颅咽管瘤手术后并发症.doc

颅咽管瘤手术后并发症颅咽管瘤术后并发症的预防和治疗 （附32例分析）颅颅咽管瘤是先天性良性肿瘤，因肿瘤生长在鞍部而常出现类似垂体瘤的局灶症状1，临床表现为颅内压升高、视力视野障碍、垂体功能低下、下丘脑损害等。手术治疗是首选，但术后患者病情多变，可出现尿崩症、体温失调、下丘脑损害及垂体功能减退等一系列的并发症。因此术后病情观察是否严密，护理措施是否得当，可直接影响患者预后。 1 临床资料 本组患者48例，其中男26例，女22例。颅内压增高症状：头痛、恶心呕吐25例；下丘脑一垂体等神经内分泌症状：生长发育迟缓26例，性功能障碍2例，体温失调及尿崩各2例；视神经受压症状：视力障碍、视野缺损38例。 2 方法与结果 48例颅咽管瘤手术全切42例，次全切6例。发现并发症有：尿崩症45例，电解质紊乱38例，术后上消化道出血5例，意识障碍 3例，出现发热(体温大于38.5 )12例，脑血肿、脑水肿3例，癫痫发作6例，出现精神症状2例，垂体功能低下2例。在我们认真仔细的观察下，及时发现并发症，通知医生及时处理，病人均康复出院。 3 护理 3.1 术前护理 严密观察病人的意识瞳孔变化、临床表现以及视力视野，防止颅内压增高。颅咽管瘤常因侵犯视上核、室旁核、下视丘-垂体束或垂体后叶导致多尿，常是引起术后水、电解质紊乱的原因2。术前3 d应记录出入量便于与术后进行对照，为病人的治疗提供依据。患者需要定期检查水电解质，及时纠正由于尿崩、禁食等造成的水电解质平衡紊乱，以免影响手术前的准备。对于有垂体功能低下的患者，术前给予地塞米松片及甲状腺素片口服，待垂体低功能改善后再行手术治疗。术前向病人详细交待术前所作的各项准备及术后注意事项，消除他们的顾虑和担忧，取得信任和理解，积极配合手术治疗。 3.2 术后常见并发症护理 3.2.1 尿崩症的护理 尿崩症为手术中损伤垂体柄所致。准确记录24 h内液体出入量，记录每小时尿量、尿比重，测量尿量时应使用硬性容器。严密观察有无脱水指征并适当补液。 3.2.2 电解质紊乱的护理 术后电解质紊乱常见有低钾、高钠、高氯、低钠、低氯。术后每1224 h抽血查电解质，根据化验结果随时补充。密切观察电解质紊乱的临床表现，如低钾时，患者表现为精神萎靡、四肢无力、腹胀等。控制水和电解质紊乱是术后的关键。 3.2.3 上消化道出血 因下丘脑损伤或大量激素的使用，患者术后常发生消化道出血，可有黑便、呕血或胃管内抽出咖啡色液体3。因此，术后应严密观察患者血压、脉搏及大便颜色，留置胃管者，观察抽吸胃液的颜色。 3.2.4 意识障碍 主要是丘脑下部受损或颅内压增高引起,术后密切观察神志、瞳孔变化，观察患者有无恶心、呕吐及伤口张力增高等症状，保持头部引流通畅，观察引流液的颜色和量。 3.2.5 脑血肿、脑水肿 由于手术原因造成颅内血肿时，意识变化由清醒一朦胧一浅昏迷一昏迷，早期有剧烈头痛，严重者可出现双侧瞳孔不等大。原发性脑水肿是由于手术创伤造成，水肿高峰应为手术后23 d，维持1周左右。无论是颅内血肿、脑水肿都会出现剧烈头痛、嗜睡、神志淡漠、迟钝、呕吐等高颅压表现。 3.2.6 术后癫痫的护理 为预防发生癫痫，术前3 d及术后常规应用抗癫痫药物。术后发生癫痫者立即去枕平卧，氧气吸入，保持呼吸道通畅，遵医嘱应用药物。加强安全防护，防止舌咬伤及坠床。 3.2.7 精神症状的护理 患者术后出现精神症状多较急。术后25 d起病，主要症状表现为感知障碍、思维障碍、行为障碍和情感障碍。对这类患者除给予奋乃静、硝基安定治疗外，应及时给予心理护理，开导患者，减轻患者的思想顾虑，一般症状多在35 d内消失。一旦发生精神障碍，给予适当的心理治疗，结合镇静剂及抗精神病等药物,均能取得良好的效果。咽管瘤 手术后并发症 （仅供参考） 1 对象与方法男18例，女14例；年龄6.557岁，平均27.3岁， 均行头颅CT及MRI检查，显示肿瘤直径27 cm。手术方法：采用翼点入路30例，终板入路1例，经额叶-侧脑室与胼胝体入路1例。