药源性疾病.ppt

1 药源性疾病 2 概述 药源性疾病 drug induceddisease 又称药物诱发生疾病 是医源性疾病 iatrogenicdisease 的最主要组成部分 它是指由于药物作为致病因子 引起人体功能或组织结构损害 并具有相应临床经过的疾病 一般不包括药物逾量导致的急性中毒 事实上 药源性疾病就是药物不良反应的一定条件下产生后果 3 对药源性疾病的认识过程1870年氯仿麻醉猝死事件 1922年砷凡钠明治疗梅毒时而造成黄疸 40年代以青霉素为代表的多种抗生素研制成功与广泛应用 出现过敏性休克 第8对脑神经损害 肾损害肾 肾损害和骨髓抑制等 特别是60年代的反应停事件 即在欧洲发生了8000多例畸形婴儿的 药害 灾难 无疑 药源性疾病的发生 发展与化学药物的日益增多密切相关 4 研究药源性疾病的意义研究药源性疾病是临床药学的重要内容之一 对于保证临床的整理用药具有重要的理论意义和实际意义 在选药前首先应全面考虑用药物治疗的利和弊 同时还须考虑合并用药问题 合并用药的原则是为了获得疗效的协同或对副反应的拮抗 不合理的用药往往增加多药并用所致新药源性疾病 5 药源性疾病的一般规律1 药源性疾病分类就病因学而言 药源性疾病可分为两种基本类型 1 A型药物不良反应 由药物本身或 和其代谢物引起 是由药物的固有作用增强和持续发展的结果 其特点是剂量依赖性 能够预测 发生率较高但死亡率较低 2 B型药物不良反应 即与药物固有作用无关的异常反应 主要是人体的特异体质有关 其特是与用量剂无关 难以预测 常规的毒理学筛选不能发现 发生率低但死亡率高 6 2 就病理表现而言 药源性疾病又分 1 功能性改变 如抗胆碱和神经节阻断药可引起无力性肠梗阻 利血平引起心动过等 2 器质性改变 与非药源性病无明显差别 也无特异性 因此 鉴别诊断不能根据病理榆 主要依靠药源性疾病诊断要点 包括有炎症型 如各型药物性皮炎 增生型 如苯妥英钠引起皮肝萎缩 皮肤变薄 表皮乳突消失 血管型 如药物变态反应发生的血管神经性水肿 血管栓塞型 如血管造影剂引起的血管栓塞 赘生型 如药物致癌变 等 7 根据临床用药的实际情况 大致可分四类 1 量效关系密切型 A型 2 量效关系不密切型 即B型 3 长期用药致病型4 药后效应型 8 药源性疾病的流行病学 世界卫生组织资料报告 药源性的血液疾病占全部药源性疾病患者的10 据报道 50或60年代住院病人药源性疾病发生约1 到70年代增至10 20 药源性疾病除了发生在肝脏 肾脏 心脏 肺等重要脏器外 还可引起血液病 胃损伤 眼损害 耳损害 药疹 神经损害 致畸和性功能损害 本节按照药源性疾病分类和重要脏器的药源性疾病介绍有关药疾病的流行病学 9 量效关系密切型药源性疾病某些药源性疾病与用药剂量密切相关 所以人们常用治疗指数这个概念来评价药物的效价和安全性 即用毒性量 疗效量的比来衡量药效 比值越大越好 同时与下列因素之间的关系也非常密切 如药物制剂 药物的药效学和药代动力学特点 还有病人所处病理生理状态 10 1 药物制剂学的差异由于药物制剂的不同 生物抻用度也就各异 1960年澳大利亚一癫痫病人发生苯妥英钠中毒事故 其原因是改变了原来的赋剂 即将硫将酸钙改为乳糖 增加了苯妥英钠的生物利用度而引起中毒 2 药代动力学的因素由于人体代谢差异 特别是肝脏的代谢 肾脏的排泄功能对药物在体内代谢过程有影响 11 3 药效学因素药代动务固然对药物疗效和毒性有重要的影响 从临床用药看 大量的药效学的差异在影响着药物的疗效和毒性 而某些器官的疾病又促成药效学差异的复杂化 1 肝脏疾病 肝脏疾病影响某些药物的效学有多种方式 