子宫内膜异位症和子宫腺肌病.ppt

1 子宫内膜异位症和子宫腺肌病EndometriosisandAdenomyosis 邵阳市中心医院谭学军 2 一 目的与要求 1 掌握子宫内膜异位症的定义 临床表现及处理原则2 熟悉子宫内膜异位症的发病机制 病理变化及预防措施3 熟悉子宫腺肌病的概念 临床表现及治疗 3 回顾 4 5 第一节子宫内膜异位症 Endometriosis 6 一 Definitions Endometriosismaybedefinedasthepresenceoffunctioningendometrialtissueoutsideoftheuters 当具有生长功能的子宫内膜组织 腺体和间质 出现在子宫体以外的部位时称为子宫内膜异位症 简称内异症 EM EMT 7 1 EM是一个令患者困惑 令医生棘手的疾病 一 概述 8 2 Incidence 是妇科常见病 多发病之一 发病率明显增加 占生育年龄妇女3 10 妇科开腹手术5 15 在因不孕而行腹腔镜检查患者中 有25 35 合并EM 3 发病年龄 25 45岁 9 4 EM是一种卵巢激素依赖性疾病 理由 A 多发生于生育龄妇女B 初潮前无发病者C 绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收D 生理妊娠或人工激素诱发闭经 可使EM好转或稳定 10 5 与遗传有关 可能是多基因遗传 11 图 5 发生部位 最常见是卵巢 约占80 其次是子宫骶骨韧带 子宫直肠陷凹及子宫后壁下段等 远处可达肺 脑 手和脚等 12 EM是一种良性疾病 但具有恶性肿瘤生长方式 即具有向远处转移和种植生长的能力 13 二 Pathogenesis学说甚多 无一定论 研究热点 14 1 Endometrialimplantingtheory 子宫内膜种植学说 Sampson 1921 提出 supportingpoint A 经血 含内膜腺上皮和间质细胞 逆流 种植 生长和蔓延B 经血潴留患者常并发EMC 切口处发生EMD 猕猴实验证实 月经期经血经输卵管倒流至直肠窝 15 2 Transporttheorybylymphandvein 淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管 淋巴结中盆腔V中发现子宫内膜远处转移 16 3 Thecoelomicmetaplasiatheory 体腔上皮化生学说 体腔上皮卵巢表面上皮 盆腔腹膜于是 Meyer提出由体腔上皮分化而来的组织刺激子宫内膜样组织EM 17 4诱导学说 5遗传学说 18 6 Immunetheory 免疫学说 1 实验表明 EM患者血IgG 抗EmAb升高 故认为是自身免疫性疾病 报道有SLE患者易患EM 2倍 2 另有学者认为与免疫力异常有关 19 三 PathologyEM的主要病理变化为 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血 伴有周围纤维组织增生和粘连形成 以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡 最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块 20 1 大体标本 1 卵巢 EM最多见 约80 病变累及一侧卵巢 双侧卵巢同时波及者约50 紫兰色结节 早期 卵巢巧克力囊肿 定义 性质 大小 特点 21 2 宫骶韧带 直肠子宫凹 子宫后壁下段 子宫后方紫兰色结节 子宫直肠凹变浅消失 严重者突向直肠阴道隔 3 其他少见部位紫兰色结节 宫颈 输卵管 22 4 腹膜早期病变 无色素的早期子宫内膜异位腹膜病灶 白色混浊灶火焰状红色灶典型色素灶腺样息肉状卵巢下粘连 23 2 镜下 应见到 种基本结构 子宫内膜上皮内膜腺体或腺样结构内膜间质出血但实际难以见到 出现临床与病理不符的现象 