郧阳医学院附属东风医院麻醉科.ppt

麻醉学 郧阳医学院附属东风医院麻醉科翁浩 麻醉概念 基本概念 麻醉的含义是用药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉 以达到无痛的目的进行手术治疗麻醉状态本身就是介于生与死之间的一种中间状态 在麻醉状态下 机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制 自主调节机制部分或全部丧失 自我保护功能严重受损 很容易因各种原因而导致死亡或伤残现代麻醉学的概念有了更广的含义 它不仅包括麻醉镇痛 而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备与治疗 监测手术麻醉时重要生理功能的变化 调控和维持机体内环境的稳态 以维护病人生理功能 为手术提供良好的条件 为病人安全度过手术提供保障 一旦遇有手术麻醉发生意外时 能及时采取有效的紧急措施抢救病人 此外 还承担危重病人复苏急救 呼吸疗法 休克救治 疼痛治疗等 麻醉发展史三个阶段 古代麻醉发展阶段 麻醉的发现与萌芽使用鸦片 大麻和曼陀罗镇痛 祈祷求神而消灾去痛 压迫颈部血管引起病人昏迷 绑扎四肢以压迫神经血管减轻手术的疼痛 冷冻 放血 浸有各种止痛或催眠药物的海绵 饮酒 麻醉发展史三个阶段 近代麻醉发展阶段 临床麻醉学的形成 1540年Valerings合成乙醚 1772年Pristley发现氧化亚氮 笑气 1824年 发现吸入高浓度二氧化碳产生麻醉作用 1831年发现氯仿 1846年10月16日在麻省总医院成功地为一例大手术施用乙醚麻醉成功 Morton被认为是临床麻醉第一杰出人物 乙醚麻醉地成功地标志着近代麻醉史的开端 麻醉学的出现使外科学得以继续发展 因此被称为现代医学的伟大进步之一 麻醉发展史三个阶段 现代麻醉学发展阶段 表现在出现了大批专职从事麻醉专业的人员 麻醉工作范围与领域的扩展 又分支出亚学科 现代麻醉学发展 吸入全麻麻醉1792年首次人体气管插管成功1846年乙醚麻醉成功1884年氧化亚氮 笑气 用于牙科手术 同年可卡因用于眼局部手术区域阻滞 1896年脊麻成功静脉麻醉 1934年硫喷妥钠用于临床肌松药 1942年筒箭毒碱用于外科手术麻醉学的分支 临床麻醉 重症监护治疗 慢性疼痛的诊疗麻醉专业组织 麻醉的风险 19世纪中叶曾有报道称外科手术的死亡率达到50 乙醚和笑气麻醉以后 麻醉意外就时有发生1935年第一个研究围术期死亡事件的麻醉研究委员会成立1954年 与麻醉相关的死亡率为1 13431978年 手术死亡率万分之4 50 以上死于病房 促进了麻醉后监护室的建立1980年以后 麻醉相关死亡现象不断减少 围术期风险的原因 患者体质 病情 特殊患者群体 ASA分级麻醉相关 药物的内在毒性是长期困扰麻醉领域的问题 没有最好的 只有最合适的药物设备人员的素质等手术相关 术前准备 麻醉意外的常见原因 麻醉选择不当 时机 方法 药物麻醉及手术操作不当麻醉管理不当麻醉中的各种失误仪器设备故障难以避免的原因 麻醉科的工作内容 临床麻醉工作门诊工作 术前准备 麻醉并发症的治疗和疼痛治疗 麻醉治疗 麻醉恢复室 重症监测与治疗 ICU 急救复苏一些麻醉医师进行了对药物瘾的治疗 临床麻醉 麻醉前的准备麻醉工作麻醉后的工作 麻醉前的准备 病人的准备 精神的准备 病人在入院时就开始了应激 术前访视着重于消除病人对麻醉和手术的顾虑身体的准备 将营养状态和生理内环境状态 各器官功能调整到最佳状态 麻醉前的准备 对患者病情的评估 麻醉前的准备 对患者病情的评估 麻醉前的准备 麻醉医师的准备 全面了解病人的病情明确麻醉前还需做哪些积极的处理估计和评定病人接受麻醉和手术的耐力明确器官疾病和特殊病情的危险所在 术中可能发生哪些并发症 需采取哪些措施详细了解手术方式 选择麻醉方法和药品和麻醉前用药与病人及其家属谈话 