重症脑干梗死和出血的研究新.ppt

重症脑干梗死和出血的研究 李燕梅教授 概述 突然意识丧失四肢瘫痪 去脑强直脑干生命中枢瞳孔缩小如针尖样起病急骤有明显呼吸障碍及中枢性高热危重病情危重呕吐咖啡样物质病死率高病情进展迅速 概述 脑干梗塞占脑梗塞的22 脑桥梗塞占脑梗塞的4 重症脑干梗塞约占8 延髓占3 中脑占1 桥脑出血约占颅内出血的10 脑干出血占全脑出血的11 中脑出血占颅内出血的1 1 延髓出血少见 占全部脑出血的0 2 发病机理 动脉硬化 高血压脑干梗死和出血基底部动脉管腔狭窄脑大量粥样物质的沉积干甚至有内膜出血 新鲜的机化血栓梗部分是动脉硬化性梭形动脉瘤改变死Willis环处后交通动脉均纤细如线 呈先天变异基底动脉及远端分支有粥样硬化 管腔狭窄 甚至只有正常的1 4左右 发病机理 脑干出血主要来自基底动脉的桥脑支 尤其是其中的旁正中动脉 实际上该动脉为一组细小动脉 每侧约4 6支 呈直角形从基底动脉发出 自基底沟两侧进入桥脑 再从基底部向被盖部走行 由于其呈直角走行 故所承受的压力最大 当基底动脉发生硬化时 桥脑旁正中动脉最易发生破裂出血 该动脉因此获桥脑 出血动脉 之称 其次为脑干的长周边及短周边动脉 症状研究 一 症状特点众多的颅神经核团运动及感觉传导通路结构复杂 脑干网状内的上 下行交感神经纤维脑干上行激活系统呼吸 循环中枢因此 脑干病变所表现出的临床症状复杂 多样 严重程度差异很大 与病变部位及病变范围关系密切 症状研究 1 眼部症状 1 瞳孔变化脑干网状直径可小于1mm 呈 针尖样瞳孔 双侧不对称下行交感双侧受损表现为双侧瞳孔缩小纤维受损一侧受损表现为单侧瞳孔缩小而双瞳孔不等大部分患者表现为瞳孔散大 一侧瞳孔散大可由病灶对动眼神经的压迫所致 也可因海马钩回疝时动眼神经受压引起双瞳散大提示小脑扁桃疝形成 预后极差 症状研究 2 眼球运动障碍 水平凝视麻痹 由于脑桥中线旁网状结构内的水平凝视中枢损害 引起双眼向病灶侧水平注视麻痹 垂直注视麻痹 垂直凝视中枢位于中脑顶盖四叠体上 下丘及其附近的Darkchewitsch氏核 当脑干出血和梗塞累及或压迫此部位时出现垂直注视麻痹 核间性眼肌麻痹 表现为向患侧注视时对侧眼球内收不能 但会聚动作存在 患侧眼球外展时有水平眼震 系由于病变损伤内侧纵束所致 症状研究 一个半综合征 表现为双眼向患侧的水平协同运动不能 同时患侧眼球的内收也不能 因此 双眼的水平运动中只留有健侧眼球的外展功能存在 故称之为一个半综合征 系由病灶侧桥脑网状结构中的水平注视中枢及中线旁双侧内纵束损伤所导致 其他的动眼神经麻痹 可有孤立的单神经损伤 如 颅神经的损伤 表现为相应的眼球运动障碍 当然 对于一个有病灶侧注视麻痹的患者来说 患侧外展神经麻痹及对侧动眼神经的麻痹检出较为困难 症状研究 3 眼球震颤 脑干内前庭神经核或前庭小脑联系纤维损伤可产生眼球震颤 前庭内侧核和外侧核损伤时产生水平性眼震 前庭上核损伤时产生垂直性眼震 4 眼球跳动 表现为双眼球先是向下转动 而后缓慢的恢复到原位 较一般眼震粗糙而不规律 偶尔可双侧不对称 见于桥脑水平凝视功能完全丧失而垂直凝视功能存在的情况 上述眼部症状和体征由于患者的意识状态及合作程度较差而难以检出 症状研究 2 其他颅神经症状 体征病灶累及桥脑面神经核及跟丝可出现周围性面瘫血肿压迫或侵及延髓可出现后组颅神经受损的表现 如吞咽困难 构音障碍 软鄂运动障碍等 若三叉神经脊速核或其传导纤维受损则出现面部感觉障碍 症状研究 3 肢体运动功能障碍病灶累及锥体束则产生对侧肢体偏瘫 若还侵及同侧颅神经运动核或根丝 则会产生同侧颅神经及对侧肢体的交叉性瘫痪 其中以Millard Gubler综合征及Foville综合征等脑桥综合征最为多见 