骨质疏松症的综述.doc

骨质疏松症的综述摘要：通过查阅有关骨质疏松症的文献资料, 从骨质疏松症的概述，病因，影响的风险因素，临床分型，诊断，治疗及治疗进展进行了论述。 简单的概述了该病的中西医的对此病的认识。关键词：骨质疏松症 病因 分型 辨证 治疗 进展 骨质疏松症(op)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病（世界卫生组织，WHO）。2001年美国国立卫生研究院（NIN）提出骨质疏松症是以骨强度下降，骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨矿密度和股质量。该病可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症（型），老年性骨质疏松症（II型）和特发型骨质疏松症（包括青少年型）三类。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内；老年性骨质疏松症一般指70岁后发生的骨质疏松；而特发性骨质疏松主要发生在青少年，病因不明。11. 病因1） 不可控制因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松的危险高于黑种人），老龄化，女性 绝经，母系家族史2） 可控制因素：低体重，性激素低下，吸烟，过度饮酒，咖啡及碳酸饮料等，体力活动缺乏，饮食中钙或维生素D缺乏（光照少或摄入少），有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢的药物（见继发性骨质疏松部分）。2. 影响骨质疏松症的风险因素影响骨质疏松症的风险的两大因素是骨骼发育期的骨量水平（峰值骨量）和生命后期骨丢失的速率。随着年龄的增长，骨丢失发生前骨量越高，发生骨折的可能性就越小。各项研究报告指出，许多风险因素对峰值骨量和骨丢失速率有重大影响，并导致骨质疏松症。其中包括：营养不足，缺乏体育锻炼，吸烟，摄入过量酒精和咖啡因以及长期服用糖皮质类固醇或抗酸剂等药物。除饮食和生活方式因素外，遗传因素和种族因素对钙和骨骼新陈代谢的许多方面有重要影响。高加索和亚洲妇女的骨密度通常比亚洲和西班牙妇女低，因此更容易患骨质疏松性骨折。身体纤瘦，骨骼小的妇女也是如此。23. 临床分型按发病原因, 骨质疏松症(有时也简称为骨质疏松) 可分为以下几类:.1）原发性骨质疏松症如老年性骨质疏松症、绝经后骨质疏松症等。.2）继发性骨质疏松症如甲亢性骨质疏松症、糖尿病性骨质疏松症等。3）原因不明特发性骨质疏松症如遗传性骨质疏松症等。根据骨质疏松发生的范围又可分为以下两类1）全身性骨质疏松症如老年性骨质疏松症、甲亢性骨质疏松症等。2）局限性骨质疏松症如类风湿性关节炎性骨质疏松症、肢体石膏固定后引起的局部骨质疏松症等。其中, 最常见的是老年性原发性骨质疏松症。中医对骨质疏松的分型中医学把骨质疏松症归属于“虚劳”“骨痹”“骨痿”的范畴。根据中医理论和临床资料, 对骨质疏松症的辨证分型可归纳为: 肝肾阴虚型、肾阳虚衰型、肾精不足型、气血虚弱型、气滞血瘀型、风邪偏胜型。1）肝肾阴虚患部康软微热, 关节僵硬。表现为腰酸形瘦, 眩晕耳鸣, 烦热咽干, 盗汗颧红, 舌红苔少, 脉细数。2）肾阳虚衰患部湿冷, 水肿, 光亮, 汗毛脱落。表现为畏寒肢冷, 神疲倦怠, 面色白或黛黑, 滑泄阳展, 舌淡苔白, 脉沉细。3）肾精不足患部酸楚隐痛, 筋骨瘦弱无力。表现为早衰, 发脱齿摇, 健忘恍惚, 舌淡红, 脉细弱。4）气血不足患部肿胀, 沉重乏力, 有压痛。表现为少气懒言, 乏力自汗, 面色萎黄, 食少便塔, 舌淡, 脉细弱。5）气滞血瘀患部青紫肿痛, 凝滞强直, 筋肉挛缩。表现为瘦弱麻木, 口唇爪甲晦暗, 肌肤甲错, 舌质紫暗, 脉细涩。6）风邪偏胜患部瘙痒, 可见红斑。表现为游走性关节疼痛,入夜稍安, 肢节屈伸不利, 手足不仁, 苔薄白, 脉浮。4. 诊断1) 诊断骨质疏松症常用的方法：脆性骨折：是骨密度下降的表现，有过脆性骨折临床上可以诊断骨质疏松症。骨密度测定：骨矿密码（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松，预测骨质疏松性骨折风险，监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他风险因素会增加骨折的危险性。3） 诊断标准：建议参照世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准。