骨与关节损伤病人的护理.doc

初级护士考试辅导 外科护理学 第三十一章骨与关节损伤病人的护理第一节 骨折概述 本节考点：（1）定义、病因、分类（2）临床表现（3）骨折的诊断（4）骨折的并发症（5）骨折的愈合过程和影响因素（6）急救（7）治疗要点一、定义、病因、分类（一）定义骨的完整性或连续性发生部分或完全中断即为骨折。（二）病因1.直接暴力 外力作用部位发生骨折，如压砸、撞击、火器伤等引起韵骨折。2.间接暴力 着力点以外的部位发生骨折，外力通过传导、杠杆或旋转引起的骨折，如从高处坠下足部着地引起脊椎骨折。3.肌肉牵拉作用 肌肉突然猛烈收缩拉断其附着部位的骨折。如投掷手榴弹用力不当引起肱骨结节撕脱骨折。4.疲劳性骨折 骨质持续受到轻度劳损引起的骨折，如长途行军导致第2、3跖骨骨折。5.病理性骨折 骨骼本身患有病变，当受到轻微外力即发生骨折，如骨肿瘤、骨结核、骨髓炎等发生的骨折。（三）分类1.按骨折端与外界是否相通分为（1）闭合性骨折：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端与外界不通。（2）开放性骨折：骨折处皮肤或黏膜不完整，骨折端与外界相通，易引起感染。2.按骨折的程度及形态分类（1）不完全骨折：骨骼连续性没有完全中断，依骨折形态又分为青枝骨折、裂缝骨折等。（2）完全骨折：骨骼连续性完全中断，按骨折形态又分为横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、压缩骨折、凹陷骨折和骨骺分离等。3.按骨折处的稳定性分为（1）稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不易再移位的骨折，如不完全性骨折及横形骨折、嵌插骨折等。（2）不稳定性骨折：骨折端易移位或复位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。4.按骨折后时间长短分为（1）新鲜骨折：两周之内的骨折。（2）陈旧骨折：发生在两周之前的骨折，复位及愈合都不如新鲜骨折。二、临床表现（一）全身表现1.休克 较大的骨折或多发性骨折，可因大量出血和剧烈疼痛，引起失血性休克和神经性休克，如骨盆骨折及大腿骨折。2.发热 一般骨折没有发热，当骨折大量出血后吸收可引起低热，开放性骨折感染发热。（二）局部表现1.一般表现 疼痛和压痛、肿胀和瘀斑、功能障碍等。2骨折专有体征 畸形、假关节活动（异常活动）、骨擦音或骨擦感。三、骨折的诊断1.病史 损伤或相关病史。2.临床表现 特别是骨折专有体征。3.辅助检查（1）X线检查：可明确诊断并明确骨折类型及移位情况，检查必须包括正、侧位及邻近关节，并加健侧以便对照。（2）CT检查：有的骨折只拍X线片是不够的，需要CT检查以更准确了解骨折移位情况，如髋臼骨折、脊柱骨折。（3）MRI检查：脊椎骨折合并脊髓损伤的病人要用MRI检查，可更明确骨折类型和脊髓损伤的程度。四、骨折的并发症（一）早期并发症1.休克 股骨干骨折、骨盆骨折及多发性骨折出血量较大易引起失血性休克。2.血管损伤 骨折断端直接损伤血管，如肱骨髁上骨折可损伤肘窝部的血管肱动脉、股骨下13及胫骨上13骨折可损伤腘动脉。3.神经损伤 肱骨干骨折可损伤桡神经、肘关节周围骨折可损伤尺神经、正中神经、腓骨胫骨骨折可损伤腓总神经、脊椎骨折可引起脊髓损伤。4.内脏损伤 颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折可损伤肺、肝、脾，骨盆骨折可损伤膀胱、尿道和直肠等。5.骨筋膜室综合征 骨筋膜室内压力增高，使软组织血循障碍，肌肉、神经急性缺血而出现的一系列早期症状和体征，常见于前臂和小腿骨折。主要表现：肢体剧痛、肿胀：指（趾）呈屈曲状活动受限、局部肤色苍白或发绀，常由骨折血肿、组织水肿或石膏管过紧引起。6.脂肪栓塞 骨折端血肿张力大，使骨髓腔内脂肪微粒进入破裂的静脉内，可引起肺、脑血管栓塞，病情危急甚至突然死亡。7.感染 开放性骨折易造成化脓性感染和厌氧菌感染，以化脓性骨髓炎多见。（二）晚期并发症1.关节僵硬 患肢长期固定，关节周围组织浆液纤维性渗出和纤维蛋白沉积，发生纤维性粘连，及关节囊和周围肌肉挛缩所致。2.骨化性肌炎 关节附近骨折，骨膜剥离形成骨膜下血肿，由于处理不当血肿扩大、机化并在关节附近软组织内骨化，严重影响关节活动。3.愈合障碍 由于整复固定不当、局部血液供应不良可引起延迟愈合或不愈合。4.畸形愈合 整复不好或固定不牢发生错位而愈合。5.创伤性关节炎 发生在关节内骨折易引起创伤性关节炎。6.缺血性骨坏死 如股骨颈骨折时的股骨头坏死。7.缺血性肌挛缩 如发生在前臂掌侧即“爪形手”畸形。五、骨折的愈合过程和影响因素（一）骨折愈合过程骨折愈合是一个连续的过程，根据其变化可分为三个阶段。1.血肿机化演进期 骨折后，骨折端和周围软组织的出血形成血肿，伤后68小时凝血系统被激活，凝成血块，几天后新生的毛细血管、成纤维细胞和吞噬细胞侵入血块，形成纤维组织，由纤维组织将骨折端连接在一起，故又称纤维愈合期，此期大约需要23周。