部分患者可表现为Weber综合征或Wallenberg综合征等 若病灶侵及双侧脑干锥体束 临床上则表现为四肢瘫及双侧锥体束征阳性 症状研究 4 去脑强制状态四肢强直性伸展提病灶阻断大脑与中脑颈后伸甚至成角弓反张示桥脑之间的联系 症状研究 5 感觉障碍偏身感觉障碍多见 主要由脑干内脊髓丘系受损所致 三叉神经脊髓束核及脊髓丘系同时受损 临床上则表现为患侧面部及对侧肢体的交叉性浅感觉障碍 病灶影响内侧丘系可产生对侧半身的深感觉障碍 但临床上不易检出 症状研究 6 意识障碍脑干网状结构上行激活系统出现意识障碍立即昏迷病灶大者或历时数小时候后既进入昏迷凡侵及双侧脑干中央性病灶 一般说来患者总是昏迷的 症状研究 7 精神障碍视幻觉可能与桥脑下部网状核 具体内容的外侧膝状体成形的 枕叶皮层间的通路发生病变有关 症状研究 8 中枢性高热患者体温达39 40 以上 甚至可达42 43 尤以临终前最为明显 系由脑干病灶侵及或压迫体温调节中枢或脑干内其下行交感纤维所致 症状研究 9 呼吸功能异常由于病灶对脑干呼吸中枢 尤其是延髓呼吸中枢的直接压迫 也可由于脑水肿 高颅压对呼吸中枢的间接性压迫所致 临床上可表现为呼吸不规则 陈 施呼吸 呼吸深慢 双呼气 叹气样呼吸等 严重者呼吸表浅 以至呼吸停止 此外 脑干病变时常合并的中枢性高热 可使呼吸频率加快 低氧血症 脑脊液中电解质紊乱 酸碱平衡失调以及合并肺部感染时的呼吸道阻塞等均可造成呼吸功能障碍 而上述原因常是一种或数种同时存在 使得患者呼吸功能障碍的程度更加严重 病情更加复杂 症状研究 二 常见综合征 1 延髓背外侧综合征 Wallenbergsyndrome 2 延髓旁正中综合征 Dejerine 3 脑桥的腹外侧综合征 Millard Gublersyndrome 4 脑桥背盖下部综合征 5 闭锁综合征 6 大脑脚综合征 weber综合征 7 红核综合征 症状研究 延髓背外侧综合征 Wallenbergsyndrome 前庭神经核损害 眩晕 恶心 呕吐 眼震 疑核及舌咽 迷走神经损害 吞咽困难 构音障碍 同侧软腭低垂及咽反射消失 绳状体损害 病灶侧共济失调 交感神经下行纤维损害 Horner综合征 三叉神经脊束及脊束核损害 同侧面部疼温度觉缺失 脊髓丘脑侧束损害 对侧偏身痛觉 温度觉减退或丧失 症状研究 延髓旁正中综合征 Dejerine 舌下神经损害 病灶侧舌肌瘫痪及萎缩 椎体束损害 对侧肢体中枢性瘫痪 内侧丘系 对侧肢体深感觉障碍 症状研究 脑桥的腹外侧综合征 Millard Gublersyndrome 展神经核损害 病灶侧展神经麻痹 面神经损害 病灶侧周围性面神经麻痹 椎体束损害 对侧中枢性偏瘫 如累及脊髓丘脑侧束 对侧偏身感觉障碍 如病变波及脑桥内侧 同时损伤了内侧纵束 则还可表现两眼向病侧对侧偏视 称为Foville综合征 症状研究 脑桥背盖下部综合征 展神经核损害 病灶侧展神经瘫痪 面神经核损害 病灶侧面神经核性瘫痪 内侧纵束损害 眼球震颤 向病灶侧注视不能 小脑中脚损害 同侧偏身共济失调 脊髓丘脑束损害 对侧痛温度觉障碍 内侧丘系损害 触觉 位置觉及震动觉减退 闭锁综合征为双侧脑桥基底部病变所致 双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损 表现为双侧中枢性偏瘫 患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害 因此意识保持清醒 对语言理解无障碍 由于其动眼神经与滑车神经的功能保留 故能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系 症状研究 大脑脚综合征 