DXA测定：骨密度低于同性别，同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1-2.5个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松症诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。现在也通常用T-Score(T值)表示，即T值或=-1.0为正常，-2.5T值-1.0为骨量减少，T值 65 岁、 3岁和缺乏胃酸的患者要应用有机钙,如枸橼酸钙等。其次应提高钙的吸收率,除限制钠与蛋白质饮食外,补钙应与食物同服,且应分次服,每次应 600 mg元素钙,并同时补给活性维生素D 以利肠钙吸收。另外,绝经妇女补充雌激素有利发挥钙剂对骨骼的有益作用。尽管口服补钙副作用极少,但有肾结石病史的在补钙前应测24 h 尿钙,过量补钙可加重泌尿道结石病。在脱水或低血容量时可发生高钙血症。有些钙剂含碱,如又食用乳制品较多易发生乳碱综合征,其是高钙血症的重要病因之一。碱中毒时过高的钙摄入可引起肾钙沉着症并损害肾功能。2） 维生素D(VD) :VD 是肾钙质动用激素(活性VD3 前体) ,经肝25 - 羟化酶和肾1- 羟化酶作用而激活,通过不同的靶组织受体而发挥不同的生理作用,可促进肠钙吸收和肾小管钙的再吸收,对骨吸收和骨形成有双向调节促进作用。老年人因日晒和活动减少,肾1- 羟化酶活性降低易产生VD 缺乏,肠钙吸收减少加重Op 。活性VD 如VD3 对Op 有确切疗效,可减少甲状旁腺素分泌,对神经肌肉也有良好作用。小剂量抑制骨吸收,大剂量促进骨吸收可激活骨形成。常用制剂为1- OH D3 (阿法D3 ) 和1 ,25 - (OH) 2D3 (罗钙全) 。阿法D3 0. 25 0. 50gPd ,罗钙全0. 25gPd 抑制骨吸收是安全的,大剂量激活骨形成常为短期和冲击给药。活性VD 0. 51. 0gPd 长期应用,尤其合并钙剂治疗易出现VD中毒,产生高钙血症和高钙尿症,可引起肾钙化、肾结石、肾功能不全,尿钙测定是其监测指标。近年来合成的EB1089、MC903 和E71 是活性VD 类似物,无升血钙作用,应用前景看好。3） 降钙素(CT) :降钙素是强有力的骨吸收抑制剂,可抑制破骨细胞介导的骨吸收,降低骨折发生率,还有中度镇痛作用,对癌性骨痛也有效,相对安全、副作用少,但药价贵,长期应用有“逃逸现象”。现临床应用的均为人造制剂,有鲑鱼降钙素(密钙息) 和鳗鱼降钙素(益钙宁) 两种,多注射给药。密钙息有鼻喷剂,常用50100 IU 每天12 次;益钙宁1020 IU 每周12 次。至少用6 个月以上,小剂量皮下注射,睡前用药可减少副作用。4） 雌激素( EH) 及类似物: EH 是骨形成和骨吸收关联性激素,对绝经后Op 有肯定疗效,1987 年美国国家骨疏松症基金会曾推荐为绝经后Op 内科治疗首选药物。第六届国际绝经学术会议提出EH 补充疗法应在预防绝经后骨丢失的同时,有效地缓解更年期症状和泌尿生殖道萎缩性病变,改善血脂代谢,调节心理状态,恢复自尊,无阴道出血,减少子宫内膜癌和乳腺癌等危险。自从心脏与雌P孕激素替代治疗的研究(HERS) 和妇女健康启动研究(WHI)两项结果的发表,认为: (1) 连续联合EH 替代治疗(HRT) 不宜用于绝经后妇女心血管疾病的预防。(2) 在应用HRT 预防绝经后Op 时应考虑其对乳腺和心血管疾病的风险,引起学术界震动。现今一般认为WHI 只停止的是一种雌孕激素联合方案:连续每天倍美力0. 625 mg 和安宫黄体酮2. 5 mg 治疗方案,不应推论到性激素替代治疗的其他药物剂型和给药途径。其实我国长期使用的口服避孕药就是多种雌孕激素组合方案,小剂量使用是一大特色。EH治疗Op 肯定有效,尤其我国研发的雌三醇衍生物尼尔雌醇(CEE3 ) 药源充分,药价便宜。合用孕激素可选用安宫黄体酮以外药物,值得继续研究。为减少EH 致癌风险,随EH 受体的阐明深入,开发了选择性EH 受体调节剂(SERMS) 苯骈噻吩(硫茚) 类药物: 雷洛昔芬, 现循证医学已证实60mgPd能显著提高腰椎和全髋BMD ,降低脆弱性骨折风险,对乳房、子宫无副作用。5） 二磷酸盐类:现有最强的骨吸收抑制剂,可分成非含氮二磷酸盐和含氮二磷酸盐两类,两者作用机理不一,前者如羟乙磷酸钠,商品名为依磷、邦得林,0. 2 g 每日2 次,服2 周,停11 周,周期用药。后者如阿仑磷酸钠,商品名为固邦、天可、福善美(进口) ,70 mgP周或10 mgPd 连用3 个月。磷酸盐吸收利用率低,应空腹单独给药,服药半小时后再进食,有食管炎或消化性溃疡者应慎用。