临床血液学和血液学检验描述PPT课件.ppt

临床血液学和血液学检验 1 第一章血液学概述和发展史 血液学 hematology 主要研究对象是血液和造血组织 它的内容包括 血细胞形态学 生理学 血液生化学 血液免疫学 遗传血液学 血液流变学 实验血液学 血细胞生物学 血液分子生物学 临床血液学 clinicalhematology 是以疾病为研究对象 基础理论与临床实践相结合的综合性临床学科 研究重点 血细胞 各型白血病 造血组织 再生障碍性贫血 出血倾向 血友病 DIC等 血栓栓塞 血液学发展史 最早见于 黄帝内经 希波克拉底系统研究始于显微镜问世 十七世纪1673 二十世纪初迅速发展 2 血细胞的认识 血细胞数量的检测 1953年第一台血细胞自动计数仪红细胞的认识 1901 血型白细胞的认识 粒细胞单核细胞淋巴细胞 浆细胞 3 血栓与止血的认识 止血修补血管壁 聚集 粘附功能血友病 瀑布学说 4 骨髓干细胞和造血调控的认识 造血干细胞的认识骨髓间质干细胞的认识造血调控的认识 5 第二章血液学与临床的关系 血液学与疾病的关系血液学与检验的关系血液检验与循证医学的关系 6 血液学与疾病的关系 非血液系统疾病的血液学改变 白细胞增高可见于各种感染 某些药物治疗后可见粒细胞减少 其他系统疾病导致的贫血 慢性缺氧性疾病导致的红细胞增高 各科急症导致的DIC等 血液病的非血液系统表现 巨幼细胞性贫血的神经系统表现 骨髓瘤的肾功衰竭表现 淋巴瘤的皮肤表现 血友病等 血液制品的临床应用 根据临床需要 选择有针对性的血液成分输注成分输血 节约血液 减少输血的副作用红细胞悬液 血小板悬液 血浆 丙种球蛋白 血浆 因子 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 7 血液学与检验的关系 血液学检验的任务检验医师的责任 8 血液检验与循证医学的关系 循证医学血液检验与循证医学的关系 9 第三章造血检验的基础理论 第一节造血器官造血细胞起源于中胚层间叶细胞造血器官是指生成并支持造血细胞分化 发育 成熟的组织器官 包括胚胎期造血器官出生后造血器官胚胎期造血器官 中胚叶造血期 人胚2 9周 血岛形成 HSC形成胎肝造血期 胚胎6周 7月 先以红细胞为主 以后产生粒细胞 与此同时脾 胸腺 淋巴结也参与造血 骨髓造血期 胚胎3月 10 第三章造血检验的基础理论 出生后造血器官 骨髓造血 淋巴器官造血骨髓造血红骨髓 具有活跃造血功能的骨髓 扁平骨 短骨 长管骨的近心端黄骨髓 是指脂肪化的骨髓 占骨髓总量的50 具有潜在造血能 淋巴器官造血胸腺 产生淋巴细胞和分泌胸腺素脾 制造淋巴细胞 具有造血 储血 滤血和免疫反应功能淋巴结 负责淋巴细胞的二次增殖 11 第三章造血检验的基础理论 第二节造血微环境造血微环境 hematopoieticmicroenvironment HIM 由骨髓基质细胞和细胞外基质组成 是造血干细胞赖以生存的场所 包括微血管系统 末梢神经 基质及基质细胞分泌的细胞因子 HSC定居在适宜的造血微环境后 在各种成分的诱导下 启动造血增殖 分化 成熟等过程 骨髓基质细胞主要有成纤维细胞 内皮细胞 脂肪细胞 巨噬细胞等基质细胞分泌的细胞因子 GM CSF SCF LIF TGF 12 第三章造血检验的基础理论 第三节造血干 祖 细胞干细胞的分类 全能干细胞 多能干细胞 专能干细胞HSC hematopieticstemcell 的特性 HSC是由胚胎干细胞发育而来 在骨髓造血微环境及造血因子的诱导下 分化发育成各系造血祖细胞 原始及幼稚细胞 成熟细胞 释放入血 HSC的特性 具有高度自我更新能力和多向分化能力 