危重病人的感染.ppt

危重病人的感染 目录 概述 危重病人的感染因素 感染的病理生理 危重病人感染的临床表现与诊断 危重病人感染的治疗 常见危重病人的几种感染 课后思考题 概述 一般而言 病人入院前已存在的感染多为社区获得性感染 而入院后48h发生的感染多为院内感染 有发热的危重病人须立即评估是否存在感染并及时予以治疗 危重病人的感染因素 危重病人感染发生率与ICU设置 收治对象 侵入性操作 ICU管理水平等许多因素有关 一般认为老年 70岁 休克 重大创伤 昏迷 既往使用过抗生素 机械通气 使用免疫系统的药物 留置尿管 延长ICU时间 3d 和急性肾功能不全是ICU感染的易感因素 危重病人的感染因素 一 病人因素危重病人基础疾病严重 病情复杂而且多变 各器官功能及营养状况差 免疫功能降低 条件致病菌可造成局部感染或全身感染 甚至危及生命 基础病情越重 感染发生率往往越高 感染的危害也往往越大 危重病人的感染因素 高龄病人免疫力低 脏器功能减退以及合并的老年病症多 易发生感染 如病人存在糖尿病 则其感染发生率和病死率均将明多发伤 多处伤和复合伤 伤口的直接污染是感染的重要因素 危重病人的感染因素 同时这些病人常可伴发休克 这可导致组织和器官低灌注 脏器功能障碍 是内源性感染的重要原因 显升高 危重病人的感染因素 二 医源性因素由于某些诊疗措施的应用 破坏了机体天然屏障 损伤了机体的免疫功能 为病原微生物的侵人制造了条件 如药物 器官移植 血液净化 大血管插管 外科手术 机械通气 放疗 化疗等 危重病人的感染因素 危重病人常需给予镇静药 镇痛药 而这些药物可抑制咳嗽反射和呼吸道粘膜的纤毛运动 使呼吸道分泌物不能及时排出 抑制吞咽反射 使口咽部分泌物被误吸 从而引起呼吸道感染 危重病人的感染因素 给予H2受体阻滞剂及抗酸剂防治危重病人应激性溃疡和出血 致使胃液酸度下降 胃内细菌增殖 胃内细菌随胃液或胃管壁反流至口咽部及气道 成为口咽部和气道内致病菌的重要来源 危重病人的感染因素 抗生素的滥用 一方面引起机体菌群失调 另一方面诱导生成耐药菌 从而造成多重感染和感染的难以控制 危重病人的感染因素 对于严重哮喘 过敏和移植等危重病人 大量应用激素和免疫抑制剂 降低了机体的免疫力 容易发生细菌和真菌感染 危重病人的感染因素 危重病人常需放置各类导管用于引流 输液和通气等 如鼻胃管 深静脉导管 伤口引流管 导尿管 气管导管等 这些导管很可能是外源性感染的通道 危重病人的感染因素 侵入性诊疗操作 既可将外环境细菌带入人体内 引起外源性感染 也可将自体细菌带至身体其他部位而引起内源性感染 危重病人的感染因素 未严格掌握各种侵入性操作适应证 任意扩大使用指征或留置管道时间过长 成为医院感染的潜在危险 危重病人的感染因素 无菌观念淡漠 动作粗疏 技术操作不规范 或对诊疗器材的材料 质地 口径选择不当 可造成局部组织损伤或将病原体带入体内 增加了感染的机会 危重病人的感染因素 三 环境因素ICU的滞留时间是危重病人医院感染的主要危险因素之一 ICU危重病人聚集 仪器设备密集 操作频繁 人员流动多 极易造成环境污染 引起细菌播散 危重病人的感染因素 ICU建筑设计与布局不当 清洁区 半清洁区 污染区划分不清 相互交叉 污物间距清洁区太近 病室内病床设置过多 病床间距太小 物品放置过多 危重病人的感染因素 隔离消毒设施不全甚至未设隔离室 洗手及清洗 消毒器材的设施不全 设置不合理 影响消毒隔离工作正常进行 这些均易引起交叉感染 危重病人的感染因素 ICU病人来源于院内外 