2.原始骨痂形成期 骨折断端的骨内、外膜增生，血管长入，骨折端形成的骨样组织骨化成新骨，称为膜内成骨，成为内、外骨痂。而骨折端之间和髓腔内的血肿机化形成的纤维组织，转化为软骨，经过增生、钙化而骨化，成为桥梁骨痂，称为软骨内成骨。内、外骨痂和桥梁骨痂三者融合，成为骨折断端的有力支持，即原始骨痂形成。此期能抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力，即达到临床愈合，故又称临床愈合期。此期大约需要48周。3.骨痂改造塑形期 原始骨痂尚不牢固，不能适应生理需要，肢体的活动和负重，使得在应力轴线的骨痴不断加强，而应力轴线以外的骨痂不断的被清除，最后使原始骨痂改造为永久骨痂，骨髓腔相通，骨折的痕迹已完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期。此期约需812周。（二）影响骨折愈合的因素骨折愈合需要三个先决条件，即要有足够的接触面；牢固的固定；充分的血供。1.全身性因素 如年老、体弱、营养不良、各种代谢障碍性疾病等使得愈合迟缓或不愈合。2.局部性因素 如骨折的部位、类型、程度，治疗与护理不当，骨折端血供不良与周围组织情况差，骨折局部有感染均愈合迟缓或不愈合。六、骨折的急救1.抢救生命 首先判定有无颅脑、胸、腹合并伤及致命伤，并给予相应的急救措施。2.防止进一步损伤或污染 凡有骨折或疑有骨折的病人应予以临时固定处理；外露骨端一般不进行现场复位；特别对可疑脊柱骨折病人，原则是保持脊柱中立位，由三人分别扶托病人的头背、腰臀和双下肢部位，协调动作，平稳置于脊柱固定架或硬板上抬运，切忌背驮、抱持等方法，严禁弯腰扭腰；疑有颈椎骨折或脱位时，专人双手牵引头部使颈椎维持中立位的同时平置病人于硬板上，颈两侧用沙袋固定限制头颈部活动。3.迅速转运 经初步抢救、妥善包扎固定后，迅速平稳转送。4.开放性骨折 尽早清创，并使用抗生素和TAT预防感染。七、骨折的治疗原则（一）复位是将移位的骨折断端恢复正常或接近正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位是骨折治疗的首要步骤。1.按复位程度分为（1）解剖复位：两骨折端接触面（对位）和两骨折端在纵轴线上的关系（对线）完全良好，恢复了正常的解剖关系。（2）功能复位：两骨折端对位欠佳，但对线基本良好，愈合后肢体功能恢复正常。2.复位方法（1）手法复位：是在麻醉下，应用手法进行复位，又称闭合复位，是闭合性骨折最常用的复位方法，如手法得当，效果好损伤小，没有带来感染的危险。手法复位动作要轻，争取一次成功，达到解剖复位最好，不能达到解剖复位，功能复位也可以，避免反复操作引起损伤。（2）切开复位：应用手术切开骨折部位，在直视下将骨折复位。优点是复位确切，可以达到解剖复位，由于有效的内固定，可以早期离床活动，减少并发症。但缺点不容忽视，切开和分离组织必定损伤周围组织和血管，可影响愈合。应用内固定选材不当或器材质量问题，可能发生器材折断或不良反应。由于手术切开，若无菌操作不严可能带来感染等。切开复位适用于手法复位困难、骨折端夹有神经血管软组织的、关节内骨折等。（3）持续牵引复位：对部分骨折行持续牵引复位，同时也有固定作用。如颈椎骨折、大腿骨折等。牵引有两类，一类是皮牵引，另一类是骨牵引。皮牵引是将宽胶布条粘贴在皮肤上通过绳索、滑轮，利用重锤牵引。骨牵引是将不锈钢针穿入骨骼内进行牵引。（二）固定手法复位与外固定常用方法有小夹板固定或石膏绷带固定；持续牵引有皮牵引和骨牵引；切开复位与内固定。1.小夹板固定 主要适用于四肢长骨的较稳定骨折，固定范围不包括骨折处的上下关节，利于早期功能锻炼。但有固定不牢之嫌，易使骨折移位、不愈合、畸形愈合，若捆扎过紧影响肢体血运、发生远端缺血。2.石膏绷带固定 可按肢体形状塑形、干固后，固定可靠，固定范围大，不易发生再移位，但不利于功能锻炼。3.持续牵引 骨牵引较直接且力量大，利于开放性伤口观察及换药、利于功能锻炼、但不能早期下床活动；皮牵引较间接且力量小，多应用儿童。4.切开复位及内固定 复位准确且固定牢靠但具有创伤的缺点。常用的内固定器材多种，常用的有金属丝、接骨板、螺丝钉、髓内钉、加压钢板等。（三）功能锻炼功能锻炼是骨折治疗的重要阶段，是功能恢复的重要保证，固定后即可开始功能锻炼。功能锻炼的原则是动静结合，主动为主，被动为辅，循序渐进。 第二节 常见的四肢骨折本节考点1:锁骨骨折（1）临床表现（2）治疗要点一、锁骨骨折（一）临床表现局部疼痛、肿胀、瘀斑、患侧肩部下垂、肩部活动时疼痛加剧，健侧手托扶患侧肘部，锁骨位于皮下，检查时易发现骨折的特有体征，即畸形和骨擦音。（二）治疗原则1.三角巾悬吊 对儿童的青枝骨折及成人无移位的骨折，只用三角巾悬吊3周，即可开始活动。2.