多数细胞处于G0期或静止期 多数表达CD34和Thy 1 低表达或不表达CD38和HLA DR 缺乏系特异系列抗原表面标志 HSC只进行不对称有丝分裂 两个子细胞中 一个分化为早期造血祖细胞 另一个保持造血干细胞特性不变 13 第三章造血检验的基础理论 第三节造血干 祖 细胞HPC hematopieticprogenitorcell 的特性 是由HSC分化来的 部分或全部失去了自我更新能力的过渡性 增殖性细胞群 也称造血定向干细胞 HPC可分为 淋巴系祖细胞 红系祖细胞 粒 单系祖细胞 巨核细胞系祖细胞 嗜酸性粒系系祖细胞 嗜碱性粒系系祖细胞HPC与HSC不同 HPC低表达CD34 可能表达CD38和一些系特异性抗原HPC进行对称性有丝分裂 其自我更新和自我维持的能力下降 细胞边增殖边分化 HSC在体内能够长期重建造血 HPC只能短期重建造血 HSC HPC在维持一生的造血中起着非常重要的作用 任何原因引起造血干 祖细胞发生异常增生或抑制 均可导致血液系统疾病的发生 14 第三章造血检验的基础理论 第四节血细胞的发育和成熟血细胞的增殖 细胞通过数代的有丝分裂进行复制和DNA的合成 增加各系细胞的数量 一个原始红细胞可以最终产生16 32个成熟红细胞 血细胞的分化 是指发育过程中细胞失去某些潜能同时有获得新的功能的过程 血细胞的成熟 包含在整个细胞的发育过程中 每一次有丝分裂和分化都伴有细胞的成熟 血细胞的释放 终末细胞通过骨髓屏障进入血循环的过程 血细胞发育过程中形态演变规律 细胞大小 核质比例 核大小 形状 核染色质结构 颜色 核膜 核仁 胞质的量 颜色 胞质颗粒 15 16 造血的调控 造血的基因调控 原癌基因 抑癌基因 信号转倒的调控造血的体液调控 正向调控因子 负向调控因子 17 第四章造血检验的基本方法 第一节血象和骨髓象检验正常血细胞形态 略 血象检验 计数 分类一定数量的有核细胞 同时注意观察各种细胞的形态有无异常及有无异常细胞观察的内容 粒细胞系统 数量和形态 注意有无幼稚细胞 棒状小体 毒性改变 分叶过多 过少 双核 巨幼样变等红细胞系统 细胞大小 形态 色泽 淡染区 有无幼红细胞 大红细胞 环形红细胞 点彩红细胞 豪 周小体 卡波氏环等 淋巴细胞系统 数量和形态 有无幼稚及异形淋巴细胞浆细胞系统 正常血片中无血小板系统 数量 大小 形态其他 有无异常细胞及寄生虫 18 第四章造血检验的基本方法 第一节血象和骨髓象检验骨髓象检验临床应用 适应证 外周血细胞数量 形态异常及出现异常细胞不名原因的发热 肝脾淋巴结肿大不名原因的骨痛 骨质破坏 黄疸 紫癜 肝肾功能异常等血液病疗效观察协助其他检查 免疫分型 细胞培养 染色体分析 细菌学检测等 禁忌证 血友病骨髓穿刺 部位的选择及操作方法 19 第四章造血检验的基本方法 第一节血象和骨髓象检验骨髓细胞学检查 低倍镜观察油镜观察低倍镜观察1涂片染色情况2骨髓增生程度 五级分类法3巨核细胞计数 全片7 35个 转油镜进行分类4全片观察 有无异常细胞 如转移癌细胞 恶性组织细胞 淋巴瘤细胞等 20 第四章造血检验的基本方法 第一节血象和骨髓象检验骨髓细胞学检查 骨髓增生程度 五级分类法根据有核细胞的多少来判断有核细胞 成熟红细胞增生极度活跃 1 1增生明显活跃 1 10增生活跃 1 20增生减低 1 50增生极度减低 1 200 21 第四章造血检验的基本方法 第一节血象和骨髓象检验骨髓细胞学检查 低倍镜观察油镜观察油镜观察有核细胞计数分类 200 1000个有核细胞 并逐一分类观察内容 各系细胞的数量 比例 形态 有无异常细胞及寄生虫 结果计算 计算各系细胞的百分比及各期细胞的百分比 