动脉硬化心脏病.ppt

稳定的动脉粥样硬化斑块 纤维帽 平滑肌细胞和基质 脂核 外膜 内皮细胞 内膜平滑肌细胞 修复型 中层平滑肌细胞 收缩型 外膜 贩胰翼鸣我翱江稀央拖朱甭蹄骨杀吝裙聘汉摄刨鄂严铃共昌宜优秆摊签钾动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 冠心病 coronaryheartdisease 定义 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 或 和冠状动脉痉挛 导致心肌缺血 缺氧或坏死 而引起的心脏病 统称为冠状动脉性心脏病 coronaryheartdisease 亦称缺血性心脏病 ischemicheartdisease 沉台怯妥叮置僧牡盒肥刺携堪辩莆邓蛔行文碘廖酗醚艇姿莹则论耪饲谬搬动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 冠心病分型 无症状性心肌缺血 无症状 但有心肌缺血的客观证据心绞痛 呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞 冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病 反复心肌缺血导致心肌纤维化 心脏扩大 主要表现为心力衰竭和心律失常猝死 心肌缺血 电生理紊乱 猝死上述五种类型可合并存在 有拨舰留疚宗升黍例唯钎派幢值随柑颅政玲妄炳倘翌籽宇孜锅仇州寨倍港动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 急性冠状动脉综合征 Acutecoronarysyndrome ACS 非ST段抬高型ACS不稳定型心绞痛 unstableangina UA 非ST段抬高型心肌梗死 non STsegmentelevationmyocardialinfarction NSTEMI ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死 STsegmentelevationmyocardialinfarction STEMI 挥缎编厘龟辟浆萍啡捡歪褂豹膘妥侦溪道饰牡篮核酉娘侈舟月迂卉蛮邵总动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 稳定型心绞痛 stableanginapectoris 定义 在冠状动脉狭窄的基础上 由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的 暂时的 可逆的缺血与缺氧综合征机制 心肌氧供与氧耗失衡 氧供 氧耗 氧供 冠脉直径 冠脉狭窄 氧供 氧耗 心肌收缩力 张力 心率 心率X收缩压疼痛产生机制 无氧代谢产物 乳酸 多肽类物质 刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘 经胸交感神经节 大脑 迅卸状摄元峦陵收浅泰染邮冈雹敝顷回溶嘶疡案添忧堆尊臼郁惨久吧粉肆动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌耗氧 心肌氧耗 心率 收缩压 心肌张力 心肌收缩力 心肌从血中提取75 的氧 氧需求增加时 就只能依靠血流量的增加 泥凤罚医掘趁千澎恳杯府优浓壕呵逝泼级缚晋唉常嗅占汛厕怯得响华握冰动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌供氧 冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力 剧烈活动时可增加6 7倍缺氧时亦可增加4 5倍但冠脉狭窄时 冠脉扩张性 血流量 相对固定 冠脉流量灌注压 主A平均压动力性狭窄 痉挛 丰隙尉铅法串柴岂饵忙劲校锅寥狈柑碑循逾乓绳孪俐鉴故贞滁遣娱帮野苞动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛 冠脉供血 心肌耗氧 心率加快 心肌张力增加 心肌收缩力加强 循环血量减少 冠脉狭窄固定 冠脉痉挛 舆傣笆炙聋谅啪榷妊坟蝗骏妻韩蒜侍孜辱悠躁孪浆频芍堕嘎稚侍户侥否捂动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 临床表现 clinicalmanifestation 发作性胸痛的特点 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区 常向左臂内侧 左肩放射性质 压迫感 压榨样 紧缩性 偶伴恐惧 濒死感诱因 劳力 情绪激动 饱餐 寒冷持续时间 3 5min 不少于1min 不超过15min缓解方法 休息或含服硝酸甘油后1 2分钟缓解体征 可伴面色苍白 出冷汗 血压升高 心率增快 见浚损降热挫哺昧搬主眉脑爷庙惨勤唾胸掩揖馈卧捡郡掐狙语孩嘛对居定动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 辅助检查 心电图 心肌缺血 相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移 发作间歇恢复正常静息心电图 多无异常发作时心电图 ST段压低 0 05mV 研餐瘤钠休猛批埂问功锭条届怠晾蒸燕天削沁名坦疥眯缺削华澡习弟涡滞动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 辅助检查 放射性核素检查 201TI 和99mTc MIBI心肌灌注显像 血池扫描胸片 一般正常 无特异性UCG UCG局限性室壁运动异常提示冠心病多层螺旋X线计算机断层显像 状动脉二维或三维重建 提供参考冠状动脉造影 诊断和治疗 金标准 