2 水和电解质平衡失调 水和电解质失调也能改变某些药物的药效 如低钾和高钙能增强强心甙的药效 12 量效关系不密切的药源性疾病根据目前文献报道 这种类型的药源性疾病与遗传因素和免疫反应密切有关 1 药物的变态反应药物的变态反应是在用药后产生的不良反应 而这种反应与该药的药理特性无关 这些反应有的是速发型反应 有的是迟发型反应 与药物剂量无线性关系 往往很小的剂量就可产生明显的不良反应 一旦停药 则反应消失 反应仅发生于少数人 这些不良反应可以认为是免疫反应 13 2 药物变态反应机制和类型根据药物的理化性特点和机体状态 药物的变态反应可分四型 1 一型反应 速发型 2 二型反应 细胞毒型 3 三型反应 免疫复合物型 4 四型反应 细胞介导或迟发型 14 3 遗传药理学的变异引起毒性反应与剂量无关由于遗传药理学的异常 药效学的变化一般说来与用药剂量无关 其原因多是由于某些生化物的缺陷 造成体对某些药物特别敏感 例如缺乏G 6 PD的病人对下列药物最敏感 易诱发溶血现象 15 长期用药致病症造成这种类型的药源性疾病与用药的时间 用药剂量或两者都有密切关系 1 机体适应性单次用药时量过大时常常产生急性毒性反应 而慢性病症由于用药时间长 机体就存在着适应药物作用问题 因此 机体对药物的适应性就形成了药源性疾病的基础 如身体对麻醉镇痛药的耐受性和依赖性 16 2 反跳现象当长期用药时 身体容易产生依赖性 突然停止用药 结果产生反跳 典型例子是麻醉镇痛药的突然停止产生戒断症状 3 其他氯喹很容易与黑色素亲合 存留在角膜上皮上 约30 70 病人应用氯喹1 2月后即产生角膜病 17 药后效应型1 药物的致癌性善于药物致癌性确是一个以难题 因为癌症发病机制和原因大部分是不清楚的 从临床上和病理学的观点看 区别癌症是自发性的或药源性比较困难 所以人们常常要依赖流行病学的调查来判断 18 2 药物的生殖毒性药物对生殖的影响是大家关注的 它们对生殖的影响 最重要的有二个方面 1 抗生育 2 致畸性3 乳汁中药物的不良反应药物被乳母亲吸收后 分布储存在乳汁中 婴儿从吮吸的乳汁中得到了药物 是否对婴儿造成不良影响 决定于 药物从母体药物浓度 吸乳量的多少以及婴儿排泄药物的能力等 19 重要脏器药源性疾病1 药源性肝脏疾病肝脏是药物代谢的主要器官 大多数药物均要经过肝内进行氧化 还原 水解 羟化 脱巯或脱羧基化学反应和排出体外过程 即药物进入人体后必须通过肝脏的肝细胞摄取药物 以肝内代谢 再由胆道系统排泄 这使肝脏与药物有着十分密切的关系 也决定了肝脏最容易受到药物的损害 20 2 药源性肾脏疾病有的文献认为 急性肾功能衰竭中约5 20 系药物或化学药品引起 确切的药物性肾损害的数字尚未确定 肾脏是特别容易受到药物的器官 已知药物引起肾损害的部位是 肾血管系统 肾小球 近端肾小管 享利氏袢 远曲小管 集合管以及包含这些部位的肾髓质和间质 21 3 药源性心脏疾病药源性心脏疾病的发生率较高 而且有其严重性 不加注意可致猝死 药源性心脏疾病主要表现为心律失常 心功能抑制和心肌病等症状 4 药源性肺疾病日本学者统计 有37种药物引起306例药物性肺炎 其中抗癌药 免疫抑制剂占83 3 22 1 肺部的炎症和感染 2 肺纤维化 3 肺水肿 4 支气管痉挛或哮喘5 药源性血液病血液成分和造血器官对药物的作用较敏感 能引起血液病的药物亦较多 据世界卫生组织的资料 药源性血液病占全部药源性疾病患者的10 其中以白细胞减少和粒细胞缺乏症之发病率最高 23 药源性疾病的预防 充分重视药源性疾病的危害性随着药物的广泛应用 