携带着不同科室 不同病种 不同污染程度的病原微生物 集中在ICU诊治 易引起交叉感染 感染的病理生理 危重病人感染多属医院内感染 多是由致病力强 对抗生素耐药或两者兼有的微生物引起 包括革兰阴性 革兰阳性需氧菌和厌氧菌 真菌 病毒和寄生虫等 感染的病理生理 主致病微生物中90 以上为细菌 常见病原菌多达20多种以上 尤以革兰阴性细菌多见 约占2 3 且感染呈多源性 以散发为特征 以铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌和不动杆菌 染的病理生理感 近年来的资料显示 革兰阳性球菌在ICU获得性感染中的比例在逐步增加 主要包括金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌和肠球菌 染的病理生理感 由于抗生素的不合理使用 敏感菌被大量杀灭 耐药菌株得以大量繁殖成为优势菌 许多有特殊耐药性的院内感染菌株正逐年增多 染的病理生理感 常导致严重感染 增加了ICU院内感染的发病率和病死率 这已成为全球普遍面临的难题 感染的病理生理 不同部位的感染 其致病菌有所不相同 多数尿路感染由大肠埃希杆菌和肠球菌引起 伤口感染以葡萄球菌和大肠埃希杆菌最多见 感染的病理生理 呼吸系统感染多由革兰阴性细菌引起 烧伤创面则以铜绿假单胞菌为主 腹腔感染如阑尾炎 胆囊炎 胰腺炎或腹腔脓肿多混有厌氧菌感染 感染的病理生理 有些细菌均为条件致病菌 在严重基础疾病 营养不良和肺部防御功能减弱时易发生感染 随着广谱抗生素的大量应用和长期深静脉营养代谢支持 危重病人真菌感染发生率逐年升高 主要是白色念珠菌和曲霉菌感染 感染的病理生理 一般根据感染源及感染途径的不同 将院内感染分为外源性感染和内源性感染两类 感染的病理生理 外源性感染 亦称交叉感染 病原体是来自病人体外 其他病人 工作人员 探望者皆可为感染源 接触带有病原菌的医疗器械 食物或进行侵入性操作而感染 感染的病理生理 或由于静脉补液装置的接头及导管的污染 可引起菌血症或脓毒症 在医院环境内 革兰阴性杆菌常在污水及潮湿环境中生存繁殖 并通过空气传播 造成院内感染 感染的病理生理 内源性感染 又称自身感染 病原体来自病人自身皮肤 口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群 当病人因各种原因自身抵抗力降低时 对本身固有的细菌感染性增加而发生感染 如白血病 恶性肿瘤 艾滋病病人 感染的病理生理 因无菌技术的进步和监测治疗方法的改进 外源性感染的发生率逐渐下降 内源性感染成为危重病人主要的感染原因 感染的病理生理 病人的身体状况和微生物的毒性因素决定了局部或全身炎症反应的程度 大量复制的微生物释放外源性蛋白酶和毒素 从而激活内源性调节因子的释放 在感染局部或全身造成炎性反应 感染的病理生理 不同的微生物释放的外源性物质各不相同 细胞壁磷脂A是革兰阴性菌主要的毒素物质 其他还有细菌脂多糖 肽聚糖 脂质胞壁酸 细菌DNA等 感染的病理生理 通过与机体一定受体结合 引起单核细胞 巨噬细胞 内皮细胞和中性粒细胞等产生大量内源性介质 如肿瘤坏死因子 血小板激活因子 白介素 前列环素 白三烯等 引起瀑布样级联炎性反应 感染的病理生理 从而出现临床症状 如体温升高 血管通透性增加 血管张力的改变 心肌抑制等 感染的病理生理 内毒素还可激活补体系统 如C3a和C5a 和凝血因子 从而启动凝血反应和纤维蛋白溶解系统 最终可致弥漫性血管内凝血 