手法复位“8”字绷带固定 对有移位的骨折手法复位，使双肩后伸挺胸位，以横形“8”字绷带固定，注意观察调整绷带的松紧，过紧压迫血管和神经，过松失去固定作用。3.手术治疗 少数须手术治疗，如合并神经血管损伤的，以及开放性骨折等。本节考点2：肱骨髁上骨折（1）临床表现（2）治疗要点二、肱骨髁上骨折指肱骨内外髁上方约2厘米以内的骨折，以儿童多见。（一）临床表现肘部肿胀、疼痛、皮下瘀斑、功能障碍。检查局部压痛、假关节活动、可发现骨擦音。畸形表现，屈曲型为肘部向后突出并处于半屈位，肘前方可触及骨折断端。伸直型肘后可触及骨折端。如合并血管神经损伤出现相应表现，检查时注意观察前臂肿胀程度，桡动脉搏动情况，以及手的感觉和运动功能。（二）治疗原则1.手法复位石膏托固定 局部肿胀轻，无血管神经损伤的可局麻下手法复位，后石膏托固定45周。2.骨牵引 伤后时间较长，局部肿胀明显，暂不宜手法复位，先行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再行手法复位石膏托固定。对肿胀不甚严重的，也可卧床休息，抬高患肢，待肿胀消退后再复位固定。3.手术复位内固定 手法复位失败或伴有血管神经损伤的行手术复位交叉克氏针内固定。本节考点3：桡骨远端伸直型骨折（1）临床表现（2）治疗要点三、桡骨远端伸直型骨折（Colles骨折）发生于桡骨远端约3厘米内的骨折，以老年人多见。（一）临床表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍，典型的畸形表现，侧面观“餐叉样”畸形，正面观“枪刺样”畸形。X线正侧位片检查，可显示骨折和移位情况。（二）治疗原则1.手法复位外固定 局麻下手法复位，纠正移位后，以小夹板或背侧石膏托固定在屈腕、尺偏、旋前位2周，之后改用中立位固定2周。2.手术复位内固定 对严重粉碎的、手法复位失败的须手术复位螺钉或钢针内固定，很少应用。本节考点4：股骨颈骨折（1）临床表现（2）治疗要点四、股骨颈骨折股骨颈骨折多发生于中、老年女性。（一）临床表现患髋疼痛、患肢活动障碍，不能站立和走路，患肢呈屈曲、内收、缩短、外旋畸形，外旋4560之间，检查见大转子上移。嵌插骨折畸形不明显，暂时仍可勉强行走，数天后表现加重。X线检查可显示骨折部位及移位情况。（二）治疗原则1.非手术治疗（1）持续皮牵引：适应证是无明显移位外展型骨折或嵌入骨折。（2）骨牵引。2.手术治疗 手术治疗的优点在于手术后可早期活动，预防老年人长期卧床的并发症。常见手术是：（1）经皮或切开加压螺纹钉固定。（2）人工股骨头置换或全髋关节置换术。本节考点5:股骨干骨折（1）临床表现（2）治疗要点五、股骨干骨折股骨干骨折是指股骨小转子与股骨髁之间的骨折，多见于青壮年。（一）临床表现局部疼痛、肿胀、功能障碍、畸形，检查时局部有压痛、异常活动、可发现骨擦音。股骨骨折出血较多，病人可出现休克。中下13骨折易引起血管神经损伤，检查时注意肢体远端血运、感觉和运动功能。X线检查可确定骨折部位、类型及移位情况。（二）治疗原则1.持续牵引、固定（1）皮牵引：适于3岁以下的儿童采用垂直悬吊牵引，双下肢垂直向上旋吊，牵引重量以使儿童臀部刚好离开床面为宜。（2）骨牵引：适于成人各类型股骨骨折。2.手术治疗 采用切开复位内固定，适于非手术失败、伴有血管神经损伤或多发性损伤的病人，不宜长期卧床的老年人可手术治疗。本节考点6:胫腓骨干骨折（1）临床表现（2）治疗要点六、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折是指发生在胫骨平台以下至踝上部分的胫腓骨骨折，是长骨骨折中最多发的一种，多见于青壮年和儿童。（一）临床表现局部疼痛、肿胀、压痛、功能障碍。短缩或成角畸形，异常活动，可发现骨擦音或骨擦感。开放性骨折有骨端外露，如有胫前动脉损伤，足背动脉搏动消失，肢端苍白、冰凉。如有骨筋膜室综合征，出现相应表现。X线检查可显示骨折部位、类型及移位情况。（二）治疗原则1.非手术治疗（1）手法复位外固定：横折和短斜折可手法复位，长腿石膏或下夹板固定。（2）骨牵引治疗：斜形、螺旋形和轻度粉碎骨折可行跟骨结节牵引治疗。2.手术治疗 对手法复位失败、严重的开放性或粉碎性骨折行手术治疗。本节考点7:四肢骨折病人的护理七、四肢骨折病人的护理1.心理护理 加强与病人交流，倾听病人述说，了解病人的苦衷，关心、安慰病人，增强治疗的信心。2.一般护理 加强基础护理，起居生活照顾，卧硬板床，保持床单位的卫生。注意饮食卫生，提供营养丰富易消化饮食，多吃水果蔬菜，适量纤维及多饮水防止便秘及泌尿系感染和结石。3.疼痛的护理 骨折病人疼痛原因很多，针对不同原因和时间进行护理。骨折断端移动刺激周围软组织引起的疼痛，固定前不要移动病人或临时牢固固定，轻搬少动。由于肿胀压迫引起疼痛，抬高患肢，早期冷敷减少血液循环减轻水肿止痛，并防止出血，晚期热敷促进血液循环消除水肿止痛。前臂和小腿骨折要警惕骨筋膜室综合征。以石膏固定的病人，石膏型内的疼痛，要分析原因，严禁向石膏内塞纱布、棉花，如石膏压迫引起，需要拆除石膏，以免形成压疮。