胃癌的护理ppt课件

胃癌GastricCancer 甘肃武威肿瘤医院胃外科骆丰梅 胃癌GastricCancer甘肃武威肿瘤医院胃外科骆丰梅 胃癌GastricCancer甘肃武威肿瘤医院胃外科骆丰梅 胃癌护理GastricCancer甘肃武威肿瘤医院胃外科二楼护理站骆丰梅 1 流行病学 人类第二位常见的恶性肿瘤 日本是发病率最高的国家 东亚 南美和东欧也是胃癌高发地区 美国 澳大利亚 新西兰为低发区 我国西北地区东南沿海为高发区 2 流行病学 在我国 胃癌发病率居各种肿瘤之首 每年新诊病例达到30万 死亡人数超过20万 东部沿海地区的发病率较高 山东临朐县最高 约占42 广东广西贵州为低发区 胃癌平均死亡率高达20 10万 男女比约为3 1胃癌死亡率呈上升趋势 发病年龄有明显的年轻化趋势 3 临床特点 三高 发病率高30 70 10万转移率高 50 死亡率高 30 10万三低 早诊断率低 10 切除率低 50 五年生存率低 50 4 中医病因病机 中医没有胃癌的病名 多属于 噎膈 反胃 积聚 等范畴 脾胃阳虚热结津伤肝郁气滞 5 发病因素 环境 饮食因素胃的癌前疾病与胃的癌前病变幽门螺旋杆菌亚硝胺等化学致癌物质遗传因素癌基因与抑癌基因 6 病理 大体类型分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌 凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层 无论病灶大小 有无淋巴结转移原位胃癌 微小胃癌 直径小于0 5cm小胃癌 直径处于0 5cm 1cm早期胃癌肉眼分型 型隆起型 癌块突出约5mm 型浅表型 癌块微隆与低陷在5mm以内 有三个亚型 a浅表隆起型 b浅表平坦型 c浅表凹陷型 型凹陷型 低陷超过5mm 7 进展期胃癌 病变超过粘膜下层Borrmann分型 型 肿块型 边界清楚 型 溃疡限局型 边界清楚并略隆起的溃疡 型 溃疡侵润型 边缘不清楚的溃疡 癌组织向周围侵润 型 弥漫侵润型 癌组织沿胃壁各层弥漫性侵润生长 8 组织学分类 世界卫生组织分类法 乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 特殊型癌 包括类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌等 9 癌肿好发部位 好发于胃窦部 约占50 其次为贲门部 发生于胃体者较少 10 11 胃癌的转移途径 直接侵润直接侵犯周围脏器沿淋巴网和组织间隙蔓延 扩散距离可达原发灶旁6cm 向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm淋巴转移按淋巴引流方向转移经胸导管转移到左锁骨上淋巴结 经肝圆韧带转移到脐周血行转移肝 肺最多见 其次为胰 肾上腺 骨等腹膜种植性转移直肠指检触及肿块 Krukenberg瘤 12 PTNM分期 分为 期 P表示术后病理组织学证实T表示肿瘤侵润深度Tis原位癌 T1侵润至粘膜或粘膜下 T2侵润至肌层或浆膜下 T3穿破浆膜 T4侵及邻近结构或腔内扩展至食管 十二指肠N表示淋巴转移情况N0淋巴结无转移 N1距原发灶3cm以内的淋巴结转移 为第一站转移 N23cm以外的淋巴结转移 为第二站转移M表示远处转移M0无远处转移 M1有远处转移 13 临床表现 早期无特定的临床症状 上腹疼痛不适类似消化性溃疡 服药缓解 短期内症状反复发作 体重减轻 进展期 梗阻 上消化道出血 疼痛 14 诊断 X线钡餐检查 X线钡餐双重对比造影检查不仅能对胃癌做出定性诊断 还能做定量诊断 胃癌病灶的大小 柔软程度 粘膜皱襞改变 是胃癌早期诊断的主要手段之一 确诊率86 2 纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效方法 与病理检查细胞学检查联合应用 可大大提高阳性诊断率 超声检查腹部B超超声胃镜CT检查 15 16 治疗原则 按个体化原则制定方案 争取及早手术综合治疗 手术治疗 化学治疗 内分泌治疗 中医治疗 反射治疗 对晚期或有严重并发症者 不能作根治性切除者 争取作姑息性切除 以利综合治疗无法切除的晚期胃癌 积极采用综合治疗 延长寿命 17 胃癌的手术治疗 胃周淋巴结清除范围以D dissection 表示D0 胃切除 N1未清除者D1 胃切除 N1全部清除者D2 胃切除 N2全部清除者D3 胃切除 N3全部清除者 18 胃切除手术方式 胃部分切除术胃近端大部切除 胃远端大部切除或全胃切除术 距肿瘤边缘5cm 切除胃组织的3 4或4 5 食管下端3 4cm 十二指肠第一段3 4cm胃癌扩大根治术联合脏器切除微创手术 19 胃癌患者需化疗 确诊时20 已失去手术机会 期 接受手术中 30 以上非根治切除 根治术后20 30 有复发而不能再次手术进展期患者的新辅助化疗和术后的辅助化疗因此 除 a期 T1N0M0 外 大多数胃癌患者需化疗 20 其他治疗 全身疗法辅助化疗生物疗法生物反应调节剂 免疫治疗 基因治疗局部疗法放疗 腹腔灌注疗法 动脉介入疗法 21 预后 胃癌的治疗成绩近年来已有进步 早期胃癌治疗成绩相当理想 唯进行期胃癌仍未臻理想 五年存活率 StageIA为97 6 StageIB为94 9 StageII为70 4 StageIIIA为56 7 StageIIIB为31 9 StageIV为6 5 影响胃癌预後最明显的因素为癌细胞浸润胃壁深度及淋巴转移 22 护理 术前指导 1 饮食指导 胃癌患者一般出现症状就诊时 已时中 晚期 集体消耗大 常出现营养不良症状 应多吃富于营养 易消化 无刺激的少渣饮食 少食多餐 梗阻严重者应禁食 根据医嘱静脉补充高能量营养或要素饮食2 胃肠道的准备 向患者充分讲解胃肠道准备的重要性 在手术前一天嘱患者进食流质饮食 如瘦肉汤 牛奶 菜汤等 术前晚清洁灌肠 禁食 术日晨留置胃管抽尽胃内容物 合并有幽门梗阻者 术前前三天每晚用300 500毫升生理盐水洗胃 以利于手术的顺利进行 23 术前护理评估 1 健康史了解病人一般情况 包括病人的年龄 性别 性格特征 职业 饮食习惯 以及用药史 特别是皮质类固醇药物及非甾体类抗炎药等 同时了解病人家族中有无胃癌或其他肿瘤病人 对于既往有慢性胃病者应掌握疾病相关内容 特别是溃疡 慢性萎缩性胃炎 胃息肉及胃部的饮食 烟酒嗜好等 24 术前护理评估 2 身体状况早期胃癌病人由于身体状况良好 相关症状和体征较少 应了解病人上消化道相关症状及程度 如上腹饱胀 隐痛 返酸 嗳气 食欲不振等 后期病人出现上腹疼痛 应评估疼痛的性质 程度 发作规律 与饮食的关系等特点 如出现溃疡或梗阻症状 应密切观察恶心 呕吐的发生情况 特别是呕吐物的特点 同时观察粪便的颜色和量 判断是否出血和梗阻 25 术前护理评估 晚期病人应观察全身情况 包括是否出现消瘦 乏力 贫血和恶病质 对于可能出现的远处器官转移症状亦应密切观察 及时发现 3 实验室及其他检查结果及时了解大便隐血试验 胃酸分析结果 特别是X线钡餐检查和胃镜检查的结果等 26 4 心理和社会支持状况了解病人的心理状况 包括对癌症的认识和接受程度 掌握病人的情绪反应 是否出现恐惧 愤怒 否认 消沉等不良情绪 观察病人对治疗的配合程度 同时了解疾病对经济 工作状况 家庭关系 社会关系的影响 以及家人及社会对病人的反应和支持 术前护理评估 27 术前护理评估 5 手术相关情况 了解术前准备是否完成 判断病人对手术的耐受程度 掌握麻醉 手术方式的选择 