新生儿心律失常ppt课件

南皮县人民医院于淑娟 新生儿心律失常 1 新生儿心脏传导系统解剖生理学特点 1 窦房结 新生儿窦房结过度细胞少 对激动的调节作用差 2 房室结及房室束 新生儿出生后房室结及房室束发生局灶性变性及重吸收 使其体积逐渐缩小 变性组织释放的物质可使房室结区自律性增加 左右两侧房室束重吸收使两侧结构不对称 引起激动的折返 3 特殊纤维 特殊纤维存在导致新生儿多见预激综合征及其引起的阵发性室上性心动过速 2 国外Jones报道 新生儿心律失常发生率为4 28 国内张凤薇等报道新生儿心律失常发生率为0 46 有报道新生儿猝死综合征中10 为心律失常引起 3 1 心律和心率 窦性心律 心率90 180次 分 2 P R间期 0 07 0 12秒 为激动自窦房结发出后经过整个心房 在房室结稍作逗留后至希氏束及左 右束支 最后到普肯野纤维 使心房激动至心室开始除极为止的全部时间 3 QRS时限 娩出时平均0 065秒 第1周末下降至0 06秒 心室除极时间 4 Q T间期 相对较长 平均为0 4秒 5 肢导联电压 偏低 正常新生儿心电图 4 6 心电图波形P波 振幅较高 甚至可高达0 3mV 但一般为0 21 0 25mV 时限较短 最长为0 07秒 QRS波 左胸导联常无Q波 右心室占优势 V1以R波为主 呈Rs型 V5以S波为主 呈rS或RS型 V5R S 1 T波 T波较低 呈平坦或低平 在 aVF V5导联T波电压多小于0 1mV 7 心电轴 QRS额面电轴大约 35 180 水平面 生后1天 130 1周 1个月 110 5 早产儿心电图特点 右心室优势轻且向左心室优势转变快 心率较快 P波时限 0 07秒 振幅较低 如果 3mm 必有右心房扩大 P R间期均 0 12秒 QRS波宽度多 0 04秒 Q T间期比足月儿长 6 新生儿心律失常的病因 1 各种器质性心脏病 先心病 病毒性心肌炎 心肌病等 2 各种感染性疾病 新生儿肺炎 败血症 肠道感染等 3 新生儿窒息缺氧 宫内窘迫 4 水 电解质 酸碱平衡紊乱 低钾 高钾 低钙 酸中毒等 5 新生儿导管检查及心外科手术 6 健康新生儿也可以发生心律失常 可能与传导系统发育不成熟有关 7 新生儿心律失常的类型 1 窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征 2 异位搏动及异位心律 早搏 室性 房性 结区性 室上性心动过速 房颤 房扑 室性心动过速 室颤等 3 传导异常 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 束支传导阻滞 预激综合征 8 发病特点 1 功能性及暂时性多见 2 预后较好 3 预后取决于引起心律失常的原发病 9 窦性心律失常 一 窦性心动过速二 窦性心动过缓三 窦性心律不齐四 窦房停搏和窦房阻滞五 新生儿窦房结功能不良 10 窦性心动过速 诊断 心率超过正常值上限 足月儿179 190次 分 早产儿195次 分 心电图 具备窦性心律的特点 11 临床意义 多为交感神经兴奋性增高 体内肾上腺素活性增强的结果 常见于健康新生儿于哭闹 活动 喂奶后 新生儿发热 贫血 各种感染 休克 心力衰竭及某些药物如阿托品 肾上腺等应用后 某些器质性心脏病如病毒性心肌炎 先天性心脏病等 12 治疗 一般不需要治疗 如为某些疾病引起应治疗原发病 13 窦性心动过缓 诊断 心率低于新生儿正常值下限 足月儿下限为90次 分 入睡时可慢至70次 分 早产儿略低于足月儿 心电图具备窦性心律特点 14 临床意义 新生儿心动过缓多为副交感神经兴奋性增高所致 也可由窦房结异常引起 正常新生儿某些生理活动如打嗝 呵欠 排便等 小早产儿鼻饲时 刺激副交感神经如压迫前胸 眼球 刺激鼻咽部 颈动脉窦及夹住脐带等 呼吸暂停发生时及发生后 宫内窘迫 窒息 低体温 严重高胆红素血症 颅内压升高及某些药物如洋地黄 利多卡因 