征得理解和同意 签署 麻醉协议书 麻醉前的准备 麻醉用具和药品的准备 麻醉机吸引器各种麻醉穿刺包气管插管用具麻醉药物等 麻醉前用药 镇静催眠药 巴比妥类 非巴比妥类 苯二氮卓类 安定 咪唑安定等 丁酰苯类 氟哌啶 氟哌啶醇 酚塞类 异丙嗪 氯丙嗪镇痛药 吗啡 度冷丁抗胆碱药 阿托品 山莨菪碱 东莨菪碱 麻醉前用药的选择 一般情况差 年老 体弱 恶病质 休克 甲状腺功能低下等 减量年轻 体壮 情绪激动或甲亢病人等 增量呼吸功能差 颅内高压和产妇禁用麻醉性镇痛药心动过速者 甲亢病人 高热病人应不用或少用抗胆碱药 必须者以用东莨菪碱为宜剧痛者应给镇痛药小儿腺体分泌旺盛 全麻前抗胆碱药的剂量应加大 麻醉的分类 全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉 基础麻醉 气管支气管内麻醉椎管内麻醉局部麻醉 表麻 局部浸润麻醉 局部静脉麻醉 神经阻滞麻醉复合麻醉 不同药物的复合 不同方法的复合针刺麻醉 全身麻醉 麻醉药经呼吸道或静脉 肌肉注射 产生中枢神经系统抑制 呈现神志消失 周身不感疼痛 也可有反射抑制和肌松弛等表现 这种方法称全身麻醉 这些抑制状态 即痛觉消失 肌松弛 反射活动减弱等是可控制的 也是可逆的 当麻醉作用消退 病人既可恢复清醒 不留后遗症 全麻基本要素 感觉阻断 镇痛 意识阻断 意识消失 运动神经阻滞 肌松 神经反射的阻滞 反射迟钝 全身麻醉的分类 吸入麻醉 是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸收入血 抑制中枢神经系统而产生的全身麻醉的方法 在麻醉史吸入麻醉是应用最早的麻醉方法 今天吸入麻醉已经发展成为实施全身麻醉的主要方法静脉麻醉 是指将一种或几种药物经静脉注入 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法基础麻醉 对术前病人精神紧张而不能自控或小儿病人 为消除其精神创伤 麻醉前在病室内使用导致病人神志消失的药物 这种方法称为基础麻醉 吸入麻醉 吸入 全身 麻醉是将麻醉气体或麻醉蒸气吸入肺内 经肺泡进入血液循环 达到中枢神经系统而产生的全身麻醉作用吸入麻醉药在体内代谢 分解少 大部分以原形从肺排除体外 因此吸入麻醉容易控制 比较安全 是现代麻醉中常用的一种方法 现在常用的吸入麻醉药 氨氟醚异氟醚氧化亚氮七氟醚地氟醚 吸入麻醉药的吸收 挥发罐 肺内 肺毛细血管内血液 组织 麻醉药起作用的部位 麻醉药的分配系数 麻醉药在两种组织内气体分压取得平衡时的浓度比 如血 气分配系数 与麻醉药的可控性呈反比吸入氨氟醚时 当肺泡气与血中的分压达到平衡时 肺泡内的浓度为1 5 而血中的浓度已达2 85 即溶解在血中的浓度为肺泡浓度的1 9倍 所以其血 气分配系数为1 9 肺泡气最低有效浓度 MAC Minimalalveolarconcentration 是指吸入麻醉药在一个大气压下使50 的病人或动物对疼痛刺激 指切皮 不再产生运动性反应时的肺泡气 相当于呼气末潮气 浓度 与麻醉药的效能有关 麻醉深度的判断 根据意识 感觉 运动神经 植物神经的反应 呼吸循环系统等功能现象综合分析主要的临床观察指征 呼吸方式 眼征象 睫毛反射 眼睑反射 眼球运动 瞳孔大小 咽喉反射和循环情况 血压 脉搏 静脉麻醉 静脉麻醉是将静脉麻醉药经静脉注射进入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用 常用的静脉麻醉药 巴比妥类 主要有硫喷妥钠非巴比妥类 又分为多种 主要有氯胺酮 乙咪酯 阿片类 苯二氮卓类 异丙酚 普鲁卡因等 硫喷妥钠 作用特点 因其脂溶性高 起效快 苏醒也快 与中枢神经系统有特殊的亲和力代谢并不快 消除半衰期为6 2小时 精神完全恢复须8小时 