颅内血肿清除术的护理.doc

颅内血肿清除术的护理李俊美颅内血肿是脑损伤中最常见最严重的继发性病变。当脑损伤后颅内出血聚集在颅腔的一定部位而且达到相当的体积后，造成颅内压增高，脑组织受压而引起相应的临床症状，称为颅内血肿。发生率约占闭合性颅脑损伤的10%和重型颅脑损伤的40%50%。一、症状体征（一）、硬脑膜外血肿 临床表现1外伤史 颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。 2意识障碍 血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至12天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂)，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。 3瞳孔改变 小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到刺激，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。 4锥体束征 早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。 5生命体征 常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。（二）、硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿是指出血积聚于硬脑膜下腔。是颅内血肿中最常见者，常呈多发性或与别种血肿合并发生。(1)急性硬脑膜下血肿 临床表现由于多数有脑挫裂伤及继发的脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期表现。颅内压增高与脑疝的其他征象也多在13天内进行性加重，单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别。如脑挫裂伤相对较轻，血肿形成速度较慢，则可有意识好转期存在，其颅内压增高与脑疝的征象可在受伤72小时以后出现，属于亚急性型，此类血肿与脑挫裂伤的继发性脑水肿很难从临床表现上作出区别。少数不伴有脑挫裂伤的单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬脑膜外血肿相似，有中间清醒期，唯因其为桥静脉出血，中间清醒期可较长。(2)慢性硬膜下血肿 临床表现 a慢性颅内压增高症状如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。 b血肿压迫所致的局灶症状和体征 如轻偏瘫、失语和局限性癫痫等。 c脑萎缩、脑供血不全症状 如智力障碍、精神失常和记忆力减退等。 本病易误诊为神经官能症、老年性痴呆、高血压脑病、脑血管意外或颅内肿瘤等。中老年人，不论有无头部外伤史，如有上述临床表现时，应想到本病可能。（三）、脑内血肿临床表现以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。（四）、脑室内出血与血肿病情常较复杂严重，除了有原发性脑损伤、脑水肿及颅内其他血肿的临床表现外，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。（五）、迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿指伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿，或在原无血肿的部位发现了新的血 肿，此种现象可见于各种外伤性颅内血肿。形成机制可能是外伤当时血管受损，但尚未 全层破裂，因而CT检查未见出血；伤后由于损伤所致的局部二氧化碳蓄积、酶的副产 物释放以及脑血管痉挛等因素，使得原已不健全的血管壁发生破裂而出血，形成迟发性 血肿。 临床表现为伤后经历了一段病情稳定期后，出现进行性意识障碍加重等颅内压增 高的表现，确诊须依靠多次CT检查的对比。