奎尼丁等 某些器质性心脏病如病毒性心肌炎 先天病 心内直视手术损伤窦房结 是窦房结功能不良的表现之一 15 治疗 主要针对原发病 严重者 心率 70次 分 可给予阿托品 异丙肾上腺素等提高心率 16 窦性心律不齐 新生儿窦房结发放激动不匀齐称为窦性心律不齐 诊断 1 心电图同一导联P P间期不等 P R间期差大于0 12秒 2 心电图应具备窦性心律的特点 17 18 临床意义 多发生于心率缓慢时 随心率增快而减少 窦性心律不齐的发生多与呼吸有关 吸气末 心率加速 呼吸末减慢 但也有与呼吸无关者 窦性心律不齐主要由于副交感神经张力增高所致 治疗 不需治疗 19 窦房停搏和窦房阻滞 诊断 1 窦房停搏 窦房结在较长时间内不产生激动 心电图表现为在窦性心律的图中出现一个较长时间的间歇 其间无心电图波形 20 2 窦房阻滞 窦房结产生的激动在向心房传导的过程中发生阻滞 窦性激动本身在体表心电图上无波形可见 只有当窦性冲动传至心房 产生P波 才能在心电图上表现出来 因此在体表心电图上窦房阻滞是通过推理的方法认识的 分三度 一度为传导延迟 心电图上表现不出来 二度为部分不能下传 类似房室传导阻滞 分 型 与窦性停搏鉴别 其二者均在心电图上表现一个长间歇 但窦房阻滞长P P间期与短P P间期有倍数关系 三度为窦房结的激动完全不能下传 心搏停止 21 临床意义 窦房停搏与窦房阻滞皆为严重心律失常 常为窦房结功能不良的表现 也可见于药物如洋地黄 奎尼丁等中毒及电解质紊乱如高血钾等 健康早产儿也可发生 如无交界区逸搏代偿可致心源性脑缺血综合征 甚至死亡 应予重视 22 新生儿窦房结功能不良 SND系指窦房结因某些病理原因或由于自主神经功能紊乱不能正常发出冲动或冲动传出受阻而发生的一系列临床表现如窦性心动过缓 窦性停搏 窦房阻滞 心动过缓 过速综合征 昏厥 呼吸暂停 心搏骤停等 23 病因 分症状性 非症状性 症状性 系由于新生儿 尤其是早产儿 低出生体重儿窦房结暂时发育不完善 某些疾病如窒息缺氧 呼吸暂停 肺透明膜病 肺炎 血液粘滞易使其缺血 缺氧而出现一系列症状 非症状性 指由于窦房结先天性发育异常 如先天性缺如 器质性心脏病如先天性心脏畸形致窦房结结构异常 病毒性心肌炎等心肌炎症致窦房结变性 坏死以及心外科损伤窦房结等引起的一系列临床表现 24 临床表现 主要症状为发绀 呼吸急促 心律改变 以心率缓慢为主 可有漏搏 也可有慢 快心率交替 严重者有惊厥 昏迷 心搏骤停等 25 诊断 1 心电图 表现为反复出现窦性心动过缓 P波形态异常 窦性停搏 窦房阻滞 慢 快综合征等 2 窦房功能检测 阿托品试验食管心房调搏测窦房结功能 26 治疗 积极治疗原发病 同时予氧疗 心肌营养药物如维C 果糖 三磷酸腺苷等 对过缓的心率 窦房阻滞 窦性停搏等可给阿托品 异丙肾上腺素等提高心率 严重者应予起搏器治疗 预后 症状性预后较好 病因去除后多能完全恢复 27 期前收缩 最常见 健康足月儿发生率2 23 早产儿发生率更高21 23 房性期前收缩最多见 其次为交界性 室性 28 病因 主要原因是心脏的传导系统发育不成熟 多在1个月内消失 也可发生以下情况 窒息 感染性疾病 电解质紊乱 药物如洋地黄等 器质性心脏病 心导管检查和心外科手术 部分新生儿可发生于宫内 原因为宫内窘迫 宫内感染等 29 心电图诊断 1 房性 P 波提前 形态与窦性P波不同 P R间期 0 1秒 期前出现的P 波后可继以正常的QRS波或不继以QRS波或继以轻度畸形的QRS波 不完全性代偿间歇 2 交界性 QRS波提前出现 形态与正常相同 QRS前后无P波或有逆传P波 P R间期小于0 1秒 R P 间期小于0 2秒 完全性代偿间歇 3 室性 提前出现的QRS波 其前无P波 QRS波宽大畸形 时限大于0 1秒 T波与主波方向相反 完全性代偿间歇 30 治疗 一般不需治疗 有原发病者治疗原发病 发作频发 有进展为心动过速倾向者 给予抗心律失常药物 