DIC 危重病人感染的临床表现与诊断 危重病人往往由于严重原发病而发生感染 病情复杂多变 病原微生物呈多样性和多源性 甚至出现少见致病菌感染 因此临床表现不尽相同 危重病人感染的临床表现与诊断 体温和白细胞计数升高是最常见的现象 但都缺乏特异性 在外科应激情况下 有时很难区分是感染抑或非感染性全身炎症反应综合征 危重病人感染的临床表现与诊断 有些高龄和衰弱病人 感染可不伴有发热或白细胞升高 腹腔感染可能没有腹肌紧张存在 有些免疫功能低下病人 感染的局部体征有时相当隐蔽 寻找感染灶或许更为困难 危重病人感染的临床表现与诊断 而肠源性感染根本就不存在局部病灶 只表现为全身感染 明确的定位诊断对治疗具有非常重要的意义 危重病人感染的临床表现与诊断 危重病人感染的诊断可从以下几点着手 仔细复习病史 详细了解原发病 分析感染的易发因素 根据感染的全身表现 如发热和血常规的变化等 危重病人感染的临床表现与诊断 根据感染的局部表现 红 肿 热 痛 通过视 触 叩 听 X线 CT MRI 穿刺等手段 明确感染部位 危重病人感染的临床表现与诊断 获取培养标本 留取伤口引流液 痰 中段尿 粪 深静脉导管 气管导管 穿刺腹腔 胸腔 蛛网膜下腔收集标本 以及抽取动脉血等 进行微生物培养和药敏试验 以明确微生物种类 危重病人感染的临床表现与诊断 根据危重病人感染的临床特点 注意鉴别非感染原因表现出感染的临床体征如发热 血流动力学不稳定 以及不要遗漏多发性潜在的感染灶 危重病人感染的治疗 抗感染治疗应同等重要地考虑以下三个原则 病原学治疗 消除致病菌 病理生理学治疗 阻断使疾病进展的恶性循环 对症治疗 争取足够的时间以利痊愈 危重病人感染的治疗 一 清除感染灶如果腹腔积脓或脓肿未引流 感染化脓的胆囊未切除或引流 坏死的胰腺组织未被清除 包括肺部感染排痰或吸痰引流不畅 单纯应用抗生素不可能取得良好的效果 危重病人感染的治疗 因为抗生素无法渗入坏死组织或脓液中达到杀菌浓度 而这些组织中细菌大量繁殖 毒素甚至细菌一起不断进入血液循环形成脓毒血症 最终导致多器官功能衰竭而死亡 危重病人感染的治疗 二 支持疗法危重病人感染可引起或加剧全身生理功能紊乱 必须进行生命支持来争取时间治疗 机械通气虽可引起和加重呼吸道感染 但可改善缺氧 防止重要脏器的损害 赢得时间以便采取有效治疗 危重病人感染的治疗 严重感染还可抑制实质性脏器的功能 如损害肾功能 感染的高代谢状态能增加肾脏尿素氮和钾的排泄负荷 需大量补液和利尿治疗 危重病人感染的治疗 若尿量减少而血钾升高达危险水平 应考虑透析疗法 此外 应用免疫球蛋白和胸腺肽等提高危重病人自身免疫力 也是支持疗法的重要内容 危重病人感染的治疗 三 抗生素治疗危重病人感染对生命直接构成威胁 及时有效地应用抗生素治疗十分关键 危重病人一旦出现发热 白细胞计数升高等可疑细菌感染的症状体征时 就应在积极寻查感染证据的同时开始抗生素治疗 对免疫功能低下病人尤应如此 危重病人感染的治疗 危重病人感染来势凶猛 发展迅速 不能按常规采取逐步升级的用药策略 而应根据感染部位 可能的致病菌 抗生素敏感性和耐药性等方面的临床经验 危重病人感染的治疗 选择强效 广谱和足量的抗生素 否则感染恶化可能不但造成全身损害 而且用更强的抗生素疗效也差 危重病人感染的治疗 在病人的致病菌尚未确定前 可根据经验选用抗生素 但最终还是根据病原微生物培养结果和药敏试验选用抗生素 危重病人感染的治疗 当病人存在感染征象 尚无准确的病因学资料时 可在留取标本后开始治疗 而不是等待特异性结果 