咯血诊疗规范.ppt

咯血诊疗规范 概念 咽部以下呼吸道任何部位的出血经喉部口腔而咯出者称咯血 表现可以使痰中带血或大量咯血 2 少量咯血 100ml 24h中量咯血 100 500ml 24h大量咯血 500ml 24h或一次咯血300ml 500ml注意 咯血量的多少与受损血管的性质及数量有直接关与病情的严重程度不完全一致 咯血量的估计 3 问诊要点 1 需详细询问咯血量 性状 发生和持续的时间 痰液的性状及伴随症状 以往咯血发作史 2 询问有无吸烟史 有无导致肺栓塞的危险因素 结核及寄生虫 粉尘等接触史 以及既往有无心脏病史 肺部疾患史 自身免疫病史 血液病史 酒精中毒 滥用药物史 脑血管意外及月经史等 3 如脓性痰伴咯血多见于支气管炎 支气管扩张或肺脓肿 4 长期卧床 骨折 外伤及心脏病 口服避孕药者 咯血时伴胸痛 晕厥应考虑肺栓塞 5 40岁以上男性吸烟者应警惕是否肺癌 4 6 女性患者在月经周期或流产 葡萄胎后咯血应考虑子宫内膜异位或绒癌肺转移 7 儿童或少年患者长期咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血 须注意特发性肺含铁血黄素沉着症 8 如有疫水接触史 寒战高热 肌肉关节酸痛 眼结膜充血 应考虑为出血型钩端螺旋体病 9 如皮肤 黏膜 齿龈出血提示为血液病 10 大量咯血多见于支气管扩张 空洞型肺结核 动脉瘤破裂等 问诊要点 5 临床表现 1 年龄 青壮年咯血多见于肺结核 支气管扩张症与风心病二尖瓣狭窄 40岁以上有长期大量吸烟史者 应高度警惕肺癌 2 咯血量 大量咯血主要见于肺结核空洞 支气管扩张症和慢性肺脓肿 肺癌咯血特点是持续或间断痰中带血 慢性支气管炎咳嗽剧烈时 可偶有血性痰 6 3 咯血的颜色和性状因不同疾病而异鲜红色 肺结核 支扩 肺脓肿 支气管内膜结核 出血性疾病 二尖瓣狭窄等 铁锈色 大叶性肺炎 肺吸虫病等 砖红色胶冻样 克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫样 急性左心衰 肺水肿粘稠暗红色 肺梗塞 临床表现 7 伴随症状及临床意义 注意询问是否伴有发热 胸痛 咳痰情况和其他部位出血倾向等 1 咯血伴发热 见于肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性出血热等 2 咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎 肺梗死等 3 咯血伴脓痰 见于肺脓肿 支气管扩张症 空洞性肺结核并发感染等 部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰 称干性支气管扩张 8 4 咯血伴剧烈呛咳 见于肺癌 支原体肺炎 5 咯血伴皮肤黏膜出血 应考虑血液病 流行性出血热 肺型钩端螺旋体病 肺血管炎等 6 咯血伴黄疸 除钩端螺旋体病外 需注意肺炎球菌肺炎 肺梗死 伴随症状及临床意义 9 窒息 大咯血过程中咯血突然减少或中止 继之气促 胸闷 烦躁不安 大汗淋漓 颜面青紫 肺不张 咯血后出现呼吸困难 胸闷 气急 发绀 呼吸音减弱或消失 继发感染 咯血后发热 体温持续不减 咳嗽加剧 伴肺部干湿罗音 失血性休克 大咯血后出现烦躁不安 面色苍白 四肢厥冷 尿量减少 脉搏细速 血压下降等 10 并发症 体格检查 1 咯血开始时患侧呼吸音常减弱 或可闻及湿罗音2 局限性闻及支气管哮鸣音 常提示支气管腔内病变 如肺癌或异物3 锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大支持肺转移癌4 肺内血管性杂音支持动静脉畸形5 杵状指多见于支气管扩张 肺脓肿和肺癌6 心脏听诊如闻及二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断 11 病因 