血栓弹力图在输血科应用JIAN.ppt

血栓弹力图在输血科的应用中国医科大学附属第一医院输血科郝一文 各种原因引起的凝血功能异常有基础凝血性疾病的患者预防性的治疗或长期服用抗凝或抗血小板药物患者术中不断变化的凝血功能医源性的影响 CPB 自体血回输 肝素等 如何准确使用血制品和与凝血相关的药物术后如果病人正在渗血 是应归于1 手术原因2 残余的抗凝药物3 凝血功能异常高凝状态 血栓或DIC诊断继续使用抗凝药物治疗患者的观察 临床遇到的凝血问题 中国医科大学附属第一医院 出血 为什么 临床问题1 病人有出血风险吗 开刀安全吗 硬膜外科麻醉安全吗 为什么病人在出血 凝血原因 纤溶原因 手术原因 要止血需要哪些成分 止血剂 其它 血制品 中国医科大学附属第一医院 血栓 为什么 临床问题2 手术后的血栓原因 支架或血管堵塞的原因 药物治疗有效吗 剂量正确吗 各种急性输血后引起血栓的原因 凝血系统的不平衡是否造成了临床的问题 中国医科大学附属第一医院 血小板聚集 GPIIb IIIa 纤维蛋白原 强的血小板 纤维蛋白网 纤维蛋白网 弱的血小板血块 弱纤维蛋白血块 血小板聚集 纤维蛋白网 血块发展 血小板被激活 纤维蛋白原 静止的血小板 可溶性纤维单体 XIII XIIIa 凝血酶 凝血因子 旁路 中国医科大学附属第一医院 如何指导临床选择血制品 每个患者的凝血状况是不同的 8个常见测试ACT APTT PT TT Fig FDP 血小板计数 和出血时间加在一起可能只预报了12 的术后出血原因 Gravlee 您如何在短时间里诊断并确定治疗方案 考虑应该给患者输什么 何时输 输多少 个体化输血原则 切忌机械输血合理输血 正确的时间正确的产品正确的剂量 中国医科大学附属第一医院 体外常规凝血功能检测局限性 1 红细胞 1 红细胞数量多 外形大 可变形降低 增强血小板对内皮的粘附及聚集作用 2 红细胞中存在R因子 促进血小板滞留增加 3 在高切变力下 其破裂释放ADP 促进血小板粘附及聚集 2 白细胞 在血小板激活后粘附 形成牢固白色血栓 3 抗凝剂及血小板功能抑制剂 降低游离钙或抑制凝血酶 枸橼酸钠能抑制切变应力引起的血小板形态及功能改变放功能 增强阿司匹林对血小板抑制作用 4 其它 炎症 血管病变 中国医科大学附属第一医院 TEG可以 一个简单的检测可以看到病人凝血的全貌 反应凝血过程中各个凝血成分在全血环境下的真实作用微量全血样本可替代多种 独立的检测 中国医科大学附属第一医院 血小板聚集功能 凝血因子 纤维蛋白原 纤维蛋白溶解 TEG 反应凝血的那些部分 时间 min 探针旋转振幅 mm 以高岭土样本为例 中国医科大学附属第一医院 TEG图形与常规凝血 凝血检测能看到什么 中国医科大学附属第一医院 第一部分TEG普通检测 第二部分TEG肝素酶对比试验 第三部分TEG血小板图检测 TEG常用检测项目 中国医科大学附属第一医院 第一部分TEG普通检测 TEG常用检测项目 中国医科大学附属第一医院 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 功能紊乱 4 8min 47 74 1 4min 55 73mm 3 0 3 0 0 8 0 15 血栓弹力图 独特的诊断功能 正常图形 正常范围 TEG5000实际图例分析 病人在出血排除肝素影响 输入FFP 凝血因子缺乏 TEG5000实际图例分析 低纤维蛋白原水平 病人在出血输入冷沉淀或FFP TEG5000实际图例分析 低血小板或功能不良 病人在出血输入血小板 高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 TEG5000实际图例分析 治疗 抗血小板药物 高凝血因子活性高凝 治疗 抗凝处理 使用肝素 TEG5000实际图例分析 高凝血因子和高血小板活性高凝 TEG5000实际图例分析 治疗 抗血小板 抗凝处理 原发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析 治疗 抗纤溶处理 原发性纤溶治疗后 Pre amicar 中国医科大学附属第一医院 继发性纤溶亢进 TEG5000实际图例分析 建议治疗 抗凝处理 哪个需要用6 氨基己酸AorB A B TEG 诊断示意图1 