腹腔镜子切除术.ppt

腹腔镜子宫切除术 1 不同子宫切除手术途径特点及选择 1 腹式子宫切除术 TAH 2 阴式子宫切除术 TVH 3 腹腔镜子宫切除术 LH 2 子宫全切除和次全切除的优缺点及术式选择3 对卵巢功能的影响 女性卵巢血供50 70 来自子宫动脉上行支 腹腔镜下全子宫切除术 CLH 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 LAVH 腹腔镜次全子宫切除术 LSH 腹腔镜筋膜内子宫切除术 CISH 腹腔镜在子宫切除术中的应用及术式评价 1LSH术式1 1优点 1 出血少 操作简单 2 并发症少 1 2缺点子宫颈残端癌发生 3 适用于巨大子宫的切除 切除巨大子宫LSH是最理想的术式 4 保留了子宫颈的完整性 特别是保留子宫颈管内膜 术后还会有周期性的阴道出血有利于减轻患者心理负担 减少对手术的排斥 对疾病的治疗起到了积极促进作用 1 4建议 1 50岁的子宫颈光滑者宜选择LSH术式 2 子宫颈轻度病变 CINI II级 患者年轻或坚决要求保留子宫颈者 可考虑Leep后选择LSH术式 1 5选择LSH术式的注意事项 1 术前必须向患者及家属详细解释保留子宫颈的利弊以及术后需要长期随访的重要性 2 排除恶变 必须常规子宫颈刮片 必要时作颈管细胞学涂片或阴道镜下子宫颈活检 以排除子宫颈癌 切不可仅根据子宫颈外观选择子宫颈去留 3 常规宫腔镜检查 必要时子宫刮出物送病理检查 排除子宫内膜癌 4 定期随访 腹腔镜下全子宫切除术 CLH 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 LAVH 腹腔镜次全子宫切除术 LSH 腹腔镜筋膜内子宫切除术 CISH 腹腔镜在子宫切除术中的应用及术式评价 3LAVH术式3 1优点 1 操作渐进性 LAVH是早期腹腔镜下子宫切除术的代表手术 尤其是 型术式 由于腹腔镜下操作的部分比较少 实质上是阴式子宫切除的一种变异 2 并发症少 3 保持子宫的完整性 LAVH术式的子宫是从阴道完整取出 可以避免子宫颈残端癌的发生 即使出现早期子宫内膜癌的漏诊 单纯子宫全切除术亦可以达到治疗的目的 3 2缺点 1 必须有阴式手术基础 2 操作困难 如选用LAVH的 型或 型 由于需离断子宫血管 韧带等 技术要求高 操作较困难 3 不能保存子宫颈 腹腔镜下全子宫切除术 一 适应证多发性子宫肌瘤 6个 宫颈肌瘤 子宫肌瘤合并子宫内膜良性病变 单纯性增生过长 复杂性增生过长 多发性息肉 粘膜下肌瘤等 或不典型增生 子宫肌瘤合并宫颈良性病变 如宫颈管息肉 中到重度宫颈糜烂 或癌前病变 CIN 等 且患者年龄 50岁 或 50岁但不需保留生育和月经功能 子宫 12周妊娠子宫大小 二 禁忌证年龄 40岁需保留生育功能者 子宫及肌瘤体积 16周妊娠子宫大小 合并严重盆腹腔粘连无法置镜或镜下难以分离者 合并宫颈浸润癌或临床 期以上子宫内膜癌者 患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者 耻骨弓和 或 阴道狭窄 不能进行阴道操作者 三 手术操作要点 1 放置举宫杯 很重要 举宫的好坏决定了视野的暴露程度 2 离断圆韧带 输卵管 卵巢固有韧带或漏斗韧带 推荐用超声刀 3 剪开膀胱腹膜反折 下推膀胱 子宫韧带 4 分离宫旁组织 处理子宫血管在内镜手术中 其局限性之一就是不能像开放手术那样能迅速有效地用纱布压迫止血 而难以控制的出血也是中转开腹手术的重要原因之一 强调的是止血法必须着眼于预防出血 而不是在出血后止血 腹腔镜下子宫全切除术由于微创而得到逐渐推广和应用 最关键和棘手的处理是子宫动静脉的处理 