静脉麻醉进展.ppt

静脉麻醉新进展 一 面临挑战 麻醉深度清醒快速 完善 氧解离曲线 药效学方法 麻醉药输入 临床效应 AEPI BP HR 10 30 快慢 调整输液速度 麻醉深度 药动学方法 MAC EC50 剂量 浓度关系血药浓度 靶浓度副作用 个体差异 制药学方法 起效迅速排除迅速几乎无副作用 无治疗窗限制 特殊的化学结构 现今只有瑞芬太尼 苏醒 临床实际 药动学 诱导 药效学 临床效应 调整剂量 最希望按制药学方法 二 药效学进展 相互作用 协同 拮抗 TIVA协同作用的典型 EC50的作用异丙酚EC503 5 g ml满足手术要10 15 g ml若合用阿片类药物则降至1 g ml 异丙酚与阿片类药的协同特点 互相协同不能互相取代两药增减不成比例 异丙酚 阿芬太尼联合应用的 反应曲面图 异丙酚 阿芬太尼不同比例输注300min停止输注40min内两种药物EC50靶位浓度曲面图最低点为异丙酚 阿芬太尼苏醒最快靶位浓度 异丙酚靶位浓度 阿芬太尼靶位浓度 三 药动学进展 药物基因组学药物代谢个体差异不同病人药理作用很大不同 人群遗传基因不同 药物代谢相关酶 水平差异 活性不同 从基因水平 基因序列 多态性 药物效应多样化 关系 指导合理用药提高用药安全性 有效性避免或减少不良反应降低麻醉风险 基因克隆基因功能测定细胞色素酶P450基因 CYP CYP1A1 2C9 2C19 2D6 对药物影响各不相同 可待因 去甲基化 吗啡 镇痛效应CYP2D6高加索人无CYP2D6基因可待因对他们不产生镇痛作用黑人CYP2D6是正常人群2倍其镇痛作用增强 例 目前与静脉麻醉有关的基因 受体的多样性的研究最为热点一旦突破将产生巨大指导作用 四 制药学的进展 瑞芬太尼 分子设计的典范 加入酯键血浆和组织中非特异性酯酶水解 失去阿片受体激动作用与肝功能无关与输注时间无关血浆 作用位点半时浓度1 1 5min单次注射达峰值浓度仅1 5min 可以按制药学方法进行静脉麻醉 药物剂型 异丙酚 起效迅速作用时间短苏醒快而完全降低颅内压 眼压抑制咽喉反射连续输注苏醒也不延迟 注射部位疼痛过敏反应易受细菌污染脂代谢紊乱 优点 缺点 水溶性差豆油 卵磷脂甘油 制药学的重要性 五 辅助用药 2受体激动药和腺苷 2受体分布于突触后膜 前膜 2A 2B 2C 2受体激动药 抑制腺苷酸环化酶 调控蛋白磷酸化激活钾通道 细胞膜超级化 突触后膜抑制抑制钙通道的钙内流 抑制递质释放 突触前膜抑制 效应 镇静作用 作用于蓝斑核 类苯二氮卓类药抗焦虑作用记忆作用镇痛作用 脊髓 脊髓上部 2 受体 与阿片药协同作用 降压降心率抗心律失常对呼吸 内分泌 消化 血液系统均有作用 心脏 2受体被激动 可乐定 部分选择性 口服 直肠利用度95 美托咪啶 高选择性 作用极强甲基多巴 效应产生缓慢 效果难以预料 临床应用 术前用药 镇静 抗焦虑 止吐 抑制腺体分泌减轻应激反应协同作用减少麻醉药用量对老年 高血压 冠心病病人有益舍下含服与口服药效相同提高术中血流动力学稳定性 腺苷 腺嘌呤和核糖体磷酸化的核苷酸又是辅酶参与所有细胞功能分布于细胞内外所有细胞都产生 腺苷受体 P1受体 A1型 A2型 激动 抑制和兴奋腺苷酸环化酶分布于全身各器官调节突触的信息传递调节跨膜离子通道的活性抑制去甲肾上腺素 乙酰胆碱 氨基丁酸 多巴胺 血清素 天冬氨酸 药理效应 镇静催眠 抗惊厥 抗伤害反应 主要作用于脑内和脊髓背角内的腺苷受体 镇痛 参与阿片类物质镇痛作用的调节 低体温效应 特点 血管扩张作用半衰期小于10秒抗交感神经和镇痛作用持续时间相当长A2受体可使血压下降 六 药物投送系统的进展 药物随时间呈指数衰减不能维持有效浓度血浆浓度与效应部位浓度不平衡难以满足长时间手术麻醉要求 单次静脉注射 稳态血浆浓度需4 5个半衰期不适于麻醉诱导药物容易过量苏醒延迟 持续静脉输注 靶控输注TargetedconcentrationinfusionTCI 血浆浓度TCI bTCI 效应室浓度TCI eTCI 闭环TCI 麻醉诱导更迅速麻醉深度调节更灵敏血浆浓度波动大 病人状况差循环功能抑制强的药物 eTCI主要特点 不适于eTCI TCI有待解决的问题 个体差异TCI群体药动学参数差异血浆药物浓度测定的准确 精确度差异计算机控制程序的差异输注泵机械制造水平的差异输注速度的恒定程度 应为1秒 现为10秒 七 量化麻醉深度及闭环TCI 血流动力学食道下端平滑肌收缩心率变异脑电分析诱发电位 深度监测 量化指标 线性部分 频率和功率 非线性部分 位相和谐波 范围 0 100正常人清醒 94 97 脑电双频指数 BIS 不能很好反映中枢神经对刺激的反应滞后现象 不能预测即时意识恢复 缺点 大脑皮质对听觉刺激的反应丹麦Danmete