54-第十三章-骨质疏松症、佝偻病、高尿酸血症与痛风

第十三章-骨质疏松症、佝偻病、高尿酸血症与痛风第四节 骨质疏松症一、骨质疏松症（OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。OP的风险因素有：高龄、绝经后女性、低体重、性激素低下、咖啡及碳酸饮料、少动和制动、膳食中钙和（或）VD缺乏、光照少（户外活动少）、吸烟、酗酒（2次/d）和药物等。可引起或加重OP的药物有：锂盐、抗癫痫药、糖皮质激素、肝素、苯妥英、质子泵拮抗剂（1年）、甲状腺素（过度替代或抑制的剂量）、选择性-5羟色胺再摄取抑制剂等。二、治疗：补充钙剂和维生素D我国营养学会制定的成人每日钙摄入推荐量800mg是维护骨骼健康的使用剂量。饮食中钙供给不足选用钙剂补充，绝经后女性和老年人每日钙摄入推荐量为1000-1200mg.我国老年人平均每日从饮食中获得钙约400mg，每日应补充元素钙量为500-600mg.维生素D成人每日摄入推荐量为800IU肾功能减退时，用阿法骨化醇或骨化三醇。三、骨质疏松症的治疗1.一般采用联合用药方案，其药物包括：促进骨矿化剂：钙制剂、维生素D；骨吸收抑制剂：双膦酸盐、雌激素或雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）、鲑鱼降钙素（明显缓解骨痛）骨形成刺激剂：甲状旁腺素（特立帕肽）氟制剂等。2.不同病因所致骨质疏松的治疗1）老年性骨质疏松：“三联药物”治疗：钙制剂维生素D骨吸收抑制剂（双膦酸盐）2）绝经后骨质疏松：激素替代治疗（HRT）：钙制剂维生素D雌激素（或雌激素受体剂）雷洛昔芬是已被批准用于绝经后女性骨质疏松防治。不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。3）高尿钙继发甲状旁腺功能亢进症：可用氢氯噻嗪以减轻尿钙丢失，另外可选择双膦酸盐或降钙素4）糖皮质激素双膦酸盐+补钙+维生素D5）抗癫痫药：长期口服维生素D6）接受去势治疗的前列腺癌患者骨密度提示骨质疏松、有骨折史、年龄80岁，需应用双膦酸盐治疗四、用药注意事项与患者教育雌激素注意事项：同19章降钙素注意事项： 对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏，用前宜做皮肤敏感试验，对有皮疹、支气管哮喘者慎用。妊娠期妇女慎用。双膦酸盐应用注意事项（1）为减少不良反应，不要同时使用2种双膦酸盐药。（2）食管炎为主要不良反应，粪潜血阳性，有食管孔疝、消化性溃疡者不宜应用。为避免消化道不良反应也可静脉给药。（3）低钙血症者禁用；心血管疾病、儿童、妊娠及哺乳期妇女、驾驶员慎用；对双膦酸盐类药过敏者禁用。（4）与抗酸药、铁剂或含二价金属离子的药物合用，会降低本药的生物利用度。建议在服用双膦酸盐后1h才可服用抗酸药、钙剂等。（5）严重肾功能不全者禁用。高浓度快速注入时，血液中可能与钙形成复合物导致肾衰竭。（6）早晨空腹给药，足量水送服，服后30min内不宜进食和卧床。不宜饮牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙饮料。维生素D及其衍生物应用注意事项（1）考来烯胺、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D 的吸收。雌激素增加钙吸收，应相应减少活性维生素D用量。（2）降钙素与维生素D同用可抵消前者对高钙血症的疗效。（3）高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用；妊娠期使用过量导致胎儿畸形、甲状旁腺功能抑制而使新生儿长期发生低血钙性抽搐，应慎用。患者教育保持健康生活习惯摄入富含钙、蛋白质和低盐的均衡膳食，适度运动，戒烟限酒，少饮咖啡和碳酸饮料。