纤维蛋白溶解异常 高岭土样本 灰色部分是正常TEG 图形 U S Patent6 787 363 EPL 15 orLY30 7 5 如果不能很好区分继发或原发纤溶亢进 在临床上是要致命的 如果3 0 CI 1 0 医师需要研究TEG的参数 同时检查全面的凝血检测结果 或者在决定是继发或原发纤溶亢进增加测试 中国医科大学附属第一医院 TEG 诊断示意图2 出血 高岭土样本 灰色部分是正常TEG 图形 U S Patent6 787 363 CI 3 0 注 如果 3 0 CI 3 0 检查是否有机械型出血或者VWF因子缺乏 中国医科大学附属第一医院 TEG 诊断示意图3 高凝 高岭土样本 灰色部分是正常TEG 图形 U S Patent6 787 363 CI 3 0 中国医科大学附属第一医院 心脏康复室输血指导 Southampton UK Thrombelastography guidedalgorithmreducestransfusionsincomplexcardiacsurgery心外科的输血在TEG指导下减少 Shore LessersonL etal AnesthAnalg 1999 88 312 9 随机对照心外病人只针对手术病人 p 0 05CTD chesttubedrainageFFP freshfrozenplasmaRBC redbloodcells 中国医科大学附属第一医院 减少意外事件 Speiss BruceD PerioperativeTransfusionMedicine Williamsp 254 LindaShore Lessersonetal Thrombelastography GuidedTransfusionAlgorithmReducesTransfusionsinComplexCardiacSurgery AnesthAnalg1999 88 312 319 中国医科大学附属第一医院 McCrathDJetal AnesthAnalg2005 评估血栓风险非心脏外科患者 n 204 130例中风患者 55例TEG高凝 阳性率42 脑血栓102例 其中44 TEG有高凝表现 35例CT证实 脑出血28例 有10例 33 显示TEG高凝 8例CT证实 上述55例高凝TEG图像的中风患者中 13例伴发高血压 8例有糖尿病 6例伴心梗 24例X线检查 18例有主动脉心 48例血脂检查 胆固醇升高12例 甘油三酯升高25例 中国医科大学附属第一医院 节约超过20 费用 TransfusedProductCost 30patientsbeforeTEG monitoringvs 30patientsafterTEG monitoring DataobtainedfromHarrisMethodistHospital 费用总减少58 中国医科大学附属第一医院 第二部分TEG肝素酶对比试验 TEG常用检测项目 中国医科大学附属第一医院 TEG 肝素酶对比检测 含有肝素酶 中国医科大学附属第一医院 检测肝素疗效 普通试杯 检测肝素疗效 肝素酶试杯 TEG检测肝素的存在 绿色 kaolin和肝素酶 KH 黑色 只有kaolin K R值KH K提示没有肝素存在 R值KH K提示有肝素存在 TEG 检测肝素的存在 R值KH20 普通杯R值 2倍肝素酶杯R值 绿色 kaolin和肝素酶 KH 黑色 只有kaolin K TEG 检测肝素的存在 7岁男孩 肝移植术后 低分子肝素Bid 术后五天仍在出血TEG检测结果 R值KH K 提示有肝素存在且肝素过量 1 普通杯凝血时间长2 肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长 49 7分钟 建议治疗 首先鱼精蛋白中和肝素 15分钟后复查TEG 黑色 kaolin和肝素酶 KH 绿色 只有kaolin K 中国医科大学附属第一医院 指标正常值麻醉前应用鱼精蛋白后含肝素酶组不含肝素酶组R5 107 4 3 28 1 2 269 0 3 15K1 32 6 0 362 2 0 152 5 0 13A53 7258 2 11 561 3 14 156 6 17 2 MA50 7062 4 15 242 4 10 3 42 4 10 3 CL30 