帕米二磷酸钠可静脉滴注,无直接胃肠道刺激,30 mgP月6 次或每3个月1 次连用2 年。6） 植物雌激素:植物异黄酮类制剂如依普拉封(增骨黄酮) ,有类似EH 化学结构和作用,直接作用骨组织,抑制PTH、PGE2 、1 ,25 - (OH) 2D3引起的骨吸收,增加EH 作用,促进CT 分泌,是有效Op 治疗剂。7）PTH:人工合成的甲状旁腺素134 是甲状旁腺素类似物,是现今临床推荐使用的惟一有效骨形成刺激剂,2002 年美国FDA 已批准用于治疗Op 。8） 氟化物:氟化物可刺激骨形成,但由于其副作用和形成的骨组织脆性增大,不能减少骨折发生率,多不单独使用,临床应用也受限。其他药物与骨代谢有关的药物种类很多,近年有报道用硬脂酸锶,2 gPd 治疗绝经后Op 可使骨折风险降低41 % ,最常见的不良反应是腹泻,但治疗3 个月内可自然消失。他汀类降脂药可通过增加骨形态形成蛋白- 2 mRNA 基因表达,促进骨形成,可能有助于减少老年妇女骨折危险,但荟萃分析未能证实。其他研究开发中的尚有钙受体拮抗剂(NPS2143) 、抗破骨细胞分子因子抗体疫苗、护骨素(骨保护蛋白) 、整合素配体、生长激素、胰岛素样生长因子、破骨细胞质子泵抑制剂等等。临床企盼有更多更理想更有效药物问世。 中药治疗 中医把骨质疏松症归属“骨痿”“骨枯”“骨痹”范畴, 认为其发病机理为肾虚及脾虚, 故针对病机而采用补肾壮骨、益气健脾的治疗等法则。1）补肾壮骨法根据“肾主骨”的中医学理论, 肾虚是骨质疏松的发病关键, 故治疗宜补肾壮骨， 若肾精充足, 则筋骨坚硬有力。按此理论, 治疗肾虚型骨质疏松症可以应用补肾中药及其经典的成方制剂如淫羊藿、骨碎补、续断、桑寄生、山萸肉、熟地、左归丸和右归丸加减、补肾益骨膏(熟地、淫羊藿、紫河车、泽泻、龙骨等)、中药骨康、补肾微烟条等改善肾虚症状, 骨密度值回升。从实际临床情况看, 以肾论治骨质疏松症不但使肾虚症状明显改善, 且骨矿含量、骨密度等指针的检测亦可得到改善。2）益气健脾, 活血调肝脾虚则肾精亏虚, 骨骼失养, 骨骼脆弱无力, 以致发生骨质疏松症。动物试验证实: 补气活血、健脾调肝十分有效。用此治法的中药有加味归脾汤、丹参、熟地黄、黄芪等。6.骨质疏松症药物治疗的发展趋势骨形成促进剂能够直接促进骨的形成, 大幅度提高骨密度, 是目前及将来国内外骨质疏松症药物治疗研究的重点。骨形成促进剂与骨吸收抑制剂结合使用的研究虽然不多, 但与单独使用骨形成促进剂或骨吸收抑制剂相比已经显示出一定的优势, 今后需要加强这方面的研究。骨形成促进剂中, 氟化物因其引起了骨折发生率的增加而极大地限制了其临床应用; Statins 及DTN 等还处于研发阶段, 生长激素和胰岛素样生长因子虽然能够促进骨的形成, 但其是否会引起肿瘤增生的危险性还有待探讨; 与之相比, PTH对骨的作用具有相对的特异性, 不会引起骨以外细胞的增殖, 人类短期使用PTH 是安全的, 特别适用于绝经后妇女和存在低骨密度和骨折的男性, 它是目前治疗骨质疏松症最有前景的一类药物。今后我们对PTH 的研究还需要从下面一些方向着手进行: 有资料表明停止使用PTH 后骨密度还会持续上升一段时间 , 原发性甲状旁腺机能亢进的病人在外科手术后骨密度还会继续上升一段时间的现象证实了这一说法, 所以还需要进一步研究PTH 的最佳使用时间。进一步比较单独使用PTH 与PTH 联用骨吸收抑制剂的疗效。进一步阐明PTH 骨合成效应的确切机制。目前已有的PTH 制剂价格昂贵, 需注射给药, 限制了其长期应用, 因此, 开发经济、方便的PTH 制剂十分必要, 另外, 努力探寻一种微PTH 片段,它既能保留PTH 原有的骨形成特性, 又能减弱其促进骨吸收的作用。深入研究PTH 作用的远期效应, 开展大样本、前瞻性研究探讨PTH 对骨质疏松症性骨折的影响。参考文献：1.雷闽湘.主编. 内分泌及代谢疾病学住院医师手册. 湖南.科学技术文献出版社,2009.2.陈璐璐，曾天舒.主编.内分泌科疑难问题解析.南京.江苏科学技术出版社.2009.3区品中, 杨定焯. 中老年人群髋部骨折患病率及对日常活动能力影响的研究J . 现代康复, 2001, 5 (10 下) : 6412642.4陈莉, 杨池. 105 例绝经后妇女骨代谢改变及其与性激素的关系J . 中国骨质疏松杂志, 1995, 1 (2) : 1512152. .5 Finkelstein J S , Arnold AL1 Increases in BMD afterdiscontinuation of daily human PTH and GHRHad