4.观察病情 观察患肢变化，注意肿胀、疼痛、制动情况，抬高患肢或功能位。对病情严重的病人要观察全身变化，有无出血、休克等，要密切观察生命体征，发现异常情况，及时报告并遵医嘱进行处理。5.预防感染 开放性骨折处理不当易致感染，预防方法是早期彻底清创，全身应用抗生素，加强营养。6.牵引病人的护理7.小夹板固定护理（1）准备合适的夹板及衬垫。（2）夹板外绑带松紧合适，以绑带能容易地上下移动1cm为宜，此时压力约为79kPa，注意绑带的松紧适时调整。（3）抬高患肢，利于静脉回流，减轻水肿。（4）观察肢体远端，注意温度、颜色、感觉和运动功能。（5）在医生指导下功能锻炼。8.石膏固定病人的护理 做好准备工作，配合包扎；加强术后护理9.并发症的护理 骨折并发症很多，不再赘述，其中较严重的并发症要特别加以预防。（1）休克：早期并发症，多见于严重骨折，如大腿骨折、骨盆骨折，或发生于多发性损伤。预防方法，密切观察病人变化，注意生命体征，尽早发现及时处理，骨折固定、扩容、镇静止痛等。（2）血管神经损伤：易发生于颅骨骨折、脊椎骨折、肱骨髁上骨折等。仔细检查，尽早发现，恰当处理。（3）脂肪栓塞：是骨折的早期严重并发症，骨折出骨髓腔压力过大，骨髓破坏后的脂肪颗粒进入破裂的血管，引起肺、脑栓塞。及时发现，迅速处理。当病人发生肺水肿、肺出血、肺不张、低氧血症时，表现为呼吸困难、发绀，X线胸片显示肺实变。保持呼吸通畅、给氧或应用呼吸机、高坐体位、维持体液平衡、糖皮质激素及抗凝血制剂等。（4）骨筋膜室综合征：由外固定过紧或内出血较多，导致骨筋膜室内压力过大。引起室内的神经肌肉等组织急性缺血坏死，多见于前臂骨折和小腿骨折。主要表现患肢红肿、持续剧烈疼痛，肢体远端脉搏减弱或消失、麻木、指或趾屈曲，全身可有中毒表现，如高热、血压下降、休克、肾衰竭等。需要紧急处理，去除过紧的外固定，内部血肿切开减压，禁忌患肢抬高，以免加重缺血。（5）内脏损伤：颅骨骨折引起脑损伤，肋骨骨折带来肺、肝或脾损伤，骨盆骨折引起尿道、直肠损伤等。详细的损伤史，仔细的检查，注意意识、呼吸、腹痛、尿血、便血等，不应漏诊。一旦发现异常，积极处理。10.指导功能锻炼 功能锻炼是骨折病人恢复功能的重要措施，功能锻炼的目的是防止肌肉萎缩、关节僵硬、骨质脱钙。从整复固定后开始，分阶段循序渐进，主动锻炼为主的原则进行。11.健康教育（1）安全教育。（2）功能锻炼。 第三节 脊椎骨折及脊髓损伤病人的护理本节考点:1.脊椎骨折1）临床表现2）辅助检查3）急救搬运4）治疗要点2.脊髓损伤1）临床表现2）辅助检查3）并发症4）治疗要点3.护理护理措施一、脊椎骨折脊椎骨折损伤严重而复杂，以胸、腰椎骨折多见，颈椎骨折常伴有脱位、脊髓损伤，易致残或危及生命。（一）临床表现局部疼痛、肿胀、脊柱活动受限、骨折处棘突有明显压痛和叩击痛；胸腰椎骨折常有后突畸形；合并截瘫时，损伤脊髓平面感觉、运动、反射障碍，高位截瘫可出现呼吸困难，甚至呼吸停止。（二）辅助检查1.X线 可显示骨折部位、类型和程度，关节脱位，棘突间隙改变等。2.CT、MRI 可进一步显示骨骼、关节和椎管的变化。（三）急救搬运脊椎骨折、脱位很易引起脊髓损伤，其中有部分病人由于急救搬运不当引起，因此，要强调搬运方法，特别是急救现场开始直至住院治疗。正确的搬运方法 三人平托病人，同步行动，将病人放在脊柱板、木板或门板上；也可将病人保持平直体位，整体滚动到木板上。严禁弯腰、扭腰。如有颈椎骨折、脱位，需要另加一人牵引固定头部，并与身体保持一致，同步行动。（四）治疗原则病人伴有多发性损伤，如颅脑损伤、胸部损伤，腹部损伤、严重的内外出血以及休克等危及生命的急症应优先处理。1.胸、腰椎骨折（1）单纯压缩骨折：椎体压缩不足13的或老年病人不能耐受复位和固定者，卧硬板床，骨折部位加厚枕，使脊柱过伸，三日后开始腰背肌锻炼，初起臀部不离床左右移动，以后背伸臀部离开床面，逐渐加大力度，伤后第3个月可以少许下床，三个月后逐渐增加下床活动时间；椎体压缩大于13的年轻病人，可用两桌法或双踝悬吊法过伸复位，给病人麻醉后，应用高低桌或双踝悬吊复位，复位后石膏背心固定三个月，固定期间坚持每日背肌锻炼。（2）爆破型骨折：1）无神经症状，并经CT检查确无骨折片挤入椎管内的，可用双踝悬吊法复位。2）有神经症状和有骨折片挤入椎管内的，手术治疗。2.颈椎骨折（1）稳定型骨折：牵引复位，复位后石膏固定。1）颌枕带牵引：轻度压缩骨折采用颌枕带卧位牵引复位，牵引重量3kg，复位后用头颈胸石膏固定3个月，石膏干固后可起床活动。2）颅骨牵引：压缩明显或双侧椎间关节脱位采用持续颅骨牵引复位，牵引重量35kg，复位后再牵引23周后，头颈胸石膏固定3个月。（2）爆破型骨折伴有神经症状的：原则上手术治疗，一般经前路手术，去除骨片、减压、植骨融合及内固定。该类损伤一般病情严重，若存在严重并发伤，待病情稳定后再行手术。二、脊髓损伤（一）病因病理1.病因 脊髓损伤是脊椎骨折、脱位的严重并发症，移位的椎骨或突人椎管内的骨折片，可压迫或损伤脊髓或马尾神经，引起瘫痪。