延误治疗时机 危重病人感染的治疗 由于危重病人对抗菌治疗的反应慢 故常联合多种抗生素 使用时间也较长 对治疗系数小的药物 即易引起器官功能损害的药物 应限制使用 以免加重多器官功能衰竭 增加死亡率 危重病人感染的治疗 非静脉使用的抗生素在ICU感染的治疗方面用途受限制 ICU中微生物对抗生素的耐药情况也比普通病房严重 在选用药物时应对所在ICU中耐药菌株的分布情况心中有数 最主要还是根据药敏试验结果选用合适抗生素 危重病人感染的治疗 近年来 随着抗生素的滥用造成大量耐药菌的出现 对临床治疗产生了压力 抗生素使用不当可引起病情早期迅速进展 感染持续存在 或病情好转后再度恶化 使病情延缓改善 危重病人感染的治疗 病情迅速进展往往是早期延误了有效抗生素治疗 感染持续存在说明抗生素选择不当 病情好转后又恶化 可能是诱导产生了 内酰胺酶 也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部并发症 而出现病情改善缓慢 因此 必须强调合理应用抗生素 危重病人感染的治疗 合理使用抗生素指在明确适应证下选用合适的抗生素种类和品种 并遵循科学的量效规律用药 应按照抗生素的药代动力学和药效学特点给药 危重病人感染的治疗 给予合适的剂量 选择合理的给药间隔时间和疗程以达到清除细菌且无不良反应的目的 内酰胺类的青霉素和头抱拉啶属时间依赖性抗生素 无抗生素后效应 危重病人感染的治疗 如青霉素的半衰期短 短期内可抑制细菌生长 5个半衰期后体内药物基本排出 细菌再度繁殖 每日1次用药显然不合适 危重病人感染的治疗 时间依赖性抗生素的另一特点是血药浓度已达细菌最小杀菌浓度 MBC 4倍以上 再增加药物剂量也不会增加多少疗效 过大量抗生素全身应用反而会增加副作用 危重病人感染的治疗 因此 加大剂量 延长给药间隔不仅不增加疗效 反会增加不良反应发生率和耐药几率 也是对资源的浪费 危重病人感染的治疗 氨基糖苷类和喹诺酮类为浓度依赖性抗菌药 且有抗生素后效应 喹诺酮类一般仍主张每日2次给药 危重病人感染的治疗 总之 合理使用抗菌药是防止细菌耐药性发展的重要措施 前提是重视感染病原菌的检出 根据细菌药敏试验选用合适的抗菌药物 常见危重病人的几种感染 一 脓毒症脓毒症 Sepsis 属全身性严重感染 起病急 病情危重 尤其是院内感染脓毒症病原菌耐药程度又高 其病死率可高达20 50 常见危重病人的几种感染 有关脓毒症的几个概念 全身炎症反应综合征 SIRS 是指机体对于多种外界损伤因素 感染或非感染 所发生的急性生理性反应 常见危重病人的几种感染 临床诊断标准为 体温 38 或 36 心率 90次 min 呼吸 20次 min 或过度通气表现为PaCO2 32mmHg 常见危重病人的几种感染 白细胞 12 0 109 L或 4 O 109 L 幼稚的多形核中性粒细胞 0 10 符合其中两条或两条以上诊断为SIRS 常见危重病人的几种感染 重症脓毒症是指脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调 重症脓毒症是介于脓毒症到脓毒症休克之间连续过程中间的一个状态 常见危重病人的几种感染 脓毒症休克 septicshock 是指脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压 收缩压 90mmHg或基线值下降 40mmHg 常见危重病人的几种感染 脓毒症 重症脓毒症和脓毒症休克是机体对感染临床反应的连续的过程 