迟发性血肿常见于伤后24小时内，而6小时内的发生率较高，14小时后较少。二、治疗方案需要涉及的问题很多，重点是处理继发性脑损伤，着重于脑疝的预防和早期发现，特别是颅内血肿的早期发现和处理，以争取良好的疗效。对原发性脑损伤的处理除了病情观察以外，主要是对已产生的昏迷、高热等病症的护理和对症治疗，预防并发症，以避免对脑组织和机体的进一步危害。(一)急诊处理要求1轻型(I级) (1)留急诊室观察24小时； (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； (3)颅骨X线摄片，必要时作头颅CT检查； (4)对症处理； (5)向家属交待有迟发性颅内血肿可能。 2中型(II级) (1)意识清楚者留急诊室或住院观察4872小时，有意识障碍者须住院； (2)观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化； (3)颅骨X线摄片，头部CT检查； (4)对症处理； (5)有病情变化时，头部CT复查，作好随时手术的准备工作。 3重型(级) (1)须住院或在重症监护病房； (2)观察意识 瞳孔、生命体征及神经系体征变化； (3)选用头部CT监测、颅内压监测或脑诱发电位监测； (4)积极处理离热、躁动。癫痫等，有颅内压增高表现者，给予脱水等治疗，维持良好的周围循环和脑灌注压； (5)注重昏迷的护理与治疗，首先保证呼吸道通畅； (6)有手术指征者尽早手术；已有脑疝时，先予以20%甘露醇250ml及速尿40mg静脉推注，立即手。（二）昏迷病人的护理与治疗长期昏迷多因较重的原发性脑损伤或继发性脑损伤未能及时处理所致。昏迷期间如能防止各种并发症，保持内外环境的稳定，使机体不再受到脑缺血、缺氧、营养障碍或水、电解质紊乱等不利因素影响，则相当一部分患者可望争取较好的预后。 1呼吸道 保证呼吸道通畅、防止气体交换不足是首要的。在现场急救和运送过程中须注意清除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，深昏迷者须抬起下颌，或将咽通气管放入口咽腔，以免舌根后坠阻碍呼吸。估计在短时间内不能清醒者，宜尽早行气管插管或气管切开。呼吸减弱潮气量不足者，应及早用呼吸机辅助呼吸，依靠血气分析监测，调整和维持正常呼吸生理。及时清除呼吸道分泌物，保持吸入空气的湿度和温度注意消毒隔离与无菌操作，以及定期作呼吸道分泌物细菌培养和药敏试验等措施是防治呼吸道感染的关键。 2头位与体位 头部升高15有利于脑部静脉回流，对脑水肿的治疗有帮助。为预防褥疮，必须坚持采用定时翻身等方法，不断变更身体与床褥接触的部位，以免骨突出部位的皮肤持续受压缺血。 3营养 营养障碍将降低机体的免疫力和修复功能，使易于发生或加剧并发症。早期采用肠道外营，如静脉输入20%脂肪乳剂、7%氨基酸、20%葡萄糖与胰岛素以及电解质、维生素等，以维护需要；待肠蠕动恢复后，即可采用肠道内营养逐步代替静脉途径，通过鼻胃管或鼻肠管给予每日所需营养；超过1个月以上的肠道内营养，可考虑行胃造痿术，以避免鼻、咽、食管的炎症和糜烂。肠道内营养除可应用牛奶、蛋黄、糖等混合膳，配制成418kl/ral(1kcal/m1)井另加各种维生裹和微量元衰以外，也可用商品制剂，通常以酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基质，含各种维生素和微量元素，配制成418kJ/ml。总热量和蛋白质，成人每日约8400kj(2000kcal)和10g氮的供应即可，有高热、感染、肌张力增高或癫痫时，须酌情增加。定时测量体重和肌丰满度监测氮平衡、血浆自蛋白、血糖、电解质等生化指标以及淋巴细胞计数等免疫学测试，以便及时调整热量和各种营养成分的供应。 4尿潴留 长期留量导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。尽可能采用非导尿方法如在膀眈尚未过分膨胀时，用热敷、按摩来促使排尿；必须导尿时，严格执行无菌操作选择优质硅胶带囊导尿管，并尽早拔除导尿管，留置时间不宜超过35天；经常检查尿常规、尿细菌培养及药敏试验。