98 87 5 16 495 5 7 4 95 5 7 4ACTs100 130132 5 16 7129 6 11 8与麻醉前相比 P P 0 01 与肝素酶组相比 P P 0 01 1 肝素酶中和后R值明显小于非肝素酶中和的R值 说明肝素中和不完全 应补充鱼精蛋白 MA较术前明显降低 且血小板计数明显低于术前水平 提示术中血小板消耗 术后血小板功能不足应输入血小 板矫正 2 R值明显延长 同时a降低 K值增大 说明凝血因子缺乏 应补充新鲜血浆3 CL30明显下降 提示纤溶亢进 应给予抗纤溶剂治疗 如果上述方法不能奏效 应考虑手术造成出血 中国医科大学附属第一医院 RoystonDandvonKierS BritishJournalofAnaesthesia2001 86 575 578 Reducedhemostaticfactortransfusionusingheparinase modifiedthrombelastographyduringcardiopulmonarybypass CPB 体外循环术中用TEG肝素酶检测使凝血因子的使用减少 Prospective randomlycontrolledstudyCardiacsurgicalpatients p 0 05CTD chesttubedrainageFFP freshfrozenplasma 中国医科大学附属第一医院 各类肝素检测方法比较 中国医科大学附属第一医院 第三部分TEG血小板图检测 TEG常用检测项目 中国医科大学附属第一医院 为什么需要个性化的抗血小板治疗 哪个的50 50 抑制率缺血风险 病人血小板功能在高凝的高相仍然降低50 病人还有缺血风险 中国医科大学附属第一医院 50 抑制率个性化的治疗 病人血小板功能是一般的高凝降低50 降低了病人缺血风险 中国医科大学附属第一医院 50 抑制率出血风险 病人起始血小板功能是正常范围降低50 病人有出血风险如果他出现了抵抗 这种抵抗是出血的自我保护 常规抗血小板治疗的监测 血小板聚集试验 plateletaggregationtest PAgT 出血时间 bleedingtime BT 血小板计数缺点 1 手工聚集试验和BT测定很难作到统一标准化2 时间长3 临床相关性差 血小板图检测 在半小时左右检测 1 阿司匹林或氯吡格雷疗效2 检测联合使用阿司匹林 波立维或同时使用GPIIb IIIa的疗效及同时使用的肝素或 低分子肝素的病人是否安全3 是否存在阿司匹林 波立维等抗血小板药物抵抗 中国医科大学附属第一医院 Aspirin阿斯匹林 Clopidogrel Plavix 波立维Dipyridamol Persantine 潘生丁GPIIb IIIa抑制剂 ReoPro Aggrastat Integrilin PlateletMapping 检测示意图 A 激活剂F ADP ADP激活剂AA AA激活剂 枸橼酸化血样 肝素化血样 Kaolin 中国医科大学附属第一医院 PlateletMapping血小板图检测图形 KH ADP A KH ADP A MAKH MAADP MAA 中国医科大学附属第一医院 血小板图检测 测定抑制的程度 选自TEG软件中的血小板图接轨示意图 Inhibition 100 Aggregation 中国医科大学附属第一医院 血小板图检测结果评估顺序 1 药物对血小板的抑制程度2 R值3 MA值4 A样本的MA 血小板图结果临床意义 1 药物对血小板的抑制程度不敏感 75 2 凝血酶激活全部血小板样本 CK或CKH R值65mm治疗建议 调整药物剂量4 纤维蛋白激活样本 A 20mm时纤维蛋白原定量 4gMA 20mm 高纤维蛋白活性 中国医科大学附属第一医院 Plavix病人 有无出血风险 有无血栓风险 MA 49 9 G 5 0 病人支架后 NetG 9 6 PlateletMappingAssay波立维抵抗 Inhibition 8 4 Aggregation 91 6 中国医科大学附属第一医院 阿司匹林325mg病人 病人抱怨有出血 KH ADP AA Fibrinogen 出血风险 可能较低 抑制率 50 抑制率 50 TEG血小板图检测 评估服用抗血小板药物患者的出血风险 F ADP AA ADPinhibiti