药源性疾病的发生率不断增加给人民的健康带来了很大危害 要充分认识到 药物不单是治疗的一种手段 也是一种致病的因素 如果对其致病作用认识不足 不加以科学管理 它将成为社会的公害因素 可以给人类带来严重危害 24 做到合理用药滥用和误用药物是引起药源性疾病的主要原因 1 选药要有明确的指征 要充分认识滥用药物的危害性反用不确切药物 2 要有目地联合用药 争取能用最少品种的药物达到治疗目的 联合药时要排除药物之间相互作用可能引起的不良反应 3 根据所选药物的药理作用特点 即药效学与药动学规律 制定合理的用药方案 4 应用新药须预先熟悉药效学与药动学知识 切忌盲目使用 25 加强药源性疾病的监督1 新药研制过程毒理学监督2 病人用药的安全监护3 新药上市后安全性监督 26 药源性疾病的治疗 药源性疾病的诊断药源性疾病的发生于用药之后 因此用药时间与发病时间的关系对于诊断有重要意义 影响药源性疾病发生的因素其中机体易感因素有 1 遗传因素2 性别3 年龄 27 药源性疾病的处理原则药源性疾病的处理 原则上首先是停止应用的所有药物 这样做不但可能及时止致药物继续损害机体 而且有助于诊断 停药后 临床症状减轻或缓解常可提示疾病为药源性 此后根据病情采取治疗对策 由于药源性疾病多有自限性特点 停药后无需特殊处理 待药物自体内消除后 可以缓解 症状严重时须进行对症治疗 如致病药物很明确 可选用特异性拮抗剂 若是药物变态反应 应将致病药物告病人防止日后再度发生 28 老年人要警惕药源性疾病 人到老年常会出现各种各样的疾病 不少老人常常集数病于一身 无奈只好同时服用几种甚至十几种药物 这样下去 不但药物不良反应增多 而且还容易导致各种药源性疾病发生 29 药源性疾病在临床上有多种类型 老年人最常见的有以下几种 过敏性轻度的过敏可出现发热 皮疹 浮肿 嗜酸性细胞增多 严重者则表现为过敏性休克 甚至致死 最常引起过敏的药物除抗生素 青霉素最多见 外 还有磺胺类 保泰松 消炎痛 炎痛喜康等 30 功能性有的药物可促使造血功能 肝肾功能发生障碍 造血功能不良可出现白细胞减少 血小板减少 再生障碍性贫血等 例如氯霉素 头孢菌素 氟脲嘧啶等 可引起造血功能障碍 四环素 利福平可导致肝肾功能障碍 庆大霉素 卡那霉素可造成肾功能不全等 感染性滥用抗生素或抗生素并用激素 容易导致双重感染 或引起多菌性败血症 癌变 有些药物使用不当可能会诱发癌症 诸如蛋白同化剂可诱发肝癌 雌性激素可能诱发子宫内膜癌等 31 大多数药源性疾病在停药后可逐渐自愈 但也有少数严重反应比原发病更凶险 如链霉素引起的药源性耳聋 庆大霉素引起的急性肾功能衰竭等 老年人容易发生药源性疾病的主要原因是 1 药物的吸收老年人胃肠粘膜细胞数量减少 消化道蠕动功能降低 胃酸分泌减少 加之肠道动脉硬化 使血运减少 这些因素均可影响所服药物的吸收 从而降低其疗效 32 2 药物的代谢药物要在肝脏氧化 还原和水解 老年人代谢比较缓慢 随着年龄的增加 老年人的免疫功能也逐渐降低 容易发生变态反应 因而易引起敏感和中毒 3 药物的排泄老年人的肾单元随年龄增加而减少 肾小球滤过率及肾血流量减少 药物的排泄受到限制 从而出现药物的蓄积 4 药物的分布老年人体内的水分和肌肉组织逐渐减少 而脂肪所占比例相对增加 使一些亲脂性药物容易在脂肪内蓄积 因此 老年人的用药数量 剂量和次数均应减少 33 若想减少与避免药源性疾病的发生 应采取以下措施 1 严格掌握用药原则 能少用或不用药的尽量少用或不用 2 老年人虽常表现一身数病 但有些 病 其实是一种随肌体老化而产生的 自然现象 如骨质疏松 腰腿痛 食欲减退 失眠等 对此 若能注