若损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失，为不完全瘫痪；若这些功能完全丧失为完全瘫痪。骨折在胸腰椎引起脊髓损伤出现下肢瘫痪，称为截瘫；如颈髓损伤，双上肢也出现瘫痪，称为四肢瘫痪或四瘫。2.病理 按神经损伤的程度分为（1）脊髓震荡（脊髓休克）：与脑震荡相似，脊髓受到强烈震动，脊髓仍保持完整，从组织形态学上无病理改变，只是出现暂时性的功能障碍，短时即可恢复，是脊髓损伤最轻一种。（2）脊髓挫伤：外观似完整，但内部有不同程度的改变，轻者点状出血、轻度水肿，重者大出血、细胞破坏、神经传导纤维断裂等，可引起脊髓软化或瘢痕形成。（3）脊髓受压：骨折脱位移位的椎骨、碎骨片、破碎的椎间盘、血肿及黄韧带都可突入椎管或直接压迫脊髓，引起脊髓的改变，如及时去除压迫脊髓功能有可能恢复，若压迫时间过久，脊髓变性、软化坏死，不易恢复。（4）脊髓断裂：损伤重，脊髓的连续性中断，可为不完全断裂和完全断裂，前者常伴有挫伤，称为脊髓挫裂伤。脊髓断裂恢复无望。（5）马尾神经损伤：第二腰椎以下脊椎骨折脱位可导致马尾神经损伤，受伤平面以下迟缓性瘫痪，马尾神经很少发生完全断裂。（二）临床表现1.脊髓震荡 损伤后短暂的功能障碍，表现为弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，数分、数小时或稍长时间逐渐恢复，直至完全恢复，一般不留后遗症。2.脊髓挫伤和脊髓受压 伤后出现损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能部分或完全丧失，可以是单侧，也可双侧，双侧多在同一平面。其预后决定于脊髓损伤的程度、受压解除的时间。一般24周后逐渐演变为痉挛性瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，出现病理性锥体束征。胸段脊髓损伤表现为截瘫，颈段损伤表现为四肢瘫，上颈段损伤表现为四肢痉挛性瘫痪，下颈段损伤表现为上肢弛缓性瘫痪，下肢为痉挛性瘫痪。3.脊髓半切征（Brown Sequard征） 损伤平面以下同侧肢体的运动和深感觉丧失，对侧肢体的痛觉和温度觉丧失。4.脊髓断裂 损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能完全丧失。5.脊髓圆锥损伤 成人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，当第1腰椎骨折可损伤脊髓圆锥，表现为会阴部皮肤鞍状感觉消失、括约肌功能及性功能障碍，而双下肢的感觉和运动功能保持正常。6.截瘫指数 脊髓损伤后出现瘫痪，但由于损伤的程度不同，瘫痪的表现也有差异。截瘫指数是将瘫痪程度量化，截瘫指数分别用“O” “1” “2”表示，“O”代表没有或基本没有瘫痪； “1”代表功能部分丧失；“2”代表完全或接近完全瘫痪；一般记录肢体的自主运动、感觉及两便的三项功能，最后数字相加即是该病人的截瘫指数。（三）辅助检查1.实验室检查 除检查血、尿、便常规外，要进行血、尿的生化检查，包括血pH值、钾、钠、氯、磷、尿素氮、磷酸酶、动脉血氧分压和二氧化碳分压等。2.X线检查 尽早拍X线片，包括整个脊柱的正、侧位，必要时拍斜位，观察骨折、脱位及移位情况。脊髓造影经颅底穿刺，注入造影剂，观察造影剂下流是否受阻。3.CT、MRI 可显示脊髓受压和椎管内软组织情况。（四）并发症脊髓损伤并发症较多，其中较常见的有以下几种。1.瘫痪 脊髓损伤部位和程度不同，表现各异。高位颈髓损伤可能来不及瘫痪已经死亡，低位颈髓损伤出现高位截瘫，即四肢瘫。胸腰髓损伤导致截瘫。2.呼吸道并发症 脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，呼吸道内大量分泌物不能排出，引起坠积性肺炎。若为颈髓损伤呼吸功能直接受到影响，肺的呼吸靠两组肌肉完成，一组是由肋间神经支配的肋间肌完成胸式呼吸，另一组是由膈神经支配的膈肌完成腹式呼吸。当颈髓损伤后肋间肌完全丧失功能，胸式呼吸停止，而膈神经是由颈3、4、5组成，第1、2颈髓损伤的病人立即死亡，第3、4颈髓损伤的病人直接影响到膈神经中枢而很快死亡。下部颈髓损伤有可能存活下来，但由于颈髓损伤后的水肿等病理变化，很可能影响到膈神经中枢，出现呼吸功能衰竭。呼吸道感染和呼吸衰竭是脊髓损伤的严重并发症。3.泌尿系感染和结石 脊髓损伤后括约肌功能障碍排尿异常，长期留置尿管，导致泌尿道的感染和结石。长期卧床又易发生骨质脱钙，尿中钙盐增加，促使泌尿系结石的形成。4.皮肤压疮 脊髓损伤瘫痪病人长期卧床，皮肤感觉丧失，于是皮肤压在骨突起与床褥之间，长时间压迫发生局部神经营养障碍，供血不足，皮肤坏死形成压疮。5.其他（1）体温异常：是颈髓损伤后体温调节中枢丧失调节功能，病肉可出现体温过高或过低。（2）腹胀、便秘：长期卧床胃肠功能受到抑制。