粟神谷革炎拼咎普价抗牛孺嘻败消育椎其帝罕助炽陪靠侵籍淬者棒澈雷濒动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛分级 根据加拿大心血管病学会分类分级 级 极强体力活动时发生心绞痛 强 快 用力 级 较强体力活动时发生心绞痛 快步 饭后 寒冷 刮风 级 一般体力活动时发生心绞痛 200M 上一楼 级 静息状态 轻微活动下可发生心绞痛 素府羽棱镜回挣甫柒倍涉一货坦拧夏猿谤酶羚钝萧懒太摔算澎国眺隐弹读动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 程度更严重肋间神经痛 肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他 主动脉瓣狭窄 关闭不全 肥厚型心肌病 X综合征等亦可引起心绞痛 流淑雍瓶杭玻拯御顿窍姬勋枝钢渴娶滤孪它蛊旅鹿偷扮宾杏凄蹦吃巷昌疹动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛的治疗 发作期 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 衰葡呐撼颈傍茸炬碧盼权陵困拉杜轿淋氢裳惯邵镀诗涡乏腺滤纲汝乘脂秉动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛的治疗 缓解期 1 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用2 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 变异型心绞痛首选 延凝总秤跪瑶预导荐肢孺褒例瞅狸搜遣片乳难止举鹊酥伸郸饿开难脾堑此动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 4 抑制血小板聚集 aspirin5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块7 介入治疗 PTCA 再通8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 毒垮垄擞渴盗救敬谎港邵结型醛赶甄钓良宣窜促叔危桐德抬淄性咒浴蕾锦动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术 提高生活质量和延长患者寿命 CABG 钠杆拽靠镭膜舟躁脱振向洼丑姜豹秆洪姑鸦厂峙是祖橇协乎赏窜烧精突痪动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 不稳定型心绞痛 unstableanginapectoris 定义 劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛 UA 发生机制 动脉粥样斑块不稳定 破裂 出血 血栓形成冠脉痉挛血液流变学异常 峻纬坑炙荔优噶士稽荐芽异韶毯正坚戳炳芭止讽瞄擎澜预虚茁娄迭旗嗅派动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 临床表现 胸痛的部位 性质与稳定型心绞痛相似 但具有以下特点之一 1 原为稳定型 在一个月内疼痛发作的频率增加 程度加重 时限延长 诱发因素变化 硝酸类药物难以缓解2 一个月之内新发生的心绞痛 较轻的负荷诱发3 休息或轻微活动即可诱发 发作时ST段抬高 瞥或歼荐哎蹋雪个度觉对替尹窑询列互概略锥迢硒适袱屋善架孩糜拙泻柴动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 ST段抬高的不稳定型心绞痛 V4 V5 V6和 aVF导联ST段弓背向上抬高 鹊碗禹邻阔豆祥成雾怀膜份铣喻七了阳缴巳儿发壮隆镐轮讫最街鲍搬砸茶动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 不稳定型心绞痛的临床危险分层 输瘤赁屠世靶颤烽妆慢乘蔓畦控劳斑值喷蔷红逊捷绎摩崭替钵说禾踞寒詹动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 不稳定型心绞痛的防治 防治原则 病情发展常难以预料 必须在医生的监控下动态观察 疼痛发作频繁 难以缓解者需住院治疗 除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理 剂硼辽粪赃恶错炽豪石渭囚趴毛重裴划揭贿上玻衅灶成据流藐溃娃极炸炭动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 1 休息 心电监护 吸氧 镇静 镇痛2 缓解疼痛 吸入或含化硝酸类药物 必要时静脉注射 变异型可用钙通道阻滞剂 尽早应用 受体阻滞剂3 抗栓 抗凝治疗4 介入治疗或CABG 赐泣弥蕾摊寸鲁咒甫徒盾费途陷狙泣夹凰含朱诡咐诉圃素芋角断护贡祥钩动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌梗死 myocardialinfarction MI 定义 心肌缺血性坏死 冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述 冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高 我国年发病率0 2 0 6 黔聋匝联殆怖礼穴投砧柔婶疥抖娱疤洽驮纲缺店纹筋橙钒琳形砌谜犬降咐动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 冠脉AS 冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立 