24 病理怎样确诊EM 1 镜检时找到少量间质细胞 2 临床表现和手术肉眼所见十分典型 即使镜检下仅能在卵巢囊壁中找到出血证据 3 无色素早期病灶镜检一般可见典型位内膜组织 但往往仅表现为增生期变化 注意 异位内膜极少恶变 25 四 ClinicalStaging1985年AFS分期法 见七版教材P329 分四期 I期 微型 1 5分 II期 轻型 6 15分 III期 中型 16 40分 IV期 重型 大于40分 26 五 Clinicalfeature 27 病案李X 33岁 因人流后不孕5年 伴继发性 进行性加重痛经2年 于2004年8月10日入院 患者既往月经规则 5 28天 量中 色红 无痛经 5年前人流后未避孕 也未怀孕 近3年来感经量增加 由原来用1包卫生巾增至2包 经期延至7天 周期不变 同时出现痛经 开始可以忍受 后需用去痛片 近1年多去痛片无效 剧痛时大汗淋漓 无法忍受 有时须用 杜冷丁 止痛 遂来我院 PE 一般可 心 肺 腹部检查正常 妇查 外阴阴道正常 宫颈轻糜 大小质地正常 子宫后位 稍大 固定不活动 后穹窿扪及2个蚕豆大小的痛性结节 双附件增厚 右侧有一6x5cm大小的囊性包块 边界欠清 不活动 轻压痛 请提出诊断 诊断依据及处理 28 1 Symptoms 25 无症状 1 dysmenorrhea 痛经 acquired progressivedysmenorrhea 继发性 进行性加剧的痛经 部位 时间 症征不符 29 2 Menstrualdisorder 月经失调 15 30 经量增多或经期延长或经前点滴出血 30 3 Infertility 不孕 可高达40 原因 A 解剖B 黄体功能不足C LUFS 卵巢无排卵 卵泡细胞出现黄素化 BBT双相 宫内膜呈分泌期改变 但无受孕可能 D 自身免疫反应 31 4 Dyspareunia 性交痛 5 特殊部位的特殊症状 如肠道 膀胱 输尿管 切口疤痕 鼻粘膜等 6 急腹症 32 2 igns腹部 一般检查不到 除非巨大卵巢囊肿腹部扪及或囊肿破裂产生刺激症状 妇查 子宫后倾固定 后方痛性结节或一侧囊性偏实 不活动包块 往往轻压痛 33 六 Diagnosis依据 育龄妇女 继发性 进行性痛经 或伴有不孕 痛性结节或宫旁不活动囊性包块辅助检查 1 B超显示2 CA125升高不超过200u ml3 腹腔镜 34 1 B超 它可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置 大小 和形状 由于囊肿的回声图像并无特异性 故不能单纯靠B超确诊 2 腹腔镜检查 是诊断异位症最佳方法 因可直接看到病变 又可得到活体检查的标本 是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不育或腹痛患者唯一手段 3 血清CA125测定 卵巢癌相关抗原可升高 随期别增加而上升 35 六 Differentialdiagnosis 鉴别诊断 1 卵巢恶性肿瘤 腹痛 腹胀为持续性 病情发展迅速 除盆腔包块半腹水 CA125明显增高 200u ml2 盆腔炎性包块 有急性盆腔感染和反复感染发作史 腹痛伴发热 抗炎治疗有效 3 原发性痛经 原发痛经多发生于出血前 出血后数小时而达高峰 一两天内消失 部位为下腹中线处 肛诊或妇查时无阳性体征 4 盆腔静脉淤血征 症状多于体征 主要通过腹腔镜或盆腔静脉造影确诊 36 子宫内膜异位症治疗治疗原则减灭和消除病灶 减轻和消除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发 为达到这一目的腹腔镜手术是最好的治疗 卵巢抑制是最好的药物治疗 助孕技术和妊娠是最好的治疗 37 七 Treatment应根据病变与症状的轻重 年龄与生育要求 部位与范围决定治疗措施 原则 A 病变或症状轻微者 期待疗法B 要求生育 轻度 先药物 重度 保守手术C 无生育要求 年轻 重度 