出现消化功能和胃肠活动减弱，引起腹胀和便秘。（五）治疗原则1.固定 为防止脊髓进一步损伤，及早采取合适的固定。2.解除脊髓受压 对椎骨骨折、脱位，以及血肿等对脊髓的压迫，要尽早解除，以免压迫过久发生不可恢复的损害，这是保证脊髓功能恢复的关键。3.减轻脊髓水肿1）应用激素治疗：地塞米松静脉点滴或甲泼尼龙冲击疗法。2）脱水利尿：甘露醇静脉点滴。3）高压氧治疗：尽早应用效果较好。三、护理1.心理护理 脊椎骨折或伴有脊髓损伤，使病人心理负担很大，担心治疗效果、长期卧床、生活不能自理等，表现焦躁不安，性格改变，甚至轻生念头。要加强心理支持，主动关心病人，使其正视现实，增强治疗信心。2.生活护理 加强生活护理，尽量满足病人生活需要。坚持做好基础、皮肤和口腔护理，加强大小便护理。鼓励病人逐渐锻炼，尽量做到生活自理。外伤性截瘫病人3个月后，指导病人练习坐起，逐渐使用拐杖或轮椅下地活动。3.饮食护理 提供富有营养的易消化饮食，鼓励病人多吃水果蔬菜，多饮水。4.体温异常的护理（1）高热护理：病人体温可高达4042，酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰囊等物理降温，应用冰袋冰帽加好衬垫，冰囊应用离被架，以免引起冻伤；药物降温；降低室内温度；冷却补液；多饮水，给易消化饮食。（2）低温护理：注意保暖，提高室温，物理升温，给易消化营养丰富饮食。5.截瘫并发症护理1）呼吸道护理：骨折的疼痛、瘫痪的长期卧床、呼吸肌麻痹等因素均可导致呼吸不畅，发生坠积性肺炎，甚至呼吸衰竭。护理时鼓励病人深呼吸、有效咳嗽、翻身拍背，同时，可雾化吸入抗生素、地塞米松或糜蛋白酶，以稀释分泌物利于排出，必要时吸痰。对于应用呼吸机进行辅助呼吸的病人，注意呼吸机的监管。有气管切开的病人，保持呼吸道通畅，加强气管切开的护理。（2）泌尿系统护理：做好留置尿管的护理。早期留置尿管持续引流，23周后定时开放，每46小时开放1次，平时夹闭，以使膀胱充盈，防止膀胱萎缩及感染，并训练自律性膀胱。鼓励病人多饮水，可预防泌尿系统感染和结石。（3）皮肤护理：截瘫长期卧床的病人，骨突起部位的皮肤长时间受压，易发生压疮。预防的关键是间歇性解除压迫。防治方法是床褥平整、保持皮肤清洁、应用气垫或分区充气床垫、定时翻身，每23小时1次，24小时不间断。对骨突起部位进行局部50%乙醇擦洗和按摩。已发生压疮的，浅表的可红外线灯烘烤，压疮深的去除坏死组织，换药，待炎症控制后植皮。（4）其他:体温过高、过低，腹胀，便秘等。 第四节 关节脱位一、概述（一）病因1.创伤性脱位 由外界暴力引起的脱位，是脱位的常见病因。2.先天性脱位 由于胚胎发育异常，导致骨关节结构缺陷，出生后已发生脱位。3.病理性脱位 骨关节患某种疾病，如骨关节结核、骨肿瘤等，使得骨关节结构破坏，关节失去稳定，受到轻微外力发生脱位。4.习惯性脱位 创伤性脱位破坏了关节囊、韧带，使关节松弛，以后再受到轻微外力引起脱位，习惯性脱位的引起与初次脱位治疗不当不无关系。（二）分类1.按脱位程度分类 分为全脱位或半脱位。2.按远侧骨端关节面移位方向分类 分为前脱位、后脱位、侧方脱位。3.按脱位后时间分类 脱位后以3周为限分新鲜脱位和陈旧脱位。4.按脱位后皮肤是否与外界相通分类 分为闭合性脱位和开放性脱位。（三）病理1.关节脱位引起关节囊撕破、韧带损伤、局部出血，关节内积血，血肿机化，纤维组织形成，最后关节粘连，影响关节活动。2.关节脱位可伴有骨折，关节内骨折易形成创伤性关节炎。3.关节脱位可损伤周围血管神经。（四）临床表现1.一般表现 脱位的关节疼痛、肿胀、压痛、关节功能丧失。2.特征表现 畸形、弹性固定、关节盂空虚。（五）辅助检查X线检查确定有无脱位及脱位方向，并了解有无骨折。（六）并发症1.关节脱位合并关节内外骨折。2.关节附近重要血管损伤。3.牵拉和压迫可致血管、神经损伤，引起出血和麻痹。4.晚期可发生骨化性肌炎或创伤性关节炎。（七）治疗原则1.复位 手法复位为主，早期进行手法复位效果好，而且越早越好，脱位后血肿机化，瘢痕组织充填关节盂，给手法复位造成困难。伴有关节内骨折及软组织嵌入、陈旧性脱位手法复位失败的病人采用手术复位。2.固定 复位后固定有利于关节囊、韧带及周围软组织得以修复，但时间不可过长，以免引起关节僵硬，一般固定23周。3.功能锻炼 功能锻炼的目的是防止肌肉萎缩、关节僵硬。固定后即开始功能锻炼，早期舒缩活动患部周围肌肉及其他关节的活动；去除固定后，逐渐活动患部关节，主动活动为主，被动为辅，配合理疗。本节考点2：常见关节脱位1）肩关节脱位2）肘关节脱位3）髋关节脱位二、常见关节脱位（一）肩关节脱位1.病因病理 多为间接暴力引起，身体侧位跌倒时，手掌着地，外展、外旋的暴力撕破关节囊前部，肱骨头滑出肩胛盂窝而脱位。也可向后跌倒时，肱骨后侧被撞击，暴力使肩关节前脱位。肩关节脱位依暴力作用方向及受伤时体位分位前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位四种类型，前脱位多见。