呼吸系统疾病 支气管疾病 常见于支气管扩张 支气肺癌支气管结核 支气管粘膜非特异性炎症等 肺部疾病 常见有肺结核 肺炎 肺脓肿 出血机制 炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管使其通透性增高 或粘膜血管破裂所致 12 二尖瓣狭窄 风心病 少量咯血或血痰 因肺淤血致肺泡壁压力 或支气管内膜毛细血管破裂所致 若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血 急性肺水肿 急性左心衰 咳浆液性粉红色泡沫样痰 肺梗塞 剧烈胸痛 咯血 休克 咳粘稠暗红色血痰 先天性心脏病 房间隔缺损 动脉导管未闭等 因肺动脉高压 咯血 有明显的病理性心脏杂音 病因 心血管疾病 13 血液系统疾病 血小板减少性紫癜 白血病 再生障碍性贫血 血友病等 急性传染病 流行性出血热 肺出血型钩端螺旋体病等 风湿性疾病 结节性动脉周围炎 白塞氏病等其它 气管或支气管子宫内膜异位症 病因 全身性疾病 14 急诊或常规检查 1 痰液的性状及细菌 真菌和细胞学检查 2 血常规 血小板计数 凝血酶原时间和凝血活酶时间测定 3 胸片 15 备选检查 1 胸部CT 磁共振胸部CT可发现出血灶 局部小病灶 特别是与心脏 肺门血管重叠的病灶 支气管外的结节病灶 结石等 有时临床高度怀疑支气管扩张 患者有不宜做支气管造影着 CT或磁共振往往可提供支气管扩张的参考性依据 2 支气管镜检查对大咯血病因诊断不清 或经内科保守治疗止血效果不佳者 目前多主张在咯血期间及早施行支气管镜检查 16 3 血管造影选择性支气管动脉造影不仅可以明确出血的准确部位 同时还能够发现支气管动脉的异常扩张 扭曲变形 动脉瘤形成以及体循环 肺循环交通支的存在 从而为支气管动脉栓塞治疗提供依据 肺动脉造影对空洞型肺结核 肺脓肿等疾患所引起的顽固性大咯血 以及怀疑有侵蚀性假动脉瘤 肺动脉畸形存在者 应在作选择性支气管动脉造影的同时 行肺动脉造影 备选检查 17 咯血与呕血鉴别 18 病情判断临床上出现以下表现 提示病情危重 1患者咯血量大 一次咯血量超过200ml 呈持续性 用一般止血措施不能控制的大咯血 2患者很快出现失血性休克表现 3患者出现精神极度紧张 呼吸困难 胸闷 有窒息先兆者 4胸部X线示空洞 疑有假性动脉瘤破裂者 治疗和处置措施与流程 19 大咯血应采取综合治疗措施 即迅速有效止血 保持呼吸通畅 否则可能窒息致死 一 预防大咯血致窒息窒息是大咯血主要致死原因之一 大咯血患者常精神紧张 甚至可诱发喉头痉挛 如果患者体弱 咳嗽反射弱 肺功能较差则易因咯血而窒息 患者窒息的先兆为面色苍白 冷汗 闷气 烦躁 发绀 喉头噜噜作响 甚至神志不清 随之大口咯血 遇此情况 应当机立断采取措施 治疗和处置措施与流程 20 1保持气道通畅抱起患者使其头朝下 上身与床沿垂直或略倾斜 助手托起下颌 咽喉与主支气管之间尽可能减少弯曲 使气道内的血尽可能 倒出来 同时将口撬开 取下义齿 清理口腔 咽喉积血 然后用粗导管通过鼻腔伸入24 27cm吸出积血 咯血略平稳后取头低脚高位 2迅速建立输液通道 使用止血药 及补充血容量 纠正休克 治疗和处置措施与流程 21 3镇静可予以少量镇静剂和地西泮 氯丙嗪等 4绝对卧床胸部放置冰袋 床旁监测血压 心率 呼吸及血氧饱和度 并注意有无新鲜出血 鼓励患者将气道积血咳出 5作好输血准备 6备好气管插管及呼吸机 如大咯血致使窒息再度发生时 为挽救生命则应予气管插管 人工辅助通气 治疗和处置措施与流程 22 23 治疗和处置措施与流程 二 止血药物的应用1 垂体后叶素2 止血芳酸3 6 氨基已酸4 立止血5 止血敏6 维生素K7 鱼精蛋白注射液8 酚妥拉明9 云南白药 1 垂体后叶素有降低肺循环压力的作用 可使肺小动脉收缩 减少肺内血流量 从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成 