半根治 激素D 无生育要求 症状与体征严重 根治手术 38 方法 期待疗法1 非手术治疗性激素治疗保守手术2 手术治疗半根治手术根治手术 39 1 Expectantmanagement 期待疗法 Observationandanalgesia 适应症 病变轻微 无症状或症状轻微患者 40 2 Hormonaltherapy 激素治疗 原理 子宫内膜随卵巢周期性变化而发生周期性出血 所以用性激素 闭经 是治疗EM的常用方法 41 性激素包括 1 短效避孕药 孕激素为主 原理 使在位 异位內膜萎缩适用 痛经明显 暂无生育要求 轻度EM 42 2 假孕疗法 Pseudopregnancytherapy 原理 长期口服大量高效孕激素 小量E类似妊娠的人工闭经 43 3 假绝经疗法 pesudomenopausetherapy 如丹那唑 danazol 原理 轻度雄H 下丘脑 卵巢E P使子宫内膜萎缩适应 轻 中度EM 痛经明显或要求生育者用法 200mgBid 6个月注意 44 4 孕三烯酮 Gestrinone 或内美通是19 去甲睾酮甾类药物机理 具抗孕H和抗雌H作用用法 2 5mg2次 周 6月 45 5 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH 药物性卵巢切除 皮下注射1支 3 6mg 月 6个月副反应 反添加治疗 用药3个月以上 46 3 Surgicaltreatment 手术治疗 适应症 A 药物治疗无效B 合并不孕者C 囊肿大于5cm或破裂者D 腹腔镜确诊EM和手术分期 47 1 Conservationoperation 保守手术 即保留生育功能手术 适应症 年轻 要求生育者A 腹腔镜 最好 首选治疗方法B 剖腹手术 一般术后妊娠率可达70 以上 但可复发 需用激素 48 2 保留卵巢功能的手术 即半根治手术 切除盆腔病灶和子宫 适用于45岁以下 无生育要求三 四期患者但术后仍有少数可复发 需用药 49 3 根治手术A 即切除子宫 双附件和盆腔病灶B 适用于45岁以上 近绝经 重症患者 50 4 药物与手术联合治疗用药2 3个月 手术 药物治疗2 3个月 51 八 Prophylaxis 预防 1 防止经血逆流 纠正畸形 经期不做妇查2 避免手术操作所引起的子宫内膜异位保护切口 缝针勿穿透内膜 洗切口 经前勿做输卵管通液试验 宫颈或阴道手术应在月经干净3 7天内 人流时勿使宫腔内外压差过大 等 3 药物避孕 抑制排卵 促使子宫内膜萎缩和经量减少 而减少逆流之机会 52 第二节子宫腺肌病 Adenomysis 53 Thedevelopmentandextensionofendometrialtissueintothemyometriumistermed adenomyosis 子宫内膜亦可生长 延伸侵入子宫肌层 称子宫腺肌病 54 概述 曾称内在性EM 多发生于30 50岁 约15 合并EM 半数合并子宫肌瘤 病因 发现异位内膜与宫腔内膜相通 故认为 多次妊娠 分娩 宫腔操作 慢性宫内膜炎 另外 可能与高雌激素刺激有关 55 病理 1 大体观 子宫均匀增大 弥漫型 局限型 子宫腺肌瘤 Adenomyoma 即 少数子宫内膜在肌层中呈局限性生长形成结节或团块 类似肌壁间肌瘤 称为 子宫腺肌瘤 adenomyoma 周围无包膜存在 剥出困难 56 57 镜下 呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质 且腺体常处于增生期 58 临床表现与诊断 A 30 无症状 B 月经量多 经期延长 进行性加剧痛经C 检查子宫均匀性增大 硬 经期压痛等B超 肌层可见种植内膜所引起的不规则回声增强 59 治疗 根据症状 年龄而定 1 保守治疗 A 前列腺素合成酶抑制止痛有效B 近绝经期 2 子宫全切 可考虑卵巢去留问题 年龄 卵巢病变 3 高效孕酮和假孕疗法对此病无效 假绝经疗法可缓解症状