白血病是需计算非红系细胞百分比 计算粒红比值计算各期巨核细胞的个数 22 第四章造血检验的基本方法 骨髓象检查的注意事项 观察要全面注意涂片染色的影响有些细胞兼具上下两个阶段的特征时 一般归入下一阶段细胞介于两系之间难以判断时 采用大数归类法急性白血病时 要结合化学染色判断细胞归属难于识别的细胞可归入 分类不明 细胞注意标本凝固的影响做骨髓检查时 应同时做血象细胞学检查 23 第四章造血检验的基本方法 大致正常骨髓象增生程度 增生活跃粒红比值 2 4 1粒细胞系统 约50 原始 2 早幼 5 各阶段形态比例正常 红细胞系统 约20 25 原始 1 早幼 5 各阶段形态比例正常 淋巴细胞系统 约20 25 以成熟淋巴细胞为主单核细胞系统 4 以成熟单核细胞为主浆细胞系统 2 均为成熟浆细胞巨核细胞系统 全片7 35个 原巨偶见 幼巨 5 颗粒巨 产板巨各占50 其他非造血细胞偶见成熟细胞形态正常 24 第四章造血检验的基本方法 第二节细胞化学染色以细胞形态学为基础 结合化学反应原理对血细胞内的各种化学物质 酶类 脂类 糖类 铁 蛋白质 核酸 作定性 定位 半定量分析的方法 常用于急性白血病鉴别的有 过氧化物酶染色 POX 过碘酸 雪夫染色 糖原染色PAS 醋酸AS D萘酚酯酶染色及氟化钠抑制试验 NSE 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 NAP 积分值的计算方法临床应用 类白血病反应与慢粒鉴别细菌性感染与病毒性感染的鉴别再生障碍性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿的鉴别铁染色 细胞内铁细胞外铁用于缺铁性贫血与铁粒幼细胞性贫血的鉴别 25 一 过氧化物酶染色 原理 血细胞中的过氧化物酶 peroxidasePOX 能分解试剂中的底物H2O2 释出新生态氧 使无色联苯胺氧化为蓝色联苯胺蓝 后者与亚硝基铁氰化钠结合形成蓝黑色颗粒 沉着于胞浆中 结果 阴性 胞质中无蓝黑色颗粒弱阳性 胞质中见蓝黑色细小颗粒 分布稀疏强阳性 胞质中见蓝黑色粗大颗粒 分布密集 临床意义 急粒 强阳性急单 弱阳性或阴性急淋 阴性用于白血病的鉴别 26 二 醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶染色 原理 血细胞内的醋酸萘酚酯酶又称非特异性酯酶 nonspecificesteraseNSE 能将基质液中的 醋酸萘酚水解 产生 萘酚 萘酚与重氮染料偶联 形成不溶性的有色沉淀 定位于胞质中 结果 阴性 胞质中无灰黑色颗粒弱阳性 胞质中见灰黑色细小颗粒 分布稀疏强阳性 胞质中见灰黑色粗大颗粒 分布密集 临床意义 用于白血病的鉴别急单 阳性急粒 弱阳性或阴性急淋 阴性氟化钠抑制试验 急单白血病可被氟化钠抑制急粒不被氟化钠抑制 27 三 碘酸 Schiff反应 糖原染色 原理 又称过碘酸 Schiff反应 periodicacid Schiff sreaction PAS 过碘酸能将血细胞内的糖原氧化 生成醛基 醛基与Schiff液中的无色品红结合 形成紫红色沉淀物 定位于胞浆中 结果 阳性 胞浆中出现红色物质 可呈颗粒状 小块状或弥漫均匀红色 临床意义 28 三 碘酸 Schiff反应 糖原染色 临床意义 鉴别良恶性淋巴细胞增生性疾病ALL CLL NHL时PAS积分增高病毒感染时积分正常鉴别红细胞增生的性质红白血病时幼红细胞PAS强阳性 积分增加增生性贫血 溶贫 巨幼贫 时积分正常三种白血病的鉴别急粒 PAS 急单 PAS 弥漫均匀红色 急淋 PAS 粗颗粒或块状 确定不典型巨核细胞 