常用普罗帕酮 每次5mg kg 每日3 4次口服 31 阵发性室上性心动过速 病因 心传导系统发育不成熟 无器质性病变器质性心脏病 病毒性心肌炎 合并心房肥大的先心病如房间隔缺损 三尖瓣闭锁等感染性疾病 肺炎 腹泻等药物中毒 心导管检查或心外科手术 32 临床表现及诊断 表现为呼吸急促 口周发绀 面色苍白 拒奶 肝大 心率快 一般230 320次 分 发作时间超过24小时易发生心力衰竭 突发突止为其特点 心电图 3个或3个以上连续而快速的室上性早搏 P R间期绝对匀齐 33 治疗 刺激迷走神经 用冰袋或冰水浸湿的毛巾敷于患儿面部10 15秒 1次无效 间隔3 5分钟再重复一次 洋地黄 有心衰表现者首选 常用地高辛 一般用快速饱和法 饱和量后8小时开始维持量 分2次口服 其他 心律平 心得安等 34 35 阵发性室性心动过速 新生儿少见 多见于严重的器质性心脏病 如病毒性心肌炎或严重全身疾病的终末期 病情多较严重 心电图由连续的室性早搏构成 心室率50 200次 分 治疗首先为病因治疗 抗心律失常药可用利多卡因 由洋地黄中毒引起 首选苯妥英钠 药物无效 可用直流电转复 36 房室传导阻滞 常见 先天性多为三度传导阻滞 后天性多由病毒性心肌炎 感染 电解质紊乱等引起 心率在50 80次 分可无症状 慢至30 45次 分则出现症状如呼吸困难 气急 周围性青紫及充血性心力衰竭 胎心监测胎心率持续低于100次 分 新生儿心律持续低于80次 分 应考虑此症 37 心电图特点 心室率多为40 80次 分 心房率多为70 200次 分 偶可见心房扑动 可有室性期前收缩 Q T时限可延长 QRS波增宽提示合并束支传导阻滞 38 治疗 有症状者可试用阿托品和异丙肾上腺素增快心律 为安放起搏导管做准备 应用起搏器的指征 充血性心力衰竭伴QRS时限延长 伴有先天性心脏病需手术者 至少在手术过程中安放临时起搏器 新生儿心室率 50次 分 尤其是出现心源性脑缺氧综合征者 39 常用抗心律失常药物 40 常用的抗快速心律失常药物 按其对动作电位的主要效应分为四类 膜稳定剂 作用于细胞膜 抑制快钠内流 减慢动作电位0位相上升速率 如 普鲁卡因酰胺 苯妥英钠 利多卡因 普罗帕酮 受体阻滞剂 普萘洛尔 心得安 延长动作电位时间 使有效不应期延长 如胺碘酮 钙通道阻滞剂 维拉帕米 异搏定 41 利多卡因 作用快 用药后1分钟见效 5分钟达高峰 维持15 30分钟 适用于室性早搏 室性心动过速及室颤 用法 静注每次1mg kg 加入5 10 葡萄糖10 20ml中缓慢推注 必要时5 10分钟后重复1次 总量不大于5mg kg 转律后静点维持 0 02 0 05mg kg min 42 苯妥英钠 适应症 洋地黄中毒引起的频发室早 室性心动过速 阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞 用法 静注每次2 4mg kg 溶于生理盐水5 10ml中缓慢推注 如无效5 10分钟后重复1次 复律后用小剂量口服维持 剂量为5 10mg kg d 43 普罗帕酮 适应症 房早及室早 室上性及室性心动过速 预激综合征合并快速心律失常 用法 静注每次1mg kg 加入5 10 葡萄糖10 20ml中缓慢注射 如无效 10 20分钟重复1次 连续用药不大于3次 总量不大于6mg kg 转律后改口服巩固疗效 44 普萘洛尔 适应症 属广谱抗心律失常药 适用于室上性及室性快速心律失常 预激综合征并室上速等 用法 静注每次0 1mg kg 加入10 葡萄糖20ml中缓慢注入 45 洋地黄 速效 毒毛K 西地兰中效 地高辛地高辛剂量 足月儿饱和量为0 03mg kg 早产儿饱和量为0 02mg kg 给药方法 多用快速饱和量法 一般先用饱和量的1 2静注 余量分2次 8小时内进入 46 常用抗缓慢型心律失常药 异丙肾上腺素 适应症 完全性房室传导阻滞 心脏停搏 心源性脑缺氧综合征 用法