前脱位又分为喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位，以喙突下脱位多见；肩关节脱位可伴有肩锁关节脱位和肱骨大结节撕脱骨折。2.临床表现 肩部疼痛、肿胀、不能活动，以健手托扶患侧前壁，头部倾斜于患侧。三角肌塌陷，呈“方肩”畸形、原关节盂处空虚。杜加试验阳性，即病人患侧手掌搭在对侧肩上，患侧肘部不能紧贴胸壁。或肘部紧贴胸壁，手掌不能搭在对侧肩上。3.辅助检查 X线片显示脱位类型及有无骨折。4.治疗原则（1）复位：以手法复位。有病人取卧位的手牵足蹬法（Hippocrates法）和病人取坐位的牵引回旋法（Kocher法）。（2）固定：复位后将肩关节固定于内收、内旋、屈90，用三角巾悬吊于胸前，固定3周。（3）功能锻炼：固定期间活动手和腕，解除固定后逐渐活动肩关节。（二）肘关节脱位1.病因病理 肘关节脱位较多见。多由间接暴力引起。跌倒时，上臂伸直手掌着地，暴力转导至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突产生杠杆作用，使尺、桡骨近端向后上移位，形成后脱位。当肘后方受直接暴力打击，可发生尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位，少见。严重的肘关节脱位可导致神经血管损伤，甚至发生Volkmann前臂缺血性挛缩。2.临床表现 肘部疼痛、肿胀、活动障碍，明显畸形，肘部弹性固定在半屈位，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。3.辅助检查 X线检查明确脱位方向及是否有骨折。4.治疗原则（1）复位：尽早手法复位，少数手法复位失败采用手术切开复位。（2）固定：复位后用长臂石膏托固定肘关节于屈肘90o，前臂三角巾悬吊于胸前3周。（3）功能锻炼：固定期间活动手指及肩部，去除固定后逐渐活动肘部，以主动活动为主，被动活动要轻柔，以免引起损伤和骨化性肌炎。（三）髋关节脱位1.病因病理（1）病因：髋关节是典型的杵臼关节，由股骨头和髋臼构成，两者结合紧密，周围有坚强的韧带和强大的肌群，结构牢固，只有在强大的暴力下才能发生脱位。髋关节脱位为间接外力所至，即当髋关节屈曲或伴有内收时，膝部受到强大的暴力作用，经股骨干传至股骨头向后冲出关节囊。也可于病人弯腰工作时，暴力作用于腰骶部，同样可使股骨头向后冲出关节囊，发生髋关节后脱位。（2）病理：由于是强大暴力引起脱位，所以常常伴有髋臼骨折和多发性损伤。髋关节脱位按脱位后股骨头位置分为以下三类：后脱位、前脱位、中心脱位，以后脱位最多见，约占85%90%，前脱位和中心脱位少见，多发生于重大交通事故，中心脱位都伴有骨盆骨折，甚至盆内脏器损伤，一般都出现失血性休克。2.临床表现 疼痛、功能障碍、患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头。3.辅助检查 X线检查可明确脱位类型及有无骨折。4.治疗原则（1）复位：复位宜尽早进行，48小时后再复位较为困难。手法复位，方法有提拉法（Allis法）和旋转法（Bgelow法）。手法复位失败行手术复位。（2）固定：复位后置患肢于外展中立位皮牵引或穿丁字鞋固定34周，严禁屈曲、内收、内旋动作，避免再脱位。（3）功能锻炼：固定期间作股四头肌等长收缩，4周后扶拐下地，3个月内患肢不负重，以防止股骨头变形。本节考点3：护理措施三、护理1.心理护理 耐心倾听病人述说，关心病人的病痛，细心照顾病人的生活，解除病人的恐惧与焦虑情绪。2.密切观察 观察病人的生命体征，有无休克。观察局部脱位症状，复位后是否消失。3.疼痛护理 任何操作要轻柔，避免引起不必要的疼痛，伤后24小时之内冷敷，减轻肿胀疼痛，之后热敷促进吸收、减少肌肉痉挛疼痛。疼痛较重查明原因后可酌情应用止痛剂。4.患肢护理 患肢抬高，以利静脉回流，减轻肿胀。固定牢固并保持功能位或必要的位置。5.功能锻炼 复位固定后开始功能锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。早期固定范围内肌肉等长舒缩，解除固定后逐渐增加活动力量和范围，其他关节始终保持功能锻炼。6.并发症护理 对并发骨折的病人，要及时发现，合理的治疗。对伴有血管神经损伤的病人加强护理，观察病情进展，促进功能恢复。伴有内脏损伤者观察治疗效果。髋关节脱位可导致股骨头坏死，切忌伤后3个月之内患肢负重。 第五节 断肢再植本节考点:（1）病因病理与分类（2）临床表现（3）治疗要点（4）护理措施断肢再植是指将完全离断或不完全离断的肢体采用显微外科手术技术对其进行清创、血管吻合、骨骼固定、肌腱和神经修复，使其存活并最大程度地恢复其功能。外伤后肢体离断，没有任何组织相连或只有少量组织相连，而且该组织严重损伤在清创时又必须切除的，为完全性离断。