需要长期导尿者，可考虑行耻骨上膀胱造瘘术，以减轻泌尿系感染。 5促苏醒 关键在于早期的防治脑水肿和及时解除颅内压增高，并避免缺氧、高热、癫痫、感染等不良因素对脑组织的进一步危害；病情稳定后如仍未清醒可选用胞二磷胆碱、乙醚谷酰胺、氯脂醒、克脑迷以及能量合剂等药物或高压氧仓治疗对一部分伤员的苏醒可有帮助。（三）脑水肿的治疗1脱水疗法 适用于病情较重的脑挫裂伤，有头痛、呕吐等颅内压增高表现，腰椎穿刺或颅内压监测压力偏离，CT发现脑挫裂伤合并脑水肿，以及手术治疗前后。常用的药物为甘露、呋塞米(速尿)及清蛋白等。用法有：20%甘露醇按每次051g/kg(成人每次250m1)静脉快速滴注，于1530分钟内滴完，依病情轻重每6、8或12小时重复一次；20%甘露醇与呋塞米联合应用，可增强疗效，成人量前者用125250ml，每812小时一次；后者用20一60mg，静脉或肌肉注射，每812小时一次，两者可同时或交替使用；血清蛋白与呋塞米联合应用，可保持正常血容量，不引起血液浓缩，成人用量前者10g/d，静脉滴入；后者用2060mg，静脉或肌肉注射，每8一12小时一次；甘油，很少引起电解质紊乱，成人刚R量12e/(kg/d)，分14次静脉滴注量10%甘油溶液500ml/d，5小时内输完。 遇急性颅内压增高已有脑疝症象时，必须立即用20%甘露醇250m1静脉推注，同时用呋塞米40mg静脉注射。在应用脱水疗法过程中，须适当补充液体与电解质，维持正常尿量，维持良好的周围循环和脑灌注压并随时监测血电解质、红血球压积容积、酸碱平衡及肾功能等。应用甘露醇时，可能出现血尿，并须注意其一过性的血容量增加可能使原有隐匿型心脏病患者发生心衰。 2激素 皮质激素用于重型脑损伤，其防治脑水肿作用不甚确定；如若使用，以尽早短期使用为宜。用法有：地塞米松 成人量5mg肌注，6小时一次或20mg/d静脉滴注，一般用药3天；ACTH 成人量2550U/d，静脉滴注，一般用药3天。用药期间可能发生消化道出血或加重感染，宜同时应用H2受体拮抗剂如雷尼替丁等及大剂量抗生素。 3过度换气 适用于重度脑损伤早期，已行气管内插管或气管切开者。静脉给予肌松弛剂后，借助呼吸机作控制性过度换气，使血CO2分压降低，促使脑血管适度收缩，从面降低了颅内压。CO2分压宜维持在400467kPa(3035mmHg)之间正常为467600kPa(3545mmHg)，不应低于333kPa(25mmHg)，持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。 4其他 曾用于临床的尚有氧气治疗、亚低温治疗、巴比妥治疗等。（四）手术治疗 颅内血肿的手术指征：意识障碍程度逐渐加深；颅内压的监测压力在17kPa(270mmH20)以上，并呈进行性升高表现；有局灶性脑损害体征；尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上者40m1，幕下者10m)，或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位lcm)、脑室或脑池受压明显者；在非手术治疗过程中病情恶化者。颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝。手术指征应放宽；硬脑膜外血肿因不易吸收，也应放宽手术指。 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征为：意识障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现；CT检查发现中线结构明显移位、脑室明显受压；在脱水等治疗过程中病情恶化者。凡有手术指征者皆应及时手术，以便尽早地去除颅内压增高的病因和解除脑受压。已经出现一侧瞳孔散大的小脑幕切迹疝征象，更应力争在30分钟或最迟1小时以内将血肿清除或去骨瓣减压；超过3小时者，将产生严重后果。 常用的手术方式有： 1开颅血肿清除术 术前已经CT检查血肿部位明确者，可直接开颅清除血肿。对硬脑膜外直肿，骨瓣应大于血肿范围，以便于止血和清除血肿。