日光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。预防跌倒和外伤，降低骨折风险女性65岁，男性70岁，或有骨折的65岁以上男性至少需要检查1次骨密度。补充钙剂以清晨和睡前备用1次为佳，如采用3次/日的用法，最好于餐后1小时服用，以减少食物对钙的吸收的影响。【例-多选题】有关“双膦酸盐应用注意事项”，正确的有（ ）A.缓缓注入，避免导致肾衰竭B.过敏者禁用C.不能合用双膦酸盐 D.可配伍氨基糖苷类抗生素E.可配伍非甾体消炎镇痛药网校答案：ABC补充：阿仑膦酸已经被批准用于提早绝经女性骨质疏松的防治，预防剂量为5mg/d或35mg/w.治疗剂量是10mg/d或70mg/w。 第五节 佝偻病一、佝偻病概述维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，骨矿化不足，在儿童引起佝偻病。多在3个月-2岁小儿。维生素D营养作用：促进钙磷自肠道吸收。促进钙磷自肾脏重吸收。促进钙磷自骨骼释放入血，与甲状旁腺起协同作用。维生素D缺乏的病因来源不足：如日照不够、营养不良、摄入钙少或钙磷比例不当；吸收不良：如消化道疾病、胆道梗阻、胰腺疾病等；转化障碍：如肝肾疾病；需要量增加：如早产儿；药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。二、维生素D缺乏的临床表现及诊断 1）孕妇维生素D缺乏表现容易先兆流产。胎儿脑、骨及免疫功能发育障碍。2）婴幼儿维生素D缺乏表现精神神经症状见于佝偻病活动初期和激期。小儿可有易激惹、烦躁、睡眠不安、夜惊、夜哭、多汗等，出现“枕秃”。随着病情的进展，可出现颅骨软化、方颅、前囟迟闭、出牙晚；肋串珠、鸡胸、漏斗胸；手镯、脚镯、O或X形腿；脊柱后凸、侧弯以及肌肉关节松弛（与低磷有关），生长发育迟缓等。重症患者常伴有贫血。三、佝偻病的药物防治预防为主，强调早诊断和早治疗，及早控制佝偻病活动期，防止产生骨骼畸形后遗症。（一）维生素D1.口服维生素D（1）佝偻病的预防：我国推荐的预防量为生后15日起18岁每日补充维生素D 400IU，最高可耐受量为800IU。早产儿、双胎、体弱儿或生长发育特别迅速的小儿每日800-1000IU，3月后改为400IU。（2）佝偻病的治疗：在佝偻病的治疗，口服剂量2000-4000IU/d，1个月后改为维持量。口服困难或腹泻时，可一次性肌注15万-30万IU，1-3个月后口服维持量。恢复期用预防量维持，婴幼儿每日10-20ug（400- 800IU），为防止同时摄入大量维生素A，应使用单纯维生素D制剂。例如维生素D3或维生素D2片或者维生素D3乳剂（胆维丁乳剂）2.肌内注射维生素D吸收不良或不能口服的婴幼儿，肌内注射维生素D37500ug。做突击疗法。中-重患儿连续注射2-3次，每次间隔1个月。上述剂量完成一个月后预防量维持至2岁。（二）钙剂每日膳食钙摄入量为：0-6个月300mg，7-12个月400mg，1-3岁600mg，410岁800mg，青少年1000mg，孕妇和乳母1000 -1200mg。6个月以下，有过手足畜溺者肌注维生素D3前3天应该合用10%氯化钙5ml,tid,稀释后口服，3-5天后改为葡萄糖酸钙，以防止高氯性酸中毒。维生素D中毒主要症状：乏力、血压增高、头痛、易激惹，呼吸道感染等：消化道症状；恶心；呕吐；口渴；食欲不振、腹泻或便秘等；泌尿系统表现：多尿、间质性肾炎、肾结石等。维生素D中毒后处理：立即停止维生素D及其强化食品和钙剂，停饮牛奶，改饮豆浆。泼尼松2mg/（kg.d），口服；降钙素50100U/d，肌注；或者用双膦酸盐。补充水分以加速钙排泄。纯母乳喂养儿仅能从母乳中获得生理需要量的1/10四、用药注意事项与患者教育1）补充维生素D同时要注意补钙。