子宫血管的处理有四种方法 双极电凝法 用双极钳紧贴子宫峡部 电凝子宫血管使之闭合后剪断 钛夹法 应用钛夹之前必须将子宫动脉游离出来达1 1 5cm长 盆侧用两个钛夹 子宫侧用一个钛夹 在盆侧第二个钛夹和子宫侧钛夹之间剪断 残端电凝 切割吻合器吻合 放入切割吻合器 沿子宫切割吻合子宫血管 缝扎法 用腹腔镜缝合针线或普通缝合针线在子宫峡部穿过子宫血管进行缝合打结 在线上方电凝切断 5 切断主韧带子宫上举并摆向对侧 暴露主韧带 双极电凝紧贴宫颈凝固主韧带后 超声刀将其剪断 6 切断子宫骶骨韧带在宫骶韧带其实部距子宫后壁5mm处超声刀离断子宫骶骨韧带 7 环形切开阴道穹窿 8 经阴取出子宫 9 镜下缝合阴道残端全层锁边缝合 缝合后腹膜 10 冲洗腹腔 结束手术 图表1处理漏斗韧带 图表2处理圆韧带 图表3打开阔韧带前叶 图表4打开阔韧带后叶 图表5打开膀胱反折腹膜 图表6下推膀胱 图表7处理子宫动脉 图表8离断主韧带 图表9处理骶韧带 图表10环切阴道壁 图表11经阴取出子宫 图表12缝合阴道残端全层锁边缝合 图表13缝合后腹膜 图表14缝合后的后腹膜 冲洗 腹腔镜次全子宫切除术 LSH 腹腔镜次全子宫切除术 LSH 是在腹腔镜下切除子宫体而保留子宫颈的手术 该术式在切除已发生病变子宫体和子宫内膜的同时 保留了正常子宫颈和盆底支持组织 是一种适合于因子宫病变需要切除子宫体而又相对较年轻的女性患者的手术方式 腹腔镜次全子宫切除术是一种相对简单 操作容易 并发症少的腹腔镜子宫切除术式 一 适应证多发性子宫肌瘤 6个 需行子宫切除而要求保留宫颈者 宫颈肌瘤 因其他疾病需切除子宫体而保留宫颈者 二 禁忌证年龄 40岁需保留生育功能者 子宫及肌瘤体积 16周妊娠子宫大小 合并严重盆腹腔粘连无法置镜或镜下难以分离者 患者全身状况不能耐受腹腔镜手术者 宫颈肌瘤 合并阴道壁膨出和子宫脱垂者 三 手术操作要点 1 离断圆韧带 2 处理输卵管 卵巢固有韧带或漏斗韧带 3 剪开膀胱腹膜反折 下推膀胱 也可不用处理膀胱反折腹膜 4 套扎子宫下段 5 取出子宫体以套扎处的子宫颈为固定点 用大抓钳钳夹左侧子宫角 15mm的锯齿刀管旋转切割子宫体成圆柱状逐条取出 子宫颈残端电凝止血后 再依次套扎2次 6 重建盆底连续缝合膀胱腹膜与子宫颈后壁腹膜 盆底腹膜也可不缝合 7 冲洗腹腔 结束手术 套扎子宫下段 旋切取出子宫体 再次套扎残留的子宫下段 电凝断端及颈管粘膜 腹腔镜筋膜内子宫切除术 laparoscopicintrafascialsupercervicalhysterectomy LISH 一 适应证同LSH 二 禁忌证同LSH 三 手术操作要点 1 镜下直视从阴道经子宫颈置入5mm穿孔杆的同时 套上15mm锯齿刀管 边旋转边推进切除子宫颈管和中心部分子宫体 2 离断圆韧带 3 处理输卵管 卵巢固有韧带或漏斗韧带 4 剪开膀胱腹膜反折 下推膀胱 5 套扎子宫颈分离双侧子宫旁组织至子宫动 静脉即止 不离断 经子宫底套入第一个套结 退出剜切器 子宫颈管 子宫体中心部分均被剜切 随剜切器取出后 迅速拉紧线圈 扎紧中心部组织已被剜除的子宫颈外鞘及子宫旁血管 这样操作减少出血 6 取出子宫体以套扎处的子宫颈为固定点 用大抓钳钳夹左侧子宫角 15mm的锯齿刀管旋转切割子宫体成圆柱状逐条取出 子宫颈残端电凝止血后 再依次套扎2次 7 重建盆底连续缝合膀胱腹膜与子宫颈后壁腹膜 包埋子宫颈残端 8 缝扎子宫颈残腔用DEXON线于子宫颈管内1cm及外口环状缝扎子宫颈2针 封闭残端 9 术后阴道填塞纱条 放置导引棒 穿孔杆 导引棒穿出宫底部正中 套上校正管 套扎子宫颈 腹腔镜辅助阴式子宫切除术 laparoscopi