常见危重病人的几种感染 真菌脓毒症的原发病灶以肺部感染为多见 院内感染的病原菌对常用抗菌药的耐药程度明显高于院外感染者 并常呈多重耐药 常见危重病人的几种感染 脓毒症临床表现轻重程度不一 表现为发热 白细胞增多 高代谢和组织灌注不足 重危伴衰竭病人有时并无发热和白细胞增多的表现 尤其是老年人 常表现为体温不升及白细胞减少 常见危重病人的几种感染 尿中尿素氮排出过多是严重蛋白质破坏的高代谢状态 除与肿瘤 创伤及坏死组织存在有关外 也可能是持续性脓毒症的表现 血小板计数迅速下降而没有其他DIC征象 也常是脓毒症的伴随表现 常见危重病人的几种感染 低血压 尤其是动脉舒张压低伴心前区压迫感应怀疑脓毒症的存在 肺内感染所致脓毒症或脓毒性休克常常伴有急性呼吸窘迫综合征 ARDS 常见危重病人的几种感染 脓毒症根据病史 发热 畏寒和低血压等临床表现 血培养阳性即可诊断 正确的病原学诊断有赖于及早采取血培养 常见危重病人的几种感染 在应用抗生素前即应采血送培养3 4次 每次间隔1h左右 取血量1Oml 30ml 如应用抗生素后热不退 仍可继续送血培养 疑有厌氧菌或真菌所致脓毒症时 需加送血厌氧及真菌培养 常见危重病人的几种感染 脓毒症治疗至少包括抗生素治疗和生命功能支持 而找到感染根源并立即去除感染灶是治疗成功的关键 常见危重病人的几种感染 由于脓毒症病情危急 而病原菌常无法在短期内检出 故在脓毒症临床诊断初步确立 留取血和其他体液标本送培养后即应开始经验药物治疗 常见危重病人的几种感染 根据患者原发病种类 免疫缺陷情况 流行病学资料 可能的入侵途径等对病原菌种类作初步估计 选用合适的抗生素 随后可根据药敏结果调整用药 常见危重病人的几种感染 脓毒症的抗菌治疗一般可采用两种有效抗生素的联合 疗程宜较长 体温平稳后尚需继续用药7d 10d 如有迁徙病灶者则需更长 局部病灶尚需配合外科引流等措施 常见危重病人的几种感染 生命支持治疗包括 维持灌注压和血流动力学平稳 通常需同时静脉补液和应用血管收缩药物 一方面弥补 第三间隙 的损失 保证有效循环容量 另一方面运用升压药物维持足够的灌注压 保证重要生命脏器的灌注 常见危重病人的几种感染 如病人发生呼吸功能的变化 常有必要进行机械通气 以保证机体的氧供需平衡 减少病人的无效通气 常见危重病人的几种感染 如果急性肾功能衰竭并发严重的酸中毒 高钾血症 尿毒症等则需要进行血液透析或持续肾替代治疗 CRRT 常见危重病人的几种感染 若凝血功能检查和血小板计数提示发生严重的弥漫性血管内凝血 DIC 则可输入血小板或新鲜冰冻血浆 常见危重病人的几种感染 目前已经开始部分针对细菌毒素或干预感染所促发的炎症连锁反应的治疗 予以肿瘤坏死因子抗体 TNF 抗体 可溶性TNF受体 抗脂多糖抗体等 但因尚在实验阶段 有待于进一步临床验证 常见危重病人的几种感染 二 肺部感染危重病人的肺部感染主要与机械通气有关 是ICU病人死亡的常见原因 其突出的病原学特点为以革兰阴性杆菌感染为主 多为多种细菌混合感染 常见危重病人的几种感染 肺部真菌感染较少见 为机会感染 多为白色念珠菌 免疫缺陷病人最常发生肺部感染 常见危重病人的几种感染 肺部感染的诊断依据有脓痰 肺功能变化 胸部听诊有啰音或呼吸音的变化 X线发现肺部浸润或实变 痰染色涂片或培养查出致病菌 常见危重病人的几种感染 但有些病例用这些方法查不到细菌 用纤维支气管镜活检或支气管灌洗有时可增加微生物培养阳性率 常见危重病人的几种感染 气管内插管或气管切开 机械通气超过72h 昏迷病人 