常规神经外科术后护理，并行锁骨下静脉穿刺监测中心静脉压，每小时监测尿量、尿比重、尿钠，记24 h出入液体量、每4 h测体温，每12 h测电解质。2 结果肿瘤全切22例，部分肿瘤及包膜残留10例。术后出现多饮、多尿12例；水电解质紊乱14例，其中高钠、高氯2例，低钠、低氯12例；无癫疒闲、中枢性高热、上消化道出血等发生。尿崩症及电解质紊乱均在20 d内恢复，无死亡病例。随访1个月2年，无尿崩发生。3 讨论3.1 手术入路的选择 根据术前头颅CT、MRI确定肿瘤位置、生长方向及与周围结构的关系，选择合适的手术入路，调整术中体位及术中头偏、后仰角度。3.2 手术技巧 高倍显微镜下仔细保护Willis环上支配下丘脑、视神经的重要穿支血管，切断已确认的肿瘤供血血管，电凝血管时必须尽量靠近肿瘤壁，对无把握的血管暂予保留。使用滴水双极电凝，调节电凝强度，减小热传导造成的损伤，又可防止镊尖黏连造成的牵拉损伤。对于囊性和囊实性肿瘤先行囊液穿刺、抽吸，待肿瘤囊壁塌陷后再处理肿瘤包膜；对于实性肿瘤先行包膜内分块切除，充分减压后再处理包膜。在处理第三脑室底及下丘脑与肿瘤分界时，利用包膜与正常脑组织之间的胶质层进行锐性分离，对于瘤壁与下丘脑黏连过紧或广泛，未见明显胶质增生带者，不强行分离，残留薄片肿瘤，术后辅助放疗。术中使用生理盐水30 ml + 罂粟碱30 mg脑棉湿敷瘤腔及外侧裂静脉5 min，本组病人术后无脑缺血表现。术中注意保护垂体柄，即使不能全面保留垂体柄，也尽可能保留垂体柄的完整。尽管颅咽管瘤的首次手术应尽可能做到根治性切除。我们仍强调效价比，手术原则是在不引起严重并发症或神经功能损伤的前提下，以最小的手术损伤尽可能切除肿瘤，不以病残或死亡为代价。3.3 术后处理 尿崩症：为术后常见并发症。本组强调术后监测，若连续2 h平均尿量200 ml/h，比重1.005，在排除大量饮水及使用利尿剂等因素后可确诊。在排除低钠血症及抗利尿激素异常分泌综合征后，使用垂体后叶素5U皮下注射，4 h后重复给药，然后根据尿量调整垂体后叶素用量。本组12例经上述处理，尿崩症在20 d内均完全消失。电解质紊乱：高钠、高氯血症：常为血液浓缩表现。本组2例，停止输入含钠溶液，分次补充5%葡萄糖进行稀释治疗，术后5 d，均纠正。低钠、低氯血症：原因大多为脑性盐耗综合征 （CSW） 和抗利尿激素异常分泌综合征 （SIADH）。CSW是由于肾脏排氯、排钠过多所致，其特点为：尿钠高、中心静脉压低 （60 mmH2O）、血浆渗透压高，部分病人伴多尿。以补充血容量、改善微循环治疗为主，同时给予促肾上皮质激素 （ACTH） 或醋酸脱氧皮质酮 （DOCA）。SIADH是由于心房利钠素和抗利尿激素分泌过多及术后医源性抗利尿激素使用不当，使体内钠、水潴留形成水中毒、血液稀释所致。其特点为：尿钠低、中心静脉压高 （100 mmH2O）、血浆渗透压低，部分病人伴少尿或尿量正常。治疗上采用限制入水量、适当补充钠盐，当血钠接近正常时停止补充，适当使用速尿。尿崩症、CSW、SIADH在颅咽管瘤术后病人中，仅靠临床表现很难鉴别，而治疗原则差别很大，可同时出现在一个病人身上，电解质的变化极其迅速，12 h内血钠浓度可相差3040 mmol/L；对此，我们的经验是：加强术后监测，特别是中心静脉压，每小时尿量、尿比重、尿钠，记24 h出入液体量、每12 h测电解质等均十分重要。 1 手术切除颅咽管瘤 排除手术器械、设备和手术技术的影响因素，目前对于手术切除颅咽管瘤存在两种不同的观点，一是积极行手术切除肿瘤 （aggressive surgery） 的观点；二是有限的外科手术 （limited surgery） 观点。前者是以Yasargil为代表的神经外科医师的主张，认为颅咽管瘤是良性肿瘤，通过精细的神经外科手术操作能够完全切除颅咽管瘤，可以达到治愈的效果，同时肿瘤全切除的病人术后垂体功能障碍并非永久存在。而后者认为，由于颅咽管瘤所在部位的特殊性，手术全切除肿瘤常会引起下丘脑等重要结构的损伤，如视交叉、垂体柄、视上核、室旁核、后穿质等。