用药后24小时内不能作精细工作有抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用有降低颅内压的作用抗惊厥作用 可用于控制某些疾病的症状常用浓度为2 5 麻醉诱导量4 6mg kg 氯胺酮 唯一具有强镇痛作用的静脉全麻药 唯一兴奋循环的静脉麻醉药分离麻醉 意识与感觉分离 睁眼木僵状起效快 作用时间短副作用 苏醒期作梦 易出现幻觉 瞻妄 异丙酚 最大的优点 无蓄积 苏醒快 清醒质量高最大的缺点 价格昂贵对呼吸 循环抑制作用强 全身麻醉的并发症 呼吸系统并发症循环系统并发症中枢系统并发症 呼吸系统的并发症 呕吐与窒息呼吸道梗阻 以声门为界分上呼吸道和下呼吸道上呼吸道梗阻 常见原因 舌后坠 咽喉部的分泌物 喉痉挛 临床表现 吸气三凹症 喉痉挛有特殊的鸡鸣声下呼吸道梗阻 原因为分泌物阻塞或支气管痉挛通气不足肺部并发症 肺部感染 肺不张 循环系统和中枢神经系统的并发症 循环系统低血压 麻醉过深 出血 迷走反射心律失常心跳骤停与心室纤颤中枢神经系统高热 抽搐和惊厥苏醒延迟或不醒 麻醉后苏醒期的监护 呼吸监护循环监护疼痛治疗体温的观察 局部麻醉 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导 使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用 称为局部麻醉 局部麻醉药分类 根据结构酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因酰胺类 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因根据作用时间短效 普鲁卡因 氯普鲁卡因中效 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因长效 布比卡因 地卡因 罗哌卡因 局麻药的特性 起效时间与离解常数 Pka 有关 利多卡因 布比卡因 地卡因 普鲁卡因麻醉效能与脂溶性有关 布比卡因和地卡因 利多卡因 普鲁卡因作用时间与蛋白结合率有关 布比卡因 地卡因 利多卡因 普鲁卡因 影响局麻药吸收速度和量的因素 剂量和浓度 其中剂量是主要因素 浓度的影响较小注射的部位 与注射处的血液供应是否丰富有关 局麻时 肺泡内 粘膜 肌肉 皮下 神经阻滞时 肋间神经阻滞 骶管阻滞 硬膜外阻滞 臂丛神经阻滞局麻药的性能 脂溶性高的吸收少 与组织结合力强的吸收少普鲁卡因和地卡因使注射部位的血管扩张 利多卡因几无此作用血管收缩药的应用 局麻药的生物转化 酰胺类主要在肝脏内代谢酯类 主要被血中假性胆碱酯酶代谢 在肝硬化 严重贫血 恶病质和先天性假性胆碱酯酶异常的病人 会存在酯类局麻药的代谢障碍 局部麻醉的方法 表面麻醉局部浸润麻醉 将局麻药注射与手术区的组织内 阻滞神经末梢而达到麻醉作用区域阻滞 包围手术区 在其四周和底部注射局麻药 阻滞通入手术区的神经纤维 称区域阻滞神经阻滞 局麻药的不良反应 局部不良反应 组织毒性 神经毒性 细胞毒性 引起局部毒性的药物浓度是临床常用浓度的7倍 一般不会造成局部的损害全身不良反应毒性反应 是指用药过量后所造成的如不及时处理可能危及生命的一种状态 以局麻药对中枢和心血管的毒性反应最重要过敏反应 罕见 局麻药毒性反应的常见原因 用量过大误入血管注射于血液供应丰富的部位病人的耐受力下降 如病人的体质衰弱 局麻药的中枢毒性 局麻药在血液中浓度低时 有轻微的镇静和抗惊厥作用 我们利用这种作用通过静脉滴注普鲁卡因起辅助麻醉的作用 局麻药在高浓度时则可引起惊厥 表现为外周的兴奋 实际是由于对中枢系统抑制不平衡的结果临床表现 由轻 重分别是 唇舌麻木 头痛头晕 耳鸣 视力模糊 眼球震颤 言语不清 肌颤 寒颤 语无伦次 意识不清 惊厥 昏迷 呼吸停止 心跳停止 中枢毒性分级 轻度中毒 表现如醉汉 多语 吵闹 头晕 寒颤等中度中毒 烦躁不安重度中毒 