小儿泌尿系统感染.ppt

儿童泌尿系感染 UrinaryTractInfections UTI 儿四 泌尿系感染 urinarytractinfection UTI 是指病原体直接侵入尿路 在尿液中生长繁殖 并侵犯尿道粘膜或组织而引起损伤 定义 小儿易发生尿感的原因 1 解剖生理特点 1 尿道平滑肌发育差 2 尿道口解剖位置 3 局部防御能力低下2 尿路畸形及结构异常先天畸形 肾发育异常3 膀胱输尿管返流等 病因及发病机理 1 小儿泌尿系感染常见的病原菌中 大肠杆菌仍然是位于第一位 可见于60 80 的病例中 其他革兰阴性杆菌如变形杆菌 克雷伯杆菌 绿脓杆菌等也占一定比例 尤其是在存在泌尿系畸形的患儿中 非大肠杆菌的培养阳性比例增高 2 近年来革兰阳性球菌感染有上升趋势 特别是在新生儿中 B族链球菌所致的泌尿系感染明显高于其他年龄组 当儿童存在免疫功能低下时 更容易发生真菌感染 随着抗生素的应用及医疗操作的增多 由大肠杆菌 肠球菌 肠杆菌以及假单胞菌等所致的院内感染也越来越引起人们的重视 3 此外 沙眼衣原体 腺病毒感染 结肠内阿米巴原虫 红斑丹毒丝菌也均有报道 病原菌 首次泌尿道感染复发性泌尿道感染 分类 临床表现实验室检查影像学检查 诊断 差异较大缺乏特异性3月发热 纳差 腹痛 呕吐 腰酸 腰痛 尿频 排尿困难 血尿 脓血尿 尿液混浊 临床表现 尿液分析尿常规检查大于等于5个 HP怀疑试纸条亚硝酸盐实验和尿白细胞酯酶检测 实验室检查 尿培养诊断主要依据清洁中段尿菌落计数 10 5 ml确诊10 4 10 5 ml可疑 10 4 ml污染结果分析应结合患儿性别 尿液收集方法 细菌种类及繁殖力综合评价 实验室检查 目的辅助泌尿系感染定位检查泌尿系有无先天性或获得性畸形了解慢性肾损害或瘢痕进展情况 影像学检查 包括B超 排泄性膀胱尿路造影 MCU 静态核素肾扫描 DMSA B超主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形伴有发热的UTI均做 影像学检查 排泄性膀胱尿路造影 MCU 确诊膀胱输尿管返流 VUR 的基本方法及分级的金标准静态核素肾扫描 DMSA 诊断急性肾盂肾炎 APN 的金标准肾瘢痕的发现 影像学检查 4岁B超异常者在感染控制后行MCU检查2 4岁可根据病情而定 选择方法 上泌尿道感染 鉴别 目的根除病原体 控制症状 去除诱发因素和预防再发1 一般处理休息 多饮水增加尿量 保持外阴清洁2 抗菌药物治疗选择原则 感染部位 肾功能损害小 药敏结果 抗菌力强 抗菌谱广多选用2代以上头孢 治疗 上尿路感染的治疗疗程7 14天小于等于3月全程静脉敏感抗生素治疗10 14天大于3月若患儿有中毒 脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗 可先静脉使用敏感抗生素治疗2 4天后改用口服敏感抗生素治疗 总疗程10 14天 两种治疗方案在退热时间 复发率无差别 治疗48小时后重新评估临床症状尿检指标未达到治疗预期效果需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查未完成影像学相关检查 应在足量抗生素治疗结束后仍需继续给予小剂量抗生素口服治疗 直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形 下尿路治疗1 口服抗生素治疗7 14天 标准疗程 2 口服抗生素2 4天 短疗程 两组在临床症状持续时间 菌尿持续时间 UTI复发 药物依从性和耐药发生率均无明显差别 推荐短疗程 48小时后评估及处理同上尿道感染 包括1 UTI发作2次及以上且均为APN 2 1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染 3 3次及以上的下尿路感染 复发性泌尿道感染 复发相关因素小年龄 2 5岁 排尿障碍如夜尿症 摄入减少 大便失禁 特发性高钙血症 DSMA显示肾实质缺损 VUR特别是双侧或三级及以上返流 预防性抗生素治疗对复发性UTI者在控制急性发作后需考虑使用预防性抗生素治疗 如果患儿在接受预防性治疗期间出现了尿路感染 需换用其他抗生素而非增加原抗生素剂量 预防用药期间 选择敏感抗生素治疗剂量的1 3睡前顿服 首选呋喃妥因或磺胺甲基异恶唑 若小婴儿服用呋喃妥因因伴随消化道副反应剧烈者 可选择阿莫西林 克拉维酸钾或头孢克洛类药物口服 1 对于首次发病的新生儿或小婴儿 在急性期治疗后 更换抗生素继续预防性应用至完成全面影像学检查以除外可能存在泌尿系畸形为止 2 在有膀胱输尿管反流 免疫耐受 不全尿路梗阻等病史时 应预防应用抗生素至这些诱因消失 从而减少泌尿系感染的危险性 3 对不伴尿路功能和解剖异常的反复泌尿系感染的患儿 也应该预防性应用抗生素 4 对预防用药从2个月到长达6年的随访研究中 已经证明了预防性应用抗生素可以有效地减少反复泌尿系感染的发生 从而减少并发症的发生 预防应用抗生素指征 上尿路感染后出现肾瘢痕的比例可高达10 30 可逐渐发展为高血压 在成人该比例为7 17 极少数人最终可发展到透析或肾移植 因此 还应该加强长期随访 以便及时发现高血压及肾功能不全的征象 尤其是对那些存在膀胱输尿管反流 梗阻性尿路畸形 反复泌尿系感染以及治疗不规范等易导致肾瘢痕的危险因素的人群 远期随访 大肠埃希杆菌是存在于健康人肠道内的正常菌群 当机体抵抗力降低时可侵入不同部位引起相应疾病 大肠埃希杆菌主要引起肠道和泌尿道感染 近年来 随着抗生素的广泛使用 条件致病菌占优势地位 大肠埃希杆菌已经成为泌尿系感染最主要的致病菌之一 大肠埃希杆菌 湖北地区17所三级医院儿童尿培养分离的423株病原菌中 共分离出大肠埃希菌158株 占37 4 居首位 其中检出产超广谱 2内酰胺酶 ESBLs 菌株112株 占70 9 其对阿米卡星 呋喃妥因 亚胺培南的敏感率较高 在80 9 100 0 对阿莫西林 克拉维酸 头孢哌酮 舒巴坦 氟喹诺酮类及磺胺甲噁唑 甲氧苄啶的敏感率在20 0 56 0 产ESBLs株耐药率明显高于非产ESBLs株 因此认为临床医师需根据药敏结果选用抗菌药物 亚胺培南是治疗产ESBLs大肠埃希菌感染的首选药物 大肠埃希菌药敏文献 一 内蒙古某医院检查30株尿阳性菌株中 革兰氏阴性杆菌占76 6 其中仍以大肠埃希氏菌为主 革兰氏阳性菌占23 3 其中肠球菌占