一旦发生这些损伤，往往可能导致病人出现较严重的并发症。因此，手术的目的不是完全切除肿瘤，而是通过减小肿瘤的体积，缓解肿瘤占位效应，改善病人的视力、视野，解除脑脊液循环障碍等。对于残留的肿瘤组织，术后进行放疗以防止肿瘤复发。 以上两种观点均有可靠的临床病例观察作为依据，至今尚未有哪一种观点被广泛认可。无论哪一种治疗观点，一个掌握了熟练显微神经外科技术的医师在全切除肿瘤的同时，保证病人的安全和术后较好的生活质量是目前共同期望的理想目标。最近，法国的Puget等提出了一种术前影像学评估方法，以此作为选择手术方式的依据。根据术前MRI显示下丘脑受累及的程度，将颅咽管瘤分为3个级别：0级为无下丘脑损伤，1级为肿瘤邻近或挤压下丘脑，2级为下丘脑完全受累 （在MRI上不可辨认）。对0级和1级的病人，Puget等主张进行肿瘤全切除；对2级病人，主张进行肿瘤次全切除，保留下丘脑部位的肿瘤，配合术后放疗。肿瘤切除的程度与肿瘤复发之间存在着一定的关系，这一点是毋庸置疑的。 然而，对每一位病人能否做到肿瘤全切除，并获得满意的疗效，取决于下列因素：手术入路的选择，下丘脑功能的保护和术者的手术经验。目前临床医师较为广泛采用翼点入路进行手术，但近年来，一些医师采用额底纵裂入路切除肿瘤，该入路Shibuya较早报告，切除鞍上和突入第三脑室内的肿瘤，沿额底分开纵裂，达到经终板间隙和视交叉前间隙切除肿瘤。我们近年来对80.9%的颅咽管瘤病人采用额底纵裂入路进行手术 （表1）。 多数肿瘤位于鞍上往往造成视交叉假性前置，视交叉前间隙狭小或闭塞，肿瘤上极推压第三脑室底；肿瘤较大时可达室间孔，此时漏斗和视交叉上隐窝闭塞，下丘脑核团结构如乳头体、灰结节和漏斗等被慢性挤压向外移位，第三脑室底扩张变薄与终板融合形成单层膜样结构。在肿瘤的压迫下，视交叉后的终板融合膜在两侧视束间隆起膨出。切开此膜即可直视下显露肿瘤，从下丘脑底分离肿瘤，并不造成下丘脑的功能损害。当利用终板间隙切除肿瘤后，视交叉受压缓解，视交叉前间隙开放，经此间隙可切除残留视交叉前、垂体柄和鞍膈上的肿瘤。单纯利用一种手术入路难以达到肿瘤全切除，需要结合蝶鞍扩大、颅底重建和海绵窦肿瘤切除等技术。 放疗被认为是原发肿瘤次全切除及治疗复发肿瘤的有效辅助手段。由于颅咽管瘤本身属于良性肿瘤及放疗本身所固有的副反应，对于肿瘤全切除的病人，多数医师不主张常规进行放疗。但是对于手术残存的肿瘤，则需要考虑放疗。常规的外放射治疗剂量不易掌握，难以做到既能控制复发又能避免或降低放疗带来的脑损害。如果放疗剂量超过55 Gy，抑制肿瘤复发的作用不仅无明显提高，反而增加了迟发性毒性反应发生的可能。曾有文献报告：对于接受放疗的儿童，其中32%33%的病儿由于学习能力下降而不得不接受特殊教育。其他放疗的并发症包括放射诱导的肿瘤形成 （如胶质母细胞瘤、肉瘤、脑膜瘤）、放射性脑坏死、放射性血管闭塞、放射性血管炎症、视神经炎、痴呆、基底节钙化下、丘脑-垂体功能障碍及下丘脑性肥胖等。2 内分泌障碍 颅咽管瘤病人的内分泌功能障碍根据肿瘤部位的不同而表现各异，既可从下丘脑，又可从垂体柄的下丘脑-垂体血管来影响下丘脑激素的分泌。同时，还可通过侵犯与破坏垂体组织来影响垂体激素分泌。在颅咽管瘤手术中，垂体柄结构的保护极为重要，因为肿瘤常起源于此处，术中为了保留垂体柄常需要细致耐心地进行手术操作，这有利于防止术后下丘脑-垂体内分泌功能的紊乱。在手术根治颅咽管瘤后，病人会有不同程度的下丘脑-垂体功能障碍。Yasargil报告术中28%的病人保留垂体柄，但仍有90%的病人发生尿崩症。儿童病人生长激素缺乏也较普遍。另外，约3/4的病人存在4种或更多种激素缺乏，少数病人术后也可有青春期早熟的合并症，尿崩症和高泌乳素血症也可见到。在大多数病人中，颅咽管瘤导致的内分泌异常是不可逆的。多数文献报告，术后内分泌异常较术前更为明显。生长激素 （GH） 下降约50%100%，大多在80%以上。促性腺激素释放激素 （GnRH） 及卵泡刺激素 （F