29 急性白血病常用组化染色的鉴别 急淋急粒急单红白血病POX 3 不定PAS 颗粒状 弥漫均匀NSE NaF抑制不被抑制能被抑制 30 四 中性粒细胞碱性磷酸酶染色 原理 血细胞中的碱性磷酸酶将基质液中的 磷酸萘酚钠水解 产生的 萘酚与重氮盐偶联形成灰黑色沉淀 定位于胞质内 结果 反应强度分级 1 2 3 4 积分法 10 40 40 80分 临床意义 慢粒与类白血病反应鉴别细菌性感染与病毒心性感染鉴别再生障碍性贫血与阵发性睡眠性血红蛋白尿鉴别 31 五 铁染色 原理 普鲁士蓝反应 结果 细胞外铁 1 2 细胞内铁 铁粒幼红细胞20 40 临床意义 缺铁性贫血时 细胞外铁 铁粒幼红细胞15 32 第六章红细胞检验的基础理论 第一节红细胞膜一 红细胞膜的功能维持红细胞的正常形态和变形性物质的交换 O2 CO2 离子 水 葡萄糖红细胞膜的抗原性 血型抗原红细胞的免疫功能 清除IC 免疫调控 调节补体活性红细胞膜上的受体 激素类 递质类等二 影响红细胞膜稳定的因素 遗传性缺陷 免疫因素 化学因素 生物因素 酶的异常 33 第六章红细胞检验的基础理论 第二节血红蛋白血红蛋白的组成 珠蛋白肽链 血红素血红蛋白的功能 运输O2 CO2影响血红蛋白结构和功能的因素 珠蛋白基因缺失或缺陷 酶的缺陷 化学因素生理性血红蛋白 2条 链和2条非 链组成HbA 2 2 96 98 HbA2 2 2 1 0 3 1 HbF 2 2 2 34 35 第六章红细胞检验的基础理论 影响血红蛋白结构和功能的因素珠蛋白基因缺失或缺陷酶缺陷化学药物中毒 36 第六章红细胞检验的基础理论 第三节红细胞的代谢红细胞的糖代谢 无氧糖酵解 丙酮酸激酶PK 磷酸戊糖途径 葡萄糖6 磷酸脱氢酶G 6 PD 红细胞的铁代谢人体内铁的分布 贮存铁 功能铁铁的来源与吸收 外源性 食物 影响吸收的因素 内源性 铁的转运及利用 铁的贮存及排泄 红细胞的核甘酸代谢 叶酸 维生素B12 37 第六章红细胞检验的基础理论 第四节红细胞的衰老死亡红细胞寿命120天 衰老凋亡 由脾 肝 骨髓的单核 巨噬细胞系统清除 红细胞破坏释放出血红蛋白 进一步降解为铁 被再利用 珠蛋白 被再利用 卟啉 进入胆色素代谢 红细胞的衰老 糖代谢的改变 红细胞膜的改变 血红蛋白的改变红细胞的死亡 红细胞的消亡无效造血 38 第七章红细胞检验的基本方法 有关铁代谢的检验叶酸和维生素B12的检验溶血的检验红细胞膜缺陷的检验红细胞酶缺陷的检验血红蛋白异常的检验阵发性血红蛋白尿的检验免疫性溶血性贫血的检验 39 第八章红细胞检验的临床应用 第一节贫血的分类和诊断贫血 anemia 是指外周血液在单位容积中的血红蛋白浓度 HB 红细胞计数 RBC 和 或 红细胞压积 Hct 低于正常最低值 其中以血红蛋白浓度最为重要 血红蛋白测定值与年龄 性别 居住地区及当时的血浆容量有关 在诊断贫血时要考虑以上因素 我国的贫血标准 男性 120g L女性 110g L妊娠 100g L贫血是一个症状 而不是一个独立的疾病 40 第八章红细胞检验的临床应用 贫血的临床表现主要由器官组织缺氧和机体对缺氧的代偿机制引起的一般表现心血管和呼吸系统表现神经系统表现消化系统表现泌尿生殖系统表现 41 第八章红细胞检验的临床应用 贫血的分类贫血的程度分类 轻度 中度 重度 极重度贫血的病因学分类 红细胞生成减少 破坏增多 失血贫血的形态学分类 大细胞性 小细胞性 小细胞低色素性 正细胞性依骨髓的增生程度分类 增生性贫血 增生不良性贫血 红细胞无效生成 42 第八章红细胞检验的临床应用 贫血的病因及发病机制分类一 红细胞生成减少1造血干细胞增生和分化异常 再障 纯红再障 