B.高钾血症者C.高尿酸血症者D.高磷血症者E.高钙血症者网校答案：D基础练习-B型题A.葡萄糖B.果糖C.维生素D.脂肪乳E.氨基酸1.可以改善心肌缺血2.维持和调节腹膜透析液渗透压的主要物质网校答案：BA第四节 维生素一、药理作用与临床评价1.水溶性维生素B1、B2、B4、B6、B12、维生素C、烟酸、烟酰胺、叶酸、泛酸。通过辅酶维持代谢和生理功能。2.脂溶性维生素A、D、E和K。代谢极慢，超过剂量即可产生毒性。维生素A视黄醛视觉。视黄醇生殖。视黄酸其他：上皮和骨骼的生长。维生素D：促进小肠对钙的吸收。缺乏时人体吸收钙、磷能力下降，成骨作用受阻。婴儿和儿童佝偻病。钙化不良导致佝偻病患者的骨骼异常疏松，产生特征性畸形。成人骨软化病或成人佝偻病，最多见于妊娠期或哺乳期。维生素E：促进生殖力，促进性激素分泌。男性精子活力和数量增加。女性雌激素浓度增高，提高生育能力，预防流产。缺乏睾丸萎缩和上皮细胞变性，孕育异常。2.脂溶性维生素A、D、E和K。维生素K：维生素K1肝脏合成凝血因子、V、IX、X。用于防治维生素K1缺乏所致的出血，香豆素类（华法林）或水杨酸类过量。维生素K2尚具有镇痛作用。应用广谱抗菌药物（头孢菌素类）可致肠道菌群改变，造成维生素B和K合成受阻。总结1B1脚气病B2（核黄素）咽喉/口/舌/唇/皮炎；贫血。B6脂溢样皮肤损害，舌炎、口腔炎。周围神经炎、伴有腕关节肿胀（腕管病）。C坏血病、牙龈出血；传染病及紫癜；铁中毒烟酸调血脂、糙皮病叶酸巨幼红细胞贫血；降低高血压脑卒中风险口诀：一气之下，两唇发炎；六神无主，皮脂冒烟!总结2总结3总结4基础练习-A型题1.大剂量应用下列哪种维生素时，可使尿液呈黄色（ ）A.维生素B1B.维生素B2C.维生素B6D.维生素CE.叶酸网校答案：B基础练习-B型题A.防治坏血病B.防治佝偻病C.防治夜盲症D.习惯性流产的辅助治疗E.防治唇干裂1.维生素D32.维生素E3.维生素A4.维生素B25.维生素C网校答案：BDCEA第五节 氨基酸一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.合成蛋白质；2.氮平衡作用；3.转变为糖或脂肪4.参与酶、激素及部分维生素的组成。（二）常用药物1.精氨酸用于肝性脑病；血氨增高所致的精神症状，代谢性酸中毒。2.谷氨酸、天门冬氨酸、胱氨酸、L-多巴，单独作用治疗一些疾病。3.氨基酸制剂大面积烧伤、创伤、严重感染（三）典型不良反应静滴过快发热、头痛、心悸、寒战，血栓性静脉炎。应及时减慢滴注速度（15滴/分为宜）。长期大量静脉滴注胆汁淤积性黄疸。（四）禁忌证肝严重肝功能不全、肝性脑病昏迷；肾严重氮质血症、严重肾衰竭或尿毒症者；心心力衰竭者及高氯酸中毒状态。长期大量静脉滴注易导致胆汁淤积性黄疸。（五）药物相互作用精氨酸可使细胞内钾转移至细胞外，与螺内酯联用导致高钾血症二、用药监护1.为达到正常的氮平衡，应使热卡/氮比值达到120200cal/g，或按每克氨基酸加入56g非蛋白质热源的比例输入