胸腹部联合手术后 既往有肺部慢性疾患病史 心血管功能不稳定需持续静脉滴注升压药 抗心律失常药以及吸烟史等 均为术后肺部感染发生的危险因子 常见危重病人的几种感染 与机械通气相关肺部感染的又称呼吸机相关肺炎 其诊断标准是 插管48h后发热 脓性痰或气管 支气管分泌物涂片染色可见细菌 外周血白细胞总数升高 10 109 L或较原先增加25 常见危重病人的几种感染 肺泡动脉氧分压差升高 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶 常见危重病人的几种感染 气管吸出物定量培养阳性 菌落计数 106 ml 若痰培养作为细菌学检验标本 则必须低倍镜视野下白细胞 25个 鳞状上皮细胞 10个 由于机械通气患者往往早已存在类似临床表现 给诊断带来极大困难 常见危重病人的几种感染 危重病人肺部感染的治疗 应根据病原培养结果和药敏合理选用抗生素 肺脓肿病人需长期应用抗生素 2 4个月 另外需加强翻身 叩背 促进肺部分泌物引流和全身支持等治疗 常见危重病人的几种感染 三 腹部感染腹部感染包括腹内脏器的炎症性疾病或空腔脏器穿孔后所致的腹膜炎和腹腔脓肿 亦可是继发于腹部手术或外伤术后的感染 在胃肠手术中最常见者为吻合口漏 常见危重病人的几种感染 腹部感染多由来自胃肠道的内源性细菌所致 如为腹部贯通性损伤所造成的腹部感染 则外源性细菌也参与致病作用 腹部感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染 因此治疗腹部感染时 选用抗生素应主要针对大肠埃希杆菌和脆弱类杆菌 常见危重病人的几种感染 胃肠道穿孔或手术后感染在早期可通过积极应用抗生素而可能获痊愈 而在形成腹腔或盆腔脓肿后 应立即给予彻底引流 方能使抗生素的治疗奏效 常见危重病人的几种感染 抗生素可选用对口腔厌氧菌有效的青霉素及对肠道需氧菌有抗菌活性的氨基糖苷类或氨苄西林 亦可用哌拉西林或头孢唑啉联合甲硝唑 或按药敏结果调整用药 常见危重病人的几种感染 急性化脓性腹膜炎是一种严重的腹部感染 必须尽早进行手术治疗 尽早去除原发病灶 并根据需要作引流 扩创 而抗生素的应用是一种重要的辅助治疗 抗生素必须全身用药 才能在组织内达到相当浓度而发挥抗菌作用 常见危重病人的几种感染 急性腹腔感染应在诊断已明确或决定进行手术后开始采用抗生素治疗 选用药物有氨基糖苷类 广谱半合成青霉素 头孢菌素类 氟喹诺酮类等 并加用甲硝唑 克林霉素或氯霉素等对厌氧菌有效的药物 常见危重病人的几种感染 常用的治疗方案为克林霉素联合氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类或第二 三代头孢菌素联合氨基糖苷类及甲硝唑等 严重感染可选用亚胺培南等 常见危重病人的几种感染 急性胆囊炎及胆管感染多伴有胆囊结石或胆管结石 一旦结石引起胆囊或胆管梗阻 影响胆汁排出时即导致感染 常见危重病人的几种感染 常见致病菌为大肠埃希杆菌 肠球菌属 肺炎杆菌 甚或伤寒杆菌 尚有其他革兰阴性杆菌和厌氧菌 抗生素治疗并不能代替手术治疗 而仅是手术前的准备措施之一 常见危重病人的几种感染 各种抗生素在胆汁中的浓度不一 如胆管通畅 则氨苄西林 哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松 多西环素 四环素 红霉素 克林霉素 利福平等在胆汁中的浓度远较血药浓度为高 常见危重病人的几种感染 其中尤以哌拉西林 头孢哌酮 头孢曲松和