达到止血的目的 因此对大咯血者疗效迅速而显著 止血药物的应用 24 1 大咯血时以脑垂体后叶素5 10U加入50 葡萄液20 40ml中 缓慢静脉推注 持续10 15min 每日可用2次 必要时间隔4 8h可重复应用 咯血持续或短期内反复咯血者以垂体后叶素10 20U加入5 10 葡萄糖液500ml中 缓慢静滴 1 2h内滴完 大咯血控制后 仍可维持用1 2d 每次5 10U 肌注 以控制残余的小量出血 2 副作用注射过快可引起头痛 面色苍白 心悸 恶心 出汗 胸闷 腹痛 排便感觉和血压升高等 应缓慢注射速度 甚至停用 3 禁忌证本药有强烈的收缩冠状动脉和子宫作用 对高血压 冠心病 肺心病 心力衰竭和孕妇忌用 以往对本药有较明显副反应者 应慎用 垂体后叶素使用方法 25 2 止血芳酸本药有很强的抗血纤维蛋白溶解作用 适用于纤维蛋白溶解亢进所引起的肺出血 本药不易形成血栓 毒性比较低 用法 0 1 0 2g加入10 葡萄糖液20 40ml中缓慢静脉注射 2 3次 d 最大剂量小于2 0g d 止血药物的应用 26 3 6 氨基已酸本药对纤溶酶原激活因子产生竞争性抑制 阻止纤维蛋白溶酶的形成 从而抑制纤维的溶解 达到止血目的 在浓度高达100ug ml时对纤维蛋白溶解有直接作用 适用于肺疾患 血液病引起的咯血 偶有副作用 一般不严重 用法 4 0 6 0g加入10 葡萄糖液或生理盐水100 250ml中静脉滴注 15 30min滴完 然后以1 0g h维持12 24h或更长时间 止血药物的应用 27 4 立止血可用1 2U静脉注射或肌肉注射 每日1 2次5 止血敏能促使血小板循环量增加 增强血小板功能及血小板粘附性 增强毛细管抵抗力 缩短凝血时间 用法 0 25 0 75g肌肉注射或静脉注射 2 3次 d 静脉注射速度不可过快 以免发生休克 止血药物的应用 28 6 维生素K本药能促进肝脏合成凝血酶原 促进血液凝固 用法 维生素K1 每次10mg肌内注射或缓慢静脉注射 1 2次 d 维生素K3 每次4 8mg 肌内注射或口服 2 3次 d 止血药物的应用 29 7 鱼精蛋白注射液本药为肝素拮抗剂 使肝素迅速失效 丧失抗凝力 并使组织中的凝血活酶形成凝血酶 加速凝血过程 可用于凝血功能障碍和肝功能不全的咯血者 用法 鱼精蛋白50 100mg加入50 葡萄糖液40ml缓慢静注 每日1 2次 部分患者可出现过敏反应 宜慎用 止血药物的应用 30 8 酚妥拉明止血机理可能是阻断 受体 直接扩张血管平滑肌 使肺血管阻力降低 肺动静脉压降低 肺淤血减轻而使咯血停止 用法 10 20mg加入5 葡萄糖液500ml静脉滴注 滴速为5 8ml min 1次 d 连用5 7d 使用本药后可产生心动过速 直接性低血压 与其他血管扩张剂合用更易增加低血压的危险 9 云南白药每次0 3 0 5g口服 3次 d 止血药物的应用 31 三 输血持续大咯血出现循环血容量不足现象 如收缩压降至100mmHg以下应及时补充血容量 宜少量多次输新鲜血除能补充血容量外 尚有止血作用 治疗和处置措施与流程 32 四 手术治疗对于出血部位明确 而无手术禁忌的大咯血患者及时恰当的手术有时可挽救生命 指征 肺部病变引起的致死性大咯血经严格内科各种治疗无效者 可能引起气道阻塞和窒息 考虑为结核性或非结核性支气管扩张 结核性空洞内动脉瘤破裂 肺脓肿和肺癌等大咯血 可行肺段和肺叶切除术禁忌证 两肺病变广泛 两肺周围病灶 支气管癌转移或咯血部位未能确定 肺功能不全 全身情况太差 凝血功能障碍 肺切除术后再咯血 治疗和处置措施与流程 33 五 支气管镜止血在大咯血间歇期 可使用纤支镜检查明确出血部位 并在局部喷洒药物止血 止血药物可先用0 1 肾上腺素或去甲肾上腺素0 3 0 5ml 凝血酶500 1000U 立止血1 2U 稀释后局部喷洒或者经纤支镜明确出血部位后用生理盐水局部灌洗 然后插入气囊导管压迫止血 气囊