临床检验申请单及报告单规范化建议.ppt

临床检验申请单及报告单的规范化 王清涛 申请单与报告单 传统的模式为 二合一 弊大于利交叉感染 查询困难 被动 挨打 建议两者分开 逐步 保证中文 最好为中英文 申请单 申请单可具有个性化 不必统一格式但信息应完整方便医生 提供可选择信息应有方便撕下的副联及流水序号实验室保存 备查 报告单 信息充足分级报告 缩短报告时间 纸张大小应视项目而定 同时考虑病历要求备份 打印及电子 确保安全 备查 报告单应包括的信息 清晰明确的检验标识 适当时还包括测量方法发布报告实验室的标识或名称患者的唯一标识和地址 如可能 注明报告的发送地检验申请者的姓名或其他唯一性标识和申请者地址原始样品采集的日期和时间及接收时间 发报告的日期和时间 如果没有在报告中注明 也应保证在需要时可以随时查到原始样品的来源 类别以SI单位或可以溯源至SI单位的单位必要时 进行结果评论 报告单应包括的信息 报告人的标识 签字或签章 修正时 应提供原始结果和修正后的结果应有审核人的标识 签字或签章 摘自ISO DIS15819 报告单应包括的信息 临床检验报告单格式 北京市临床检验报告医院科 室 N0 00000000109地址 电话 检验编号 患者姓名标识号申请日期月日采样时间月日时分性别 男女科别床号申请医师采样者出生年月诊断标本种类 血 尿 便记帐 元 收样时间 年月日时分报告日期年月日时分检验者签发者 备注 标本状态 溶血 黄疸 乳糜签字结果评论 签字此报告仅对送检标本负责 结果供医师参考 结果审阅时间年月日 注明了地区 医疗机构 实验室或独立实验室检验科室的地址及电话 便于患者联系除报告单流水序号 NO 外 还增加了 检验编号 防止因检验编号填写无固定地方 随便书写 造成检验单不严肃有些固定内容可事先打印好 内容说明 一 患者 年龄 改为 出生年月 这比 年龄 更为确切 标识号 在结果查询 信息整理 交流十分重要 在条码未广泛应用前 可以用病历号 也可以用身份证来标识 标识号 在结果查询 信息整理 交流十分重要 在条码未广泛应用前 可以用病历号 门诊号 也可以用身份证来标识 内容说明 二 采样人姓名 如患者自己采的标本 必须注明 记帐 即是 收费 可由护士站 住院患者 收费处 门诊患者 记帐 检验人员也可记帐 内容说明 三 编码 是指检验项目的 代码 本处暂用北京市物价局 北京市统一医疗服务收费标准 所用的 编码 提示 指的是高于或低于正常参考范围上限或下限的提示 高于正常参考范围上限的用 H 表示 低于正常参考范围下限的用 L 表示 内容说明 四 收样时间 要求填写到 分 收样者收样时要核对采样与收样时间的间隔 及标本的外观 如标本量 有无用错真空采血管 抗凝血中有无凝块 容器有无破损 等 如有不合格情况 可拒收 如特殊性况无法拒收时 应在 备注 栏中注明 内容说明 五 签发者 即通常称为 复核者 签发者 除 复核 结果外 还应决定结果可否发出 是否要复查或与临床医师联系项目名称中文 附加英文缩写 内容说明 六 标本状态 如标本有溶血 黄疸 乳糜等情况要注明 标本有缺陷的情况也要注明 标本状态 对检验结果可能产生的影响在 结果评论 中应予以简要说明 此报告仅对送检标本负责 结果供医师参考 提醒临床医师必须结合病人症状 体征及其他检查情况综合考虑 并重视送检标本的质量 内容说明 七 结果审阅 指的是临床医师要及时看检验结果报告单 并填写看检验报吿单的时间 因标本留验有一定时间限制 要求临床医师及时观看检验报告单 如有疑问可及时复验 内容说明 八 北京检验项目编码规则说明 这一 编码 的规则是 W 是 物 卫 的第一个字 后有10个阿拉拍字组成 首两位01 04为四个门类 检验收费 属W03 第三 四位是 亚类 专业分类 如W0301为 临床病理学及临床细胞学检验 W0302为 临床血液学检验 W0307为 临床病理学及临床细胞学检验 等等直至W0314 临床实验室及其它检验 第五 六位是 小类 检验内容的归类 如W030201为 血液常规检验 W030202为 血液一般检验 等等 最后4位具体检验项目 如W0302010001为 红细胞计数 W0302010002为 红蛋白测定 等等 项目编码举例 W0307临床化学及特种蛋白检验W030701临床化学基础检验W0307010001总蛋白定量W0307010002白蛋白定量W0307010027谷丙转氨酶W0307010049血钾 W030702临床化学特殊检验W030703电泳分析W030704特种蛋白W030705其它W0308临床微生物检验 W0309临床血清学及免疫学检验 W0310临床分子生物学及基因检验 结果复核建议 1 对临床申请是否响应 项目 2 室内质控结果 单位 小数点3 异常结果 1 与临床诊断符合程度 2 以前结果比较 动态观察 信息系统应有此功能 3 复查 原标本或另采集标本 4 与临床联系 从检验项目的申请 采样 样本验收 检验 标本状态对结果影响的评论及临床医师对检验结果的及时审阅 都有相关的规定 一定程度上保证了 临床检验报告单 这一病历资料的完整性 本检验报告单的特点 对检验整个过程 分析前 分析中 分析后阶段 质量保证及责任的落实起到了促进作用有利于临床实验室的质量管理 也有利于医疗质量的提高 本检验报告