肾小管酸中毒.ppt

肾小管性酸中毒 肾小管性酸中毒 renaltubularacidosis RTA 因远端肾小管管腔与管周液间氢离子 H 梯度建立障碍 或 和 近端肾小管对碳酸氢盐离子 HCO3 重吸收障碍导致的酸中毒部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍 但临床尚无酸中毒表现 此时则称为不完全性RTA 定义 肾单位结构 肾小体 肾小球 肾小囊 肾小管 近端小管 髓袢细端 远端小管 袢升细段 袢升粗段 远曲小管 袢降粗段 近曲小管 袢降细段 原尿180L d终尿量 1 2L d 重吸收 尿液呈酸性 pH值在5 0 7 0之间 尿的生成分三个连续环节 1 肾小球的滤过作用2 肾小管和集合管的重吸收作用3 肾小管和集合管的分泌与排泄作用 成分血浆原尿终尿浓缩倍数水9009809601 1蛋白质80微量0 葡萄糖110 Na 3 33 33 51 1Cl 3 73 76 01 6K 0 20 21 57 5尿酸0 020 020 525 0尿素0 30 320 067 0肌酐0 010 011 5150 0氨0 0010 0010 4400 0 阴离子间隙 AG AG是指血清中未测定阴离子减去未测定阳离子的差值 AG X Cl HCO3 X Na Na Cl HCO3 AG增大型 任何固定酸 如乳酸 酮体 硫酸 磷酸等 的血浆浓度增大时 AG就增大 此时HCO3 Cl 浓度 呈现AG增大型正常血氯性酸中毒AG正常型 当血清HCO3 同时伴有Cl 代偿性 则呈现AG正常型代谢性酸中毒 RTA分类 依据病变部位和发病机制 低血钾型远端肾小管性酸中毒较为常见 又称经典型远端RTA或 型RTA 泌H 障碍近端肾小管性酸中毒此型常见 又称 型RTA 重吸收HCO3 障碍高血钾型远端肾小管性酸中毒较少见 又称 型RTA 醛固酮 低血钾型远端肾小管性酸中毒 病因 由远端肾小管酸化功能障碍引起 主要表现为管腔与管周液间无法形成高H 梯度 发病机制 分泌缺陷型 肾小管上皮细胞H 泵衰竭 主动泌H 入管腔减少梯度缺陷型 肾小球上皮细胞通透性异常 泌入腔内的H 又被动扩散至管周液 远曲小管始段 A 该段小管对水不通透 仍能主动重吸NaCl 使小管液渗透压继续降低 B 小管管腔膜Na Cl 通过同向转运体转运入胞 再由Na 泵泵入细胞间隙 噻嗪类利尿剂抑制此处Na Cl 转运 远曲小管后段和集合管 主细胞 重吸收Na 和水 Na 通过管腔膜Na 通道顺电化学梯度入胞 再由Na 泵泵入细胞间液 闰细胞 与泌H 有关 低血钾型远端肾小管性酸中毒 临床表现 高血氯性代谢性酸中毒低钾血症钙 磷代谢障碍 低血钾型远端肾小管性酸中毒 一 高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌H 入管腔障碍或管腔中H 扩散返回管周 故患者尿中可滴定酸及铵离子 NH4 减少 尿液不能酸化至pH 5 5 血pH下降 血清氯离子 Cl 增高 但是阴离子间隙 AG 正常 此与其他代谢性酸中毒不同 低血钾型远端肾小管性酸中毒 二 低钾血症 管腔内H 减少 从而K 替代H 与Na 交换 使K 从尿中大量排出 导致低钾血症 重症可引起低钾性麻痹 心律失常及低钾性肾病 出现多尿及尿浓缩功能障碍 低血钾型远端肾小管性酸中毒 三 钙磷代谢障碍 酸中毒能抑制肾小管对钙的重吸收 并使1 25 OH 2D3生成减少 因此患者出现高尿钙 低血钙 进而继发甲状旁腺功能亢进 导致高尿磷 低血磷 严重的钙磷代谢紊乱常引起骨病 骨痛 骨质疏松及骨畸形 肾结石及肾钙化 低血钾型远端肾小管性酸中毒 诊断 远端RTA的诊断 AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 低钾血症 化验尿中可滴定酸或 和NH4 减少 尿pH 5 5 即成立 如出现低血钙 低血磷 肾结石或肾钙化 则更支持诊断 不完全性远端RTA的诊断 可进行氯化铵负荷试验 有肝病患者可用氯化钙代替 若获得阳性结果 尿pH不能降至5 5以下 则成立 低血钾型远端肾小管性酸中毒 治疗 病因明确的继发性远端RTA 应设法去除病因 针对RTA应予下列对症治疗 1 纠正酸中毒枸橼酸合剂 碳酸氢钠2 补充钾盐枸橼酸钾3 防止肾结石 肾钙化及骨病枸橼酸合剂 骨化三醇 1 25 OH 2D3 近端肾小管性酸中毒 病因 由近端肾小管酸化功能障碍引起 主要表现为HCO3 重吸收障碍发病机制 肾小管上皮细胞管腔侧Na H 交换障碍 近端肾小管对HCO3 重吸收要依靠此Na H 交换肾小球上皮细胞基底侧Na HCO3 协同转运 从胞内转运入血 障碍 近端小管重吸收HCO3 细胞机制 80 HCO3 的重吸收以CO2形式进行的 故HCO3 重吸收率明显大于Cl 的重吸收率 过程 Na H 交换的H 进入小管液 滤液中的NaHCO3分解为Na 和HCO3 H2CO3 H2O CO2进入细胞 H 的分泌 Na H 交换 H 进入小管液 碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺可抑制H 的分泌 近端肾小管性酸中毒 近端肾小管性酸中毒 临床表现 与远端RTA比较 有如下特点 虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 但是化验尿液可滴定酸及NH4 正常 HCO3 增多 而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化 故尿pH常在5 5以下 低钾血症常较明显 但是 低钙血症与低磷血症远比远端RTA轻 极少出现肾结石及肾钙化 近端肾小管性酸中毒 诊断 出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 低钾血症 化验尿中HCO3 增多 即成立 对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验 患者口服或静脉注射碳酸氢钠后 HCO3 排泄分数 15 即可诊断 近端肾小管性酸中毒 治疗 能进行病因治疗者应予治疗 纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似 但是碳酸氢钠用量大 6 12g d 重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪 以增强近端肾小管HCO3 重吸收 高血钾型远端肾小管性酸中毒 病因及发病机制 本病发病机制尚未完全清楚 醛固酮分泌减少 部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关 或远端肾小管对醛固酮反应减弱 可能起重要致病作用 为此肾小管Na 重吸收及H K 排泌受损 而导致酸中毒及高钾血症 高血钾型远端肾小管性酸中毒 临床表现 临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例由于远端肾小管泌H 障碍 故尿NH4 减少 尿pH 5 5 本型多见于某些轻 中度肾功能不全的肾脏患者 以糖尿病肾病 梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见 高血钾型远端肾小管性酸中毒 诊断 轻 中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 高钾血症 化验尿NH4 减少 即成立 血清醛固酮水平降低或正常 后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时 高血钾型远端肾小管性酸中毒 治疗 病因治疗 纠正酸中毒 服用碳酸氢钠 纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾 降低高血钾 应