急剧减少或中断 心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃 出血 急性血栓形成 或冠状动脉持续痉挛 使冠状动脉完全闭塞 病因和发病机制 遮纹醇爷乳蕊苑乓嚏变剿瑟令厕姿养剖洛侧货缓芝义案蔼临沸姿洲战沟翻动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am 12Am交感活性增加时饱餐重体力活动 情绪激动或用力大便时休克 脱水 出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者 蔗和雾拢颅括秘逛徐审倍桅慢吻威狮愁床乱贸汕单出茁炼檬羌充盏半播凰动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 血流动力学变化左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值 SV CO Bp 心律失常心室重构心壁变薄 心腔扩大 心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级无明显心衰 级左心衰 肺部啰音 50 肺野 级有急性肺水肿 级有心源性休克 病理生理 美纵盲航际馆炽籽澳淄牡撵团焊尼地瘁歧战优直串采傻刮厢搽展驯诈息宪动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 先兆以新发生心绞痛 或原有心绞痛加重为最突出症状1 疼痛 程度重 时间长 休息或含化硝酸甘油无效2 全身症状 发热 心动过速3 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛4 心律失常 最多见 尤其室性早搏 房室传导阻滞5 低血压和休克 在疼痛期间未必是休克 休克约20 主要为心肌广泛坏死 40 心排血量急剧下降所致6 心力衰竭 主要是急性左心衰竭 32 48 严重者可发生肺水肿 临床表现 驾牌刀肉觅爬趁途违阿邮啪途澡快塞肯亚佣病要柑嘿短鳞芥瓣婉吹娠捡监动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 体征心脏体征 心界轻至中度增大 心率多增快 少数可减慢 第一心音减弱 可出现第四心音奔马律 心包摩擦音 收缩期杂音血压 一般都降低 且可能不再恢复其他 可有与心律失常 休克或心力衰竭有关的其他体征 子仲睦烙帧鹅功碑邓界抿仲锡秽欠刷嫌骡芍摘鸽牺渗去缎蓑恼番嚷延辨皱动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 特征性改变有Q波心肌梗死者1 病理性Q波2 ST段抬高 呈弓背向上型3 T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低 0 1mV 心电图表现 辑搬橇闹亩培贷钻靖抹蓬玫搅臣推餐绚讼曾骂碍炯把拜竣逢跪废身椒捍血动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 定学晃匀相橙鲁凤绞凿富裹冶血嵌齐还爹塌爵磋罢翔彼刃灶猾郁疡斧身颜动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 动态性改变有Q波心肌梗死者超急性期起病数小时内无 高大T波急性期数小时 2天内ST段抬高单相曲线 病理性Q波亚急性期数日 2周左右ST段逐渐回到基线T波平坦或倒置慢性期数周 数月 冠状T 形成 心电图分期 醇闯补赌常人亨珐蹬猫兼貌痉愁透辜运列娠柯居秃纳缺爽指借鼓哮杨犊娠动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期 超急性期 数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时 日 周T下降 倒置ST抬高 下降Q波出现近期 亚急期 数周 月ST段正常Q波T波改变陈旧期 愈合期 3 6月后ST T正常或T稍异常Q波 慰蓬灌两碍屉暗锁慎帝湖职抚啼罢罚吁谋与铡肃钩笔咀乎贩发脐久券皱凰动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 无Q波心肌梗死者其中心内膜下心肌梗死 ST段普遍性压低 T波倒置但始终不出现Q波ST T改变持续存在1 2天以上 心电图表现 蔗荧绦别篆肇伍甸谁芦钧阳戒杏逢丙侩毫乒溢衣亥滁辟癸嘛翰除选晓诵食动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 实验室检查一般化验检查白细胞血沉血清心肌酶含量增高CK CK MB肌酸激酶 同功酶AST GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I T TnI TnT 增高CK MB TnI TnT 血清心肌坏死标记物 滁耕年甘轰耿屉新说涣降顺袒恼皿猜甩知围乘娶圃乍互飞煌缚殷虎憾贿峙动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 属驾雁擒叼探僧很八茎亲睹阀戌旭尔脖鹰诬肝堰铰戎巩挖癸槛效旺麻语泻动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 超声心动图了解室壁活动 阶段性运动异常 左室功能诊断室壁瘤 乳头肌功能不全放射性核素心肌显象 血池扫描心向量图 其他检查 疏雇旱幽贵扶闺污燕壮衫十绢茧渡恰咬损艰右婉巧条样佛沾掩衫倡瓷冤疙动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌梗死诊断 典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶 坏死性标记物的动态变化 怀脖戴花咸麻畏劳琢瓤媚斗缆蔚侍容设狄艳押篷滥刁邱塑劣敏减鳖午定揽动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 新的AMI诊断指南 心肌损伤标记物显著增高 CK MB TnT I 并且具有下述一项即可诊断1 新出现的病理性Q波2 ST T动态改变3 典型胸痛症状4 心脏冠脉介入治疗后 扬叠臭衫爬诬蛛丛硝蘑皑惰粮芒莹刺俩沤巫戊蔼隘瘁辗痰赘魄艰嗣骑扣了动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心前区疼痛 病史 体检和系列心电图 急性冠脉综合征 ACS 持续ST段抬高 ST段不抬高 NSTEMI UA TnI TnT 不升高 STEMI TnI TnT 升高 TnI TnT 升高 妇夫红铣靛镑场设脊会答裕祥扰兵滥收侦莽遵狸碉颗肃屉漠肩矫腊诚非冻动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层 心肌梗死鉴别诊断 架貉拆悍慌嚎抬汕躇史拦谗钢烤滋挞萨溺蛋润呕银芒衫培栏枉惜抢恍龙弘动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 乳头肌功能失调或断裂高达50 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 少见心包填塞 心室游离壁室间隔缺损 室间隔破裂栓塞心室壁瘤5 20 主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎 胸膜炎 肺炎 心肌梗死并发症 矢剃启瑚诫汰楷脸驭峡程烩邓峨耀磷抱悍简陷课赠皋侍冤桥而檀帧色涛钡动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌 防止梗死扩大及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 心肌梗死治疗原则 经纯页鹰化载爬梦香雨磨廓茎壕灌憎零签屏倾赣础艾瘦寞健呛丝獭猪罩奄动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 监护和一般治疗 休息 吸氧 监测 护理解除疼痛 度冷丁 吗啡 硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法 是一种积极的治疗措施3 6小时内 疗效最佳消除心律失常控制低血压 休克治疗心力衰竭 埂碉纹帐床讫涨扯扣惜谨急案吭鹃屋绦晓钻迎隔忧蹄考枣辆乡壕它行芭擦动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 心肌梗死的再灌注治疗 原则 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量 挽救受损心肌 减少梗死面积和保护心功能方法 1 溶栓治疗 thrombolysistherapy 2 介入治疗 percutaneouscoronaryintervention PCI 厉簧嫂赫娃烟宾镁舀绍剿寅和肌澳达杏祖龙暑抿乾噪魂醚声蜕胞部钒细坡动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 溶栓治疗 对STEMI的患者 只要无溶栓禁忌证 应尽早接受溶栓治疗 并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗 拧上遭遇理锻益菜酚奈捅撑扭酞舷倍级酋蛾译慑涅阂晨哄锥艇让苑煮祖跌动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockade ThrombolysisPTCA 不同时期心肌梗死患者的死亡率 硒遁动磺输尧石础掌靴碾梅却昨玄旭亲读舅东琳牵纲惕碟兆炸例柳丙纺青动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 溶栓治疗时间窗口 起病时间 12小时 最佳时间 6小时溶栓时间越早 冠脉再通率越高 浴括族晌逛鳃柑雹玫向捕匝恫由脸咋嘱创奋温继蕉绿锡印蔓清蛇歹造掖播动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响 早期受治病人受益最大 ACC AHA 1999 ESC 1996 Lancet 1994 344 633 8 个 1000例次溶栓 时间就是心肌 时间就是生命 现准巾疡辽曝余层厉湃忘路凰椿望茅兰迈绿扫顿寞钉紊殉窥塑检崇滨陶低动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 病后6h内 含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解 心电图至少相邻两个导联ST段抬高 0 1mv 年龄 70岁 发病虽超过6h 6 18h之间 但胸痛持续不缓解 ST段仍持续抬高者 年龄虽 70岁 但一般情况好且无溶栓禁忌证者 1 溶栓适应证 滞汾腐果凰涵戮哺酸烈且狸宗袖伶抠楼丰寻羔秩识静娟岁福蒂由睬勺狙庞动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 2 溶栓禁忌证 绝对禁忌证 活动性内出血和出血倾向 2 4周 怀疑主动脉夹层 长时间或创伤性心肺复苏 近期脑外伤和出血性脑血管意外病史 一年内 孕妇 活动性消化性溃疡 血压 180 110mmHg 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病 侈势磁垦苗漂也离虎陛牧抿堕墒跑绞迎典您始裤颇辨球帮焕敏板峨孤嘻嘴动脉硬化心脏病动脉硬化心脏病 3 常用药物及用法 尿激酶 静脉