了解病人及家属对手术的认知程度 应对方式等 28 手术前的宣教 术前三天教会病人有效咳嗽 有利预防术后肺部并发症 术前一日根据手术方式给病人讲解术前准备的内容 目的及注意事项 术前晚病人要保证睡眠 29 护理 术后 严密观察病人的生命体征 包括血压 脉搏 心律 呼吸 神志和体温的变化 禁食和胃肠减压 指导病人禁食 维持适当的胃肠减压的负压 避免负压过大损伤胃粘膜 加强对胃肠减压引流液量的颜色观察 胃手术后24小时内可有少量暗红色或咖啡色液体从胃管引出 一般不过100 300毫升 以后胃液逐渐转清 若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液 持续不止 应警惕有术后出血 须立即报告医生处理 30 加强对腹腔引流的观察 观察和记录腹腔引流液的 颜色和性质 若术后持续从腹腔管引出大量新鲜血性液体 应怀疑有腹腔内出血 需及时通知医生并协助处理 止血和输血 若病人术后发生胃出血 应遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等 或用冰生理盐水洗胃 护理 术后 31 护理 术后 营养管的护理 妥善固定营养管 防止滑脱 移动 扭曲和受压 保持营养管的通畅 防止营养液沉积 堵塞导管 每次输注营养液前后用生理盐水或温开水20 30毫升冲管 控制输入营养液的温度 浓度和速度 营养液温度宜接近体温为宜 温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛 导致 32 护理 术后 腹泻 温度过高则可灼伤肠道粘膜 甚至可引起溃疡和出血 营养液浓度过高 易诱发倾倒综合症 观察有无恶心 呕吐 腹痛 腹胀 腹泻和水电解质等并发症的发生 33 术后饮食指导 术后坚持少量多餐的方式 胃肠蠕动恢复 肛门排气 后遵医嘱当日经鼻饲管给少量开水 每次50到100毫升 当日约给3到4次 若无腹胀等不适 第二日鼻饲管打流食 即每餐100到200毫升 每隔3到4小时一次 每日5 6次 缓慢推入 以无腹胀和不适为宜 若鼻饲后感觉腹胀或不适 可延长间隔时间或减少鼻饲量 鼻饲时应取坐位或半卧位 不可平卧 鼻饲后应坐起或适当活动至少半小时 不可立即平卧或入睡 34 术后饮食指导 摄入含高蛋白 高维生素和多种矿物质的食物 应避免易胀气的食物 以米汤 菜汤 肉汤 豆浆 米粉为佳 若术后恢复正常 鼻饲流质饮食3到4天后无不适 可经口进开水 稀饭 肉汤等 10到14天后可进软饭 如 蛋羹 面条 肉汤泡馍等 开朗 乐观 自信 愉快的心境 将使机体神经系统 内分泌系统在术后达到一种新的平衡 并能调动机体的潜能 更好的与疾病战争 35 术后潜在并发症 1 术后出血2 感染3 吻合口瘘或残端破裂4 倾倒综合症 36 术后出血 1 术后注意密切观察生命体征 观察胃液的量及颜色 2 注意保持胃管的通畅及负压吸引的有效功能 注意保持引流管的通畅 3 遵医嘱准确给予止血药物 37 感染 1 呼吸道的护理2 各种护理治疗前严格无菌操作3 口腔护理 会阴部的护理4 保持各引流管通畅5 准确及时使用抗生素 38 胃肠吻合口破裂或瘘 原因 吻合口张力过大 低蛋白血症 组织愈合不良 如缝合不够紧密 组织水肿等 均可发生破裂或瘘治疗早期 出现腹膜炎者应立即行手术处理 后期 已形成脓肿或外瘘 则行局部引流外 还应行胃肠减压 和积极支持治疗 39 倾倒综合征 表现为进流质饮食后10 20分钟 出现剑突下不适 心悸 乏力 出汗 头晕 恶心 呕吐甚至虚脱 常伴有肠鸣及腹泻 餐后平卧十来分钟 症状多可缓解 40 健康教育 饮食调节 指导病人正确饮食 自我调节情绪 保持良好的心理状态 避免劳累注意劳逸结合 保持心情舒畅 避免精神刺激 讲解化疗的必要性 嘱病人出院后一月内注意休息