遇到脑膜中动脉主干出血，止血有困难时，可向颅中凹底寻找棘孔，用小棉球将棘孔堵塞而止血。术前已有明显脑疝征象或CT检查中线结构有明显移位者，尽管血肿清除后当时脑未膨起，也应将硬脑膜敞开并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。对硬脑膜下血肿，在打开硬脑膜后，可在脑压板协助下用生理盐水冲洗方法将血块冲出，由于硬脑膜下血肿常合并脑挫裂伤和脑水肿，所以清除血肿后，也不缝合硬瞄膜井去骨瓣减压。对脑内血肿，因多合并脑挫裂伤与脑水肿，穿刺或切开皮质达血肿腔清除血肿后，以不缝合硬脑膜并去骨瓣减压为宜。 2去骨瓣减压术 用于重度脑挫裂伤合并瞎水肿有手术指征时，作大骨瓣开颅术，敞开硬膜并去骨瓣减压，同时还可清除挫裂糜烂及血循环不良的脑组织，作为内减压术。对于病情较重的广泛性脑挫裂伤或脑疝晚期已有严重脑水肿存在者，可考虑行两侧去骨瓣减压术。 3钻孔探查术 已具备伤后意识障碍进行性加重或出现再昏迷等手术指征，因条件限制术前未能作CT检查，或就诊时脑疝已十分明显已无时间作CT检查，钻孔探查术是有效的诊断和抢救措施。钻孔在瞳孔首先扩大的一侧开始，或根据神经系体征、头皮伤痕、颅骨骨折的部位来选择；多数钻孔探查需在两侧多处进行。通常先在颞前部(翼点)钻孔，如未发现血肿或疑其他部位还有血肿，则依次在额顶部、眉弓上方、颞后部以及枕下部分别钻孔。注意钻孔处有无骨折，如钻透颅骨后即见血凝块，为硬脑膜外血肿；如未见血肿则稍扩大骨孔，以便切开硬脑膜寻找硬脑膜下血肿，作脑穿刺或脑室穿刺，寻找脑内或脑室内血肿。发现血肿后即作较大的骨瓣或扩大骨孔以便清除血肿和止血；在大多数情况下，须敞开硬脑膜并去骨瓣减压，以减轻术后脑水肿引起的颅内压增高。 4脑室引流术 脑室内出血或血肿如合并脑室扩大，应行脑室引流术。脑室内主要为未凝固的血液时，可行颅骨钻孔穿刺脑室置管引流；如主要为血凝块时，则行开颅术切开皮质进入脑室清除血肿后置管引流。 5钻孔引流术 对慢性硬脑膜下血肿主要采取颅骨钻孔，切开硬脑膜到达血肿腔，置管冲洗清除血肿液。血肿较小者行顶部钻孔引流术，血肿较大者可行顶部和颞部双孔引流术。术后引流4872小时。病人取头低卧位，并给予较大量的生理盐水和等渗溶液静脉滴注，以促使原受压脑组织膨起复位，消除死腔三、护理1、术前准备及护理（1）心理护理针对患者及家属对疾病的认识程度和期望，有针对地交流向其介绍术前各种检查及准备，手术必要性，本式的优点及效果，消除病人恐惧心理，进行耐心细致护理，取得信任和配合，以利于手术进行和术后的护理工作。（2）密切观察生命体征的变化，有效地控制血压。（3）准确及时完成各项检查及术前准备、剃头、导尿、备血、静脉通路。2、术中观察及护理观察病人意识状态及生命体征的变化，及时发现再出血或脑疝及颅内压升高症状，如有呕吐、可给予卧位头偏向一侧及时清除口腔分泌物，防止窒息，对于烦躁不安者，可给予镇静剂。3、术后护理（1）生命体征观察 1）吸氧，心电监护，每30min测血压脉搏、呼吸，血压控制在（109150）/（7190）mmHg，防止血压过低引起脑血流量灌注不足，而加重脑缺氧、脑水肿。 2）意识和瞳孔监测，每1h观察意识瞳孔变化并记录，若发现病人瞳孔变化，意识障碍加深，应及时报告医生并协助处理。 3）检测体温变化：分析发热原因脑出血易发生中枢性高热，药物降温效果差，需采用冰帽、冰毯等物理降温，以降低脑细胞代谢，减少耗氧，保护脑组织。 (2)体位与病室管理术后患者宜取平卧位，头部抬高1530度，并保持头偏向一侧防止误吸，肢体保持功能位置，病室温度1823度，湿度5060，保持病室安静整洁，每日用消毒剂拖地面、擦试桌椅，限制探陪人员。(3)微创引流护理 1）妥善固定导管，头部制动，防止患者拉扯引流管，必要时可用约束带，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱。 2）每日更换引流管，引流袋，冲洗时注意无菌操作防止逆行感染。 3）单纯性血肿引流应采用低位引流，引流袋应低于穿刺部位2030cm，以防返流，若血肿破入脑室则引流管最高点高于穿刺点515cm，以免大量脑脊液沿引流管外流。 4）防止管腔