weber综合征 动眼神经损害 病灶侧动眼神经麻痹 皮质脊髓束损害 对侧中枢性瘫痪 皮质核束损害 中枢性面 舌肌瘫痪 如累及黑质 对侧肢体震颤 强直 症状研究 红核综合征 动眼神经损害 病灶侧动眼神经麻痹 累及黑质 对侧肢体震颤 强直 累及红核 对侧肢体舞蹈 手足徐动及共济失调 症状研究 三 重症病情判断 1 症状 体征神经功能缺损较多单侧或双侧肢体完全瘫痪病情昏迷 球麻痹 不能饮食较重年龄较大者合并高血压 糖尿病等基础病者 症状研究 2 病变部位 范围 大面积脑干梗死病情凶险大量血肿 血肿扩大脑疝形成病死率高病变波及呼吸 循环中枢 症状研究 患者田震山 男性 56岁 06年6月6日突然出现头晕 两小时后逐渐出现昏迷 病情进展性加重 症状研究 症状研究 脑干梗死直径大于脑干横径50 中脑 延髓 脑干出血量 5ml时 临床表现复杂 昏迷发生早 昏迷程度深 早期即可发生呼吸 循环衰竭 上消化道大出血等严重脑干功能衰竭的表现 病死率高 几乎为100 血肿直径大于脑干横径50 直径大于2cm时预后不良 报道 桥脑出血较多 85 出血量小于2ml临床表现不典型 预后好出血量2 5ml 临床表现典型 死亡率低 12 2 出血量5 10ml 预后差 死亡率 78 6 出血量大于10ml 死亡率高 颅脑CT快速诊断脑出血 为首选 但对小量出血需MRI确诊 MRI是诊断脑干梗死的最佳方法 症状研究 血肿扩大 传统认为脑出血后由于血液凝固和周围脑组织的压迫 出血很快停止 随着影像学技术的发展和普及 人们发现脑出血后水肿扩大是一种常见现象 出血后血肿扩大与患者神经症状加重密切相关 使病情严重恶化甚至死亡 血肿扩大发生时间 高发时间是发病后6小时 少数发生在6 24小时 24小时几乎不再出现血肿扩大 症状研究 血肿扩大的影响因素 血压增高的程度 收缩压大于220mmHg 凝血功能出血部位 脑干 丘脑 壳核 血肿形态 不规则血肿 IOFC 症状研究 血肿扩大的临床表现 发病6小时内意识障碍突然或逐渐加重血压持续性升高病程中出现呃逆 呕吐 抽搐 烦躁 精神异常等可使血压 颅内压升高 导致血肿扩大 症状研究 血肿扩大的防治 个体化治疗 减少酒精摄入量 预防脑梗死 对有凝血功能障碍者改善其凝血状态血压控制 平均动脉压低于130mmHg以下 收缩压降至150mmHg以下止血 发病3 4小时内进行止血治疗阻止继续出血 减少出血量 改善预后 药物选择重组活化因子 a rF a 对凝血因子正常和异常者都可以 起效快 作用时间短 抑制血肿扩大 并不激活全身凝血功能 症状研究 原发性桥脑出血 在脑干出血中发病率最高 临床表现也最复杂 常突然起病 先有剧烈头痛 呕吐 头晕 复视 构音障碍 同侧面部麻木和对侧偏身麻木 早期意识常部分保留 一般在数分钟内进入昏迷 1 出血量少时 患者可无意识障碍 出现脑桥一侧受损体征 表现为典型的交叉性瘫痪 2 出血量大时 常迅速波及对侧 出现双侧面部及四肢瘫痪 大多数呈弛缓性 少数为痉挛性或呈去脑强直 双侧病理反射阳性 症状研究 原发性延髓出血 少见 临床上常急骤发病 突然昏迷和偏瘫而死亡 若为小灶性出血 意识清楚时可出现延髓定位症状 如病变同侧第 脑神经麻痹 对侧偏瘫 痛温觉障碍 声音嘶哑 饮水呛咳 频繁呃逆和眩晕等症状 大量延髓出血较延髓梗死更容易发生去脑强直 肢体瘫痪 真性球麻痹 上消化道出血 大小便失控等 延髓小量出血可没有临床症状 症状研究 原发性中脑出血较少见 表现为突然发病昏迷或晕倒双侧锥体束征阳性四肢瘫痪一侧或双侧眼肌麻痹 瞳孔散大 光反射减弱或消失 去脑强直急性颅内压增高 呼吸障碍终因脑干功能衰竭而死亡 症状研究 一侧中脑出血多表现为病灶同侧的动眼神经麻痹和对侧中枢性偏瘫 双侧中脑出血 双侧动眼神经麻痹 