常见脑血管病的诊断和治疗.ppt

常见脑血管病的诊断和治疗 四川大学华西医院神经内科 脑血管疾病 CVD 是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍脑卒中 Stroke 是急性脑循环障碍导致局限性 弥漫性脑功能缺损的临床事件 概念 CVD是神经系统常见病 多发病死亡率约占所有疾病的10 是目前人类疾病三大死亡原因之一50 70 的存活者遗留瘫痪 失语等严重残疾给社会 家庭带来沉重负担 脑卒中年发病率109 7 217 10万患病率719 745 6 10万死亡率116 141 8 10万男 女 1 3 1 7 1发病率 患病率 死亡率随年龄增长65岁以上人群增长极显著75岁以上发病率是45 54岁组5 8倍 流行病学 依据神经功能缺失持续时间短暂性脑缺血发作 TIA 脑卒中 脑血管疾病分类 依据病情严重程度小卒中 minorstroke 大卒中 majorstroke 静息性卒中 silentstroke 脑血管疾病分类 依据病理性质缺血性卒中 ischemicstroke 脑梗死脑血栓形成脑栓塞出血性卒中 hemorrhagicstroke 脑出血蛛网膜下腔出血 脑血管疾病分类 表8 1我国脑血管疾病分类草案 脑血液供应 颈内动脉系统椎 基底动脉系统 1 脑动脉系统 图8 1脑部各动脉分支示意图 黄色区域是颅内动脉粥样硬化好发部位 大脑浅静脉分三组大脑上静脉汇集大脑皮质大部分血流 上矢状窦大脑中静脉汇集大脑外侧沟附近血液 海绵窦大脑下静脉汇集大脑半球外侧面下部 底部血液 海绵窦 大脑大静脉 2 脑静脉系统 脑血液供应 脑静脉 静脉窦 大脑大静脉包括 大脑内静脉 由丘脑纹状体V 透明隔V 丘脑上V 侧脑室V组成 基底静脉 由大脑前V 大脑中V 下纹状体V组成 下矢状窦接受大脑镰静脉注入直窦 2 脑静脉系统 大脑深静脉主要是大脑大静脉 Galen静脉 深 浅两组静脉血液经乙状窦由颈内静脉出颅 脑血液供应 图8 5颅内静脉窦 示上矢状窦 下矢状窦 直窦 海绵窦 横窦 乙状窦 侧面观及上面观 侧面观 上面观 成人脑重约1500g 占体重的2 3 血流量丰富 750 1000ml min 占心搏出量20 代谢极旺盛 脑组织耗氧量占全身的20 30 能量主要来源于糖有氧代谢 几乎无能量储备 脑血液循环调节 病理生理 脑组织对缺血 缺氧十分敏感氧分压 血流量显著 可引起脑功能严重损害 缺血 缺氧病理状态自动调节机制紊乱 血管扩张 脑水肿 ICP 缺血区过度灌注 脑内盗血 CBF与脑灌注压成正比 与脑血管阻力成反比 颅外 椎动脉 锁骨下动脉 无名动脉 狭窄 闭塞 脑外盗血 如锁骨下动脉盗血综合征 脑血流 cerebralbloodflow CBF 自动调节机制 脑血液循环调节 病理生理 1 血管壁病变动脉粥样硬化 高血压性动脉硬化 最常见动脉炎 结核性 梅毒性 结缔组织病先天性血管病 动脉瘤 血管畸形血管损伤 外伤 颅脑手术药物 毒物 恶性肿瘤所致 脑卒中病因 2 心脏病 血流动力学改变高血压 低血压 血压急骤波动心功能障碍 传导阻滞 瓣膜病 心肌病心律失常 特别是房颤 4 其他病因空气 脂肪 癌细胞 寄生虫栓子脑血管痉挛 受压 外伤等病因不明 3 血液成份 血液流变学改变高粘血症 脱水 红细胞增多症 高纤维蛋白原血症 白血病等 凝血机制异常 抗凝剂 口服避孕药 DIC等 脑卒中病因 高血压 hypertention 心脏病 糖尿病 diabetes TIA 脑卒中史吸烟 smoking 酗酒 alcohol 高脂血症高同型半胱氨酸血症其他 体力活动减少 高盐 动物油高摄入饮食 超重 药物滥用 口服避孕药 感染 眼底动脉硬化 无症状性颈动脉杂音 抗磷脂抗体综合征等 脑卒中危险因素 有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率 可干预的危险因素 脑卒中危险因素 高龄性别种族气候卒中家族史 不可干预的危险因素包括 脑卒中预防 二级预防已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发 