肌肉痉挛 抽搐实际无明确的分界 局麻药的心血管毒性 心肌收缩力下降 传导减慢 周围血管扩张 房室传导阻滞 心率减慢 最后心跳停止 均为抑制作用局麻药中毒中 不可逆心血管毒性的血药浓度比中枢中毒的血药浓度大 如CC CNS 利多卡因为7倍 布比卡因为3 4倍一旦出现心血管毒性 治疗非常困难 尤其是布比卡因 可出现难以控制的心律失常 局麻药中毒致死的最常见因素 中枢毒性 惊厥 全身肌肉不协调的强烈收缩 通气障碍 缺氧 心跳骤停 局麻药中毒的预防 牢记局麻药的一次使用的限量 不愈量使用在局麻药中加入血管收缩剂 如肾上腺素 以减慢局麻药的吸收 还能延长局麻药的作用时间防止局麻药误入血管内 在注射局麻药之前一定要先回抽 确定无回血后才能注射局麻药麻醉前使用安定或巴比妥内镇静药 局麻药中毒的治疗 主要针对惊厥和缺氧进行治疗保证氧供 在呼吸微弱或呼吸停止时应辅助或控制呼吸控制惊厥 惊厥不明显时 可给予安定 惊厥时用硫喷妥钠50 100mg 必要时还可使用肌松剂维持血流动力学的稳定保护病人防止意外损伤 常用局麻药的一次限量 普鲁卡因 1000mg地卡因 40 80mg利多卡因 400mg布比卡因 150mg 椎管内麻醉 两者均能提供良好的体表止痛和肌松 但不能完全消除内脏牵拉反应 是一种不完全的麻醉 麻醉中病人的神志保持清醒 硬膜外麻醉 腰麻 解剖和生理 椎管内有脊髓和包裹脊髓的三层膜 分别是软膜 蛛网膜和硬脊膜 在软膜和蛛网膜之间是蛛网膜下腔 内有脑脊液 在硬脊膜的外面是黄韧带 它们之间有一个潜在的腔隙 这就是硬脊膜外腔 脊髓下端终止于腰1下缘或腰2上缘 蛛网膜下腔终止于骶2水平 从脊髓发出前根和后根在椎间孔处汇合构成脊神经 脊神经分布于身体的各个部位 在体表呈节段性分布 椎管内麻醉对机体的影响 对呼吸的影响 如运动神经阻滞的水平过高 肋间肌和隔神经 C3 5 都被阻滞 将导致通气不足甚至呼吸停止对循环的影响 交感神经阻滞 小动脉扩张 周围阻力 血压 交感神经阻滞 静脉扩张 相对的血容量不足 回心血量 血压 交感神经阻滞后 副交感神经兴奋性增强 出现心率下降 在心加速神经被阻滞后更明显对其它系统的影响 恶心 呕吐和尿潴留 腰麻 又称蛛网膜下腔阻滞适应症 适用于2 3小时内能完成的下腹部以下的手术 局麻药的比重 脑脊液的比重是1 003 1 009 根据局麻药的比重与脑脊液比重的关系 分为轻比重 等比重 重比重 腰椎穿刺术 体位定位 穿什么间隙穿刺的层次成功的标志常用局麻药及配置 普鲁卡因 地麻糖配方 麻醉平面的调节 病人的体位 在注药后5 10分钟内完成 15分钟后调节无效穿刺间隙注药速度 术中并发症 血压下降和心率减慢呼吸抑制恶心呕吐 麻醉平面过高 血压下降 呼吸抑制 脑缺氧 呕吐中枢兴奋 副交感神经兴奋 胃肠蠕动增强 牵拉腹腔内脏 辅助用药引起 术后并发症 常见的并发症 腰麻后头痛 主要是由于脑脊液外漏引起的低压性头痛 预防措施有 操作时使用细针 麻醉后去枕平卧 术后注意补液 尿潴留 主要是由于骶神经恢复较晚不常见的并发症 颅神经麻痹 粘连性蛛网膜炎 马尾丛综合症 化脓性脑脊膜炎 腰麻的禁忌症 中枢神经系统疾患 脑脊膜炎 颅内压增高休克穿刺部位或附近皮肤感染败血症脊柱外伤或结核急性心力衰竭或冠心病发作 硬膜外麻醉 单次法和连续法两种适应症 胸腔和头面 颅脑手术不能用禁忌症 同腰麻 硬膜外穿刺术 体位穿刺成功的标志 阻力消失试验 毛细管负压试验常用的局麻药 利多卡因 地卡因 布比卡因注药方法 先注试验量3 5ml 5分钟后无不良反应则可给予一次量 在麻醉作用快消失时 再注入第二次量 直入法 侧入法 麻醉平面的调节 药物注完后 平面不易调节 故在麻醉开始时 就要考虑麻醉平面的问题选择穿刺点导管置入的方向局麻药的容积和浓度注药的方式 术中并发症 全脊髓麻醉局麻药中毒反应血压下降 最常见的并发症 原因与腰麻相同呼吸抑制恶心呕吐 术后并发症 神经损伤 一般在穿刺时就已出现