双侧中枢性偏瘫 颅内压增高和昏迷 因导水管梗阻而有意识丧失和颅内压增高的症状 常病情危重 症状研究 继发性脑干出血意识障碍症状出现早而且严重 是由于上行性网状激活系统受到不同程度破坏或受压 容易引起昏迷 呼吸不规则 双侧瞳孔针尖样缩小 四肢瘫痪 大多数呈弛缓性 少数呈去大脑强直 双侧病理征阳性 上消化道出血 中枢性高热 出汗异常 如两侧瞳孔散大 对光反射消失 呼吸不规则 脉搏和血压失调提示病情迅速恶化 症状研究 脑梗死继发脑干出血一般发病较急 进展迅速 多数患者在病后数小时内昏迷 短时间因脑疝致死 临床表现四肢瘫痪 深昏迷 中枢性高热及呼吸衰竭等脑干受损征象 部分患者有去脑强直发作 可因脑疝而死亡 颅脑CT扫描主要表现为幕上大灶脑梗死 明显的脑室受压 中线移位等占位效应 有时继发性脑干出血因出血灶小及骨质干扰看不到脑干出血的改变 所以大灶脑梗死患者不能仅根据CT未见脑干高密度病灶而排除继发性脑干出血 必要时做颅脑MRI检查 3 并发症 应激性溃疡中枢性高热中枢性低钠血症抗利尿激素分泌异常综合症病情严重脑性盐耗综合症应激性高血糖预后不良肺部感染呼吸循环衰竭者 重症脑干梗塞和出血抢救治疗的研究 重症脑干病变的抢救应抓住主要矛盾 首先解决生死尤关的问题 重症脑干梗塞和出血抢救的研究 1 院前抢救关系到病情发展和转归 医护人员到达现场 迅速使患者平卧位 脑干出血患者头垫高15 保持呼吸道通畅 清除呕吐物 头偏向一侧防窒息 舌后坠着用舌板按压固定 吸氧 重症脑干梗塞和出血抢救的研究 2 早期给予降低颅内压 减轻脑水肿 控制高血压措施 选用脱水剂 首选甘露醇 甘露醇是非常有效的脱水剂 有较强的清除自由基的作用 增加红细胞的变形性 降低血粘度 改善微循环 减轻神经细胞损伤 但会引起肾功能损害 在应用中注意 发现尿量减少 应及时给予处理 有报道小剂量多巴胺 1 5 2 0ug kg min 与速尿联合治疗对肾功能有改善作用 能促进肾功能储备的代偿作用 已发生器质性肾功能损害者应及早行血液透析治疗 透析可清除甘露醇 降低其血浆浓度 使渗透压间隙减小和血肌酐下降 重症脑干梗塞和出血抢救的研究 静脉滴注甘露醇速度不宜快 提倡用小剂量 甘露醇输入速度和剂量在急性肾功能衰竭发生中起重要作用 一般以5 10ml min为宜 国外研究结果显示 0 25g kg和0 5 1 0g kg同样有效 并主张每4小时0 25g kg 对于日尿量少于1500ml及老年患者尤其要慎重 使用甘露醇过程中应适当补充水和电解质 动态观察尿量 尿常规 肾功能 必要时监测血浆渗透压 如出现少尿 无尿或血尿及逐渐加重的肾损害 应考虑及时停用甘露醇 改用其他脱水剂 重症脑干梗塞和出血抢救的研究 3 头部降温非常必要 有利于止血和缩小血肿 保持并防止病变缺血半暗带的恶化发展 收缩脑干血管 减少脑血流量过度灌注 降低毛细血管内压力 减轻脑水肿 最大限度地减少脑组织耗氧和耗能 减轻对丘脑 下丘脑植物神经功能损害 稳定生命体征和内脏器官 进一步减少并发症 重症脑干梗塞和出血抢救的研究 亚低温治疗 应用冰毯机将病人肛温控制在34 35 连续应用48h 能保护重症脑血管病患者的神经元 改善其临床症状 降低死亡率 促进神经功能的恢复 对急性期重症脑血管病是一种安全 有效的治疗手段 在应用中应注意 应早期应用 尽量在发病4h以内给予 超过8h脑保护作用较差 复温要慢 采用大约4h复温1 的方法 在实施亚低温治疗中 应用人工呼吸机辅助通气 吸入气温度高低可直接影响机体温度 应适时调整吸入气温度 使之与降温 复温过程同步 并勤听两肺呼吸音 因为吸入气温度较低时 可影响气道湿化 且可能刺激呼吸道 引起气道痉挛 必要时应用加支气管扩张药的雾化剂进行雾化 加强湿化与解痉