2）日光疗法光照可以使皮肤维生素D合成增加，促进骨钙沉着。因而提倡户外活动，接受阳光照射。但需注意的是，紫外线不能透过玻璃，因而隔着玻璃晒太阳，对增高体内维生素D是没有效果的。3）应从围产期开始预防维生素D缺乏。中国营养学会推荐孕妇的维生素D补充量为400IU/d。4）婴幼儿满6个月后，将户外活动时间逐渐增加至每天1-2小时，暴露头面、手足。及时添加辅食，补充维生素D。 第六节 高尿酸血症与痛风 二、临床表现：1.无症状期2.急性痛风性关节炎：第一跖趾3.间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）常见于关节周围、耳轮等处的黄白色赘生物，本期最常见的特征性改变。5.痛风性肾病三、抗痛风药的种类总结1）抑制粒细胞浸润药：秋水仙碱2）非甾体抗炎药：对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸3）抑制尿酸生成药：别嘌醇、非布索坦4）促进尿酸排泄药：丙磺舒、苯溴马隆5）肾上腺糖皮质激素：泼尼松和泼尼松龙等。三、治疗：一般治疗：生活方式改变；物理治疗；（红外线理疗、透热疗法、矿泉浴、沙泥疗法、推拿按摩；适当碱化尿液（碳酸氢钠3g/D.枸橼酸钠3g/d。维持尿液PH6.5，防止发生肾结石。合并心血管或代谢性疾病危险因素者：男性420，女性360开始降尿酸药物治疗；如果无心血管或代谢性疾病的危险因素者，建议生活方式指导，血尿酸水平超过540umol/l即应开始降尿酸药物治疗。 药物治疗： 1）痛风急性发作期（1）首选秋水仙碱（2）对剧痛者首选对乙酰氨基酚、吲哚美辛（不但抑制前列腺素的合成，发挥镇痛和抗炎作用，能抑制尿酸盐结晶的吞噬，作为急性期的基本用药，或在秋水仙碱疗效不好时作为替代药）、双氯芬酸次选布洛芬或尼美舒利。（3）肾上腺糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）能使症状迅速缓解。停药后易复发。2）发作间歇期以及慢性痛风和痛风性肾病期防止复发，血尿酸应长期控制在360mol/L（6.0mg/dl）以下。对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300mol/L（5.0mg/dl）以下。（1）促进尿酸排泄 苯溴马隆； 丙磺舒（2）抑制尿酸生成 别嘌醇； 非布索坦四、痛风用药注意事项1）秋水仙碱不宜长期用，抑制骨髓；肾脏损伤；胃肠道反应（严重中毒的前驱症状，一旦出现应立即停药）严重肾功不全、妊娠期妇女禁用2）别嘌醇痛风急性期禁用在用药期间，嗜酒、饮茶或喝咖啡均可降低别嘌醇的疗效。进食低蛋白质食谱时，会导致吸收增加，生物利用度增加，不宜过度限制蛋白质的摄入。应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4-8周内宜与小剂量秋水仙碱联合服用。3）丙磺舒（促进尿酸排泄）禁用于痛风的急性发作期。丙磺舒与别嘌醇联合用需要酌情增加别嘌醇的量，因为加速别嘌醇排泄，而丙磺舒半衰期延长。阿司匹林等水杨酸盐联合使用可抑制本品的排除尿酸作用，也可以抑制阿司匹林排泄，使得阿司匹林中毒。与磺胺类药物有交叉过敏反应，对磺胺类药过敏者、2岁以下儿童、妊娠及哺乳期妇女、严重肾功能不全者（CrCl30ml/min）、肾尿酸性结石者禁用。4）苯溴马隆（促进尿酸排泄）苯溴马隆对痛风急性发作者不宜服用，以防发生转移性痛风。（严重肾功能不全（CrCl20ml/min）、妊娠及哺乳期妇女、过敏者禁用5）规避可使血尿酸水平升高的药物NSAIDs、贝诺酯、氢氯噻嗪、呋塞米利尿剂、依他尼酸、胰岛素、环孢素、青霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、维生素C.B1、环磷酰胺、长春碱、阿糖