如外伤后伤肢软组织大部分离断，断面超过23，并有骨折或脱位，主要血管断裂或栓塞，如不进行血管修复将发生肢体远端坏死，为不完全离断。（一）病因病理与分类按断离肢体损伤的原因及病理，可分为三类：1.切割伤 断面比较整齐，周围组织创伤较轻，再植后存活率较高。2.碾压伤 创伤较重，但局限，经过处理可成为切割伤，再植后也可取得较好效果。3.撕裂伤 外力撕拉使组织损伤复杂而严重，血管、神经、肌腱等各类组织断裂又往往不在同一平面，修复困难成活率及功能恢复较差。（二）临床表现1.全身表现 对单个手指或脚趾离断一般无明显的全身改变，而大的肢体离断，往往都出现全身表现，由于出血和剧烈疼痛可引起休克。2.局部表现 完全离断时肢体远端与近端没有任何组织相连，或只有少量已严重损伤的组织连接。不完全离断时伤肢软组织大部分离断，断面有骨折或脱位，离断肢体远端已无血液循环。（三）治疗原则1.现场急救 包括止血、包扎、断肢保存和快速转运，同时要注意伤员全身情况，有无休克。（1）止血：损伤肢体近端断面出血以压迫包扎止血较好，如压迫无效可应用止血带止血，但特别注意定时放松，以免压迫过久引起肢体坏死。（2）包扎：止血后对断肢近端断面无菌敷料包扎，对尚有少量组织相连可用夹板固定。（3）断肢保存：对离断的肢体现场不做无菌处理，严禁冲洗、浸泡、涂药，尽快用无菌或清洁敷料包裹离断的肢体，并立即干燥冷藏保存，方法是将包裹好的断肢放入清洁的塑料袋内，再将其放入有盖的容器中，周围加放冰块，保持在4左右。避免离断肢体直接与冰块接触发生冻伤，同时防止离断肢体直接与冰水接触使组织细胞水肿。如多指离断要分别包好，并做好标记。如断肢仍卡在机器中，要停机将机器拆卸后取出断肢，严禁强行拉出断肢或将机器倒转，以免加重断肢的损伤。（4）快速转运：离断的肢体缺血时间过长将要发生坏死，因此要快速将离断肢体与病人同时转运到有条件的医院进行再植，力争6小时内进行手术。转运过程中，严密观察病人全身情况及离断肢体的低温保存。当离断肢体送到医院后，迅速送至手术室并用肝素盐水灌注，冲洗后以无菌湿纱布包好，外用干纱布包好，放在无菌容器中，再放入24冰箱内冷藏，严禁冷冻。如为多指离断，分别包好并作好标记，以便按手术进程逐个取出，减少热缺血时间。2.手术治疗 断肢再植是一综合性外科手术，同时也是很精细的手术，属显微外科手术。手术过程包括：（1）彻底清创；（2）处理骨折；（3）缝合肌腱；（4）吻合血管；（5）吻合神经；（6）缝合创面。（四）护理措施1.现场急救护理 病人观察及离断肢体的低温保存和转运。2.手术前护理（1）一般护理：了解损伤及急救情况，肢体缺血时间，有无伴发性损伤及休克等。（2）全身支持：包括输血补液预防休克及肾衰竭，应用抗生素预防感染等。（3）术前准备：局部清理及手术区皮肤准备，急查血常规，留置尿管及送检尿标本，通知手术室及麻醉科等。3.手术后护理（1）一般护理：1）了解手术情况：骨折固定，肌腱、血管、神经修复情况，手术是否顺利。2）手术后卧床23周，适当限制活动。（2）病情观察：1）全身观察：注意生命体征变化及尿量，并记录24小时液体出入量。2）再植肢体观察：制动及抬高患肢 患肢适当限制活动，抬高患肢至略高于心脏水平，利于静脉回流，但不宜过高以免影响血供。局部皮温测量 手术后10日内，每12小时测量1次，并记录，如皮温突然下降3以上，提示静脉栓塞，测量时注意在同一部位。观察再植肢体的颜色、肿胀、毛细血管回流情况。皮肤由红润变苍白、皮温降低、指腹塌陷、毛细血管充盈时间延长超过2秒、动脉搏动减弱或消失，提示动脉痉挛或栓塞，即动脉危象。若皮色暗紫、皮温下降、指腹肿胀及毛细血管充盈时间缩短（1秒）、动脉搏动存在提示静脉回流受阻，即静脉危象。如肢体肿胀应定位定时测量肢体周径，以便观察对比。其中肢体肿胀和毛细血管充盈时间很少受外界因素干扰，可以更准确地反应肢体血供情况，要求手术后3日内每小时观察1次。血管危象易发于手术后72小时内，一旦发生立即通知医生及时处理。（3）预防感染：手术后病人住单人病房，定时消毒，手术后12周内要求室温在2025，湿度50%60%，专人护理，限制探视。肌注抗生素预防感染，减少静脉给药，防止静脉炎及血栓发生。（4）用药护理：遵医嘱及时应用抗凝剂及血管扩张药，同时应用镇静止痛剂，以减轻疼痛。（5）功能锻炼：手术后功能锻炼遵循循序渐进和主动锻炼为主的原则。手术后3周内为软组织愈合期，护理重点是预防感染，可进行理疗、按摩，以改善血行及消除肿胀。手术后46周开始为无负荷功能锻炼期。此期骨折愈合不牢，只做患肢屈伸、握拳活动以防止关节僵直、肌肉萎缩和粘连。手术后68周，骨折已愈合，护理重点时促进神经功能恢复和瘢痕软化为主，加强患肢活动和感觉训练，同时可配合理疗及药物治疗。属于不稳定性骨折的是A.青枝骨折B.裂缝骨折C.斜行骨折D.嵌插骨折E.横行骨折答疑编号111310101正确答案C属于骨折早期并发症的是A.关节僵硬B.骨筋膜室综合征C.骨化性肌炎D.缺血性骨坏死E.缺血性肌挛缩答疑编号111310102正确答案B骨折诊断中必不可少的检查方法是A.X线检查B.CT检查C.MRI检