一级预防有卒中倾向 尚无卒中病史的个体预防发生脑卒中 针对脑卒中主要危险因素综合防治 大多数急性期存活病人仍保持独立功能约15 的病人需要照看中老年卒中10年存活率约35 预后 卒中预后受病变性质 病因 严重程度 病人年龄影响 缺血性卒中的诊治 20 急性卒中患者 FAST FacialWeakness 面部无力 能笑吗 嘴歪吗 ArmWeakness 上肢无力 双上肢可以上举吗 Speechproblems 语言问题 能清楚说话和理解语言吗 Testallthreesymptoms 检查上述所有症状 21 急性卒中患者 容易混淆的疾病 晕厥有Todd麻痹的局灶癫痫偏头痛低血糖癔病中毒蛛网膜下腔出血神经感染肿瘤脑外伤多发性硬化周围性眩晕 22 急性卒中患者 CT平扫 23 缺血早期征象 缺血的早期征象 急性卒中患者 发病时间 患者的最后基线状态为发病时间 而不是症状出现时间 25 急性卒中患者 依据发病时间分类 26 基于发病时间患者分类及其处理 27 基于发病时间患者分类及其处理 9H以上 28 患者评价内容 颈动脉彩超 Duplex 29 TCD 30 CTA 31 MRA 32 DSA 33 中国缺血性卒中亚型 ChineseIschemicStrokeSubclassification CISS FrontiersinNeurology2011 2 1 5 病因分型 发病机制分型 基于病因和发病机制的干预 35 缺血性卒中 脑梗死质量管理 背景 2010年以病人为中心 提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动的工作重点规范临床诊疗行为 促进临床服务质量改进 缺血性卒中 脑梗死质量控制指标 卒中接诊流程溶栓治疗的评估房颤患者的抗凝治疗阿司匹林 氯吡格雷的早期使用 入院48小时以内 评价血脂水平评价吞咽困难防治深静脉血栓出院时使用阿司匹林 氯吡格雷卒中健康教育住院24小时内血管功能评价平均住院日 住院费用 卒中接诊流程 第0 5分钟接诊医师接诊第5 15分钟神经内科医师接诊第5 15分钟病情记录发病时间到达医院时间 急诊挂号时间 基础疾病影响因素神经功能评估 卒中接诊流程 第15 60分钟辅助检查 医嘱下达时间至获得报告时间不超过45分钟 头颅CT血常规急诊生化凝血功能心电图 溶栓治疗的评估 重点是发病3小时以内缺血性卒中患者 患者在绿色通道停留时间小于60分钟进行溶栓评估 流程图 有适应症应考虑溶栓治疗记录溶栓实施过程 记录未能实施原因有禁忌症超过溶栓时间窗患者经济原因知情同意问题医院制度 流程缺陷其他 房颤患者的抗凝治疗 缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤 发病3小时内 无抗凝禁忌 给予抗凝治疗缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤 年龄小于65岁 无血管危险因素 阿司匹林治疗缺血性卒中伴有非瓣膜病性房颤 有抗凝禁忌 阿司匹林治疗 阿司匹林 氯吡格雷早期使用 入院48小时以内 无禁忌症 不溶栓的缺血性卒中患者应尽早 最好发病48小时以内 使用阿司匹林 有阿司匹林禁忌患者可使用氯吡格雷溶栓的缺血性卒中患者溶栓后24小时后使用阿司匹林记录未使用阿司匹林原因 过敏 尿酸高活动性出血华法林作为预防药物其他原因 评价血脂水平 血脂评价和记录 总胆固醇 甘油三酯 HDL LDL 糖化血红蛋白 他汀类药物使用记录 LDL大于2 6mmol L的患者 评价吞咽困难 吞咽困难的评价和记录 入院24小时内 进食服药之前 床旁饮水试验 未能评估的原因症状缓解患者禁食昏迷呼吸困难其他原因 防治深静脉血栓 记录是否需要预防深静脉血栓 入院后24小时内评估 记录预防深静脉血栓的措施 出院时使用阿司匹林或氯吡格雷 出院记录中有给予阿司匹林或氯吡格雷带药的医嘱入院时 出院前NIHSS评分记录 卒中健康教育 卒中健康教育危险因素的控制和预防并发症 病历中应