骨髓增生异常综合征2骨髓被异常组织浸润 白血病 骨髓瘤 转移癌 骨纤 恶性组织细胞病3细胞成熟障碍 1 DNA合成障碍 巨幼细胞性贫血 2 HB合成障碍 缺铁性贫血 铁粒幼细胞性贫血二 红细胞破坏过多1红细胞内在缺陷 红细胞膜异常 酶异常及血红蛋白异常2红细胞外在原因 免疫性溶贫 机械性溶贫及其他三 失血 急慢性失血后贫血 43 第八章红细胞检验的临床应用 贫血的分类 贫血的形态学分类类型MCVMCHMCHC常见疾病大细胞性贫血 100 3232 35巨幼细胞性贫血正细胞正色素性贫血80 10026 3232 35再生障碍性贫血溶血性贫血急性失血性贫血小细胞低色素性贫血 80 2632 35缺铁性贫血铁粒幼细胞性贫血珠蛋白生成障碍性贫血 44 2020 1 4 45 46 47 48 第八章红细胞检验的临床应用 贫血的诊断过程 有无贫血 贫血的程度 贫血的类型 贫血的病因 诊断标准 男性 120g L女性 110g L妊娠 100g L贫血的程度 120 90 90 60 60 30 30g L贫血的诊断过程 详细的病史询问仔细的体格检查有关的实验室检查 49 第八章红细胞检验的临床应用 第二节造血功能障碍性贫血中的应用概述 多种原因所致造血干细胞增殖 分化障碍和造血微环境异常或被破坏 导致以贫血为主要表现的疾病 包括 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍危象 50 再生障碍性贫血 概述 特征 干细胞或微环境障碍 红骨髓脂肪化 致全血细胞减少 进行性贫血 出血和感染 分类 原发性再障 继发性再障急性再障 慢性再障重型再障 轻型再障 51 再生障碍性贫血 病因 1药物因素2感染因素3电离辐射4内分泌及其他因素 52 再生障碍性贫血 发病机制 一造血干细胞异常二造血微环境缺陷三免疫因素异常四遗传倾向 53 第八节红细胞检验的临床应用 第二节再生障碍性贫血急性再障 慢性再障 54 再生障碍性贫血 检验 一血象全血细胞减少 贫血为正细胞正色素性 急性再障 网织红细胞 1 绝对值 15 109 L 中性粒细胞绝对值 0 5 109 L 血小板 20 10 二骨髓象骨髓增生减低 造血细胞明显减少 巨核细胞减少 非造血细胞及淋巴细胞比例增加 多部位穿刺 55 再生障碍性贫血 三骨髓病理学检查造血组织与非造血组织容积比下降 可见间质水肿及出血 四其它检查骨髓铁染色增加 NAP染色活性增加 免疫功能异常 56 再生障碍性贫血 诊断 87年全国再障会议诊断标准1全血细胞减少2无脾肿大3骨髓至少一个部位增生减低 必要时活检4排除其它疾病5一般抗贫血治疗无效 57 再生障碍性贫血 鉴别诊断 1阵发性睡眠性血红蛋白尿NAP积分正常 网织红细胞增高 骨髓红系增加 细胞内外铁减少 2骨髓增生异常综合征骨髓可见典型的病态造血 3再生障碍性危象4其它疾病骨纤 白血病 恶组 骨髓转移癌 巨幼贫 脾功能亢进 58 再生障碍性贫血 治疗 1支持治疗防治感染 出血 成分输血 2急性再障的治疗造血干细胞移植 免疫抑制剂治疗 3慢性再障的治疗雄激素 免疫抑制剂 细胞集落刺激因子 促红细胞生成素 59 再生障碍性贫血 再生障碍性危象纯红细胞再生障碍性贫血 60 第三节铁代谢障碍性贫血中的应用 一 铁缺乏症 缺铁性贫血二 铁代谢异常 慢性病性贫血 铁粒幼细胞性贫血 组织铁沉着症 61 缺铁性贫血 IrondeficiencyanemiaIDA 概述 体内储存铁缺乏 致使血红蛋白合成不足而形成的小细胞低色素性贫血 WHO调查IDA发病率 男性10 女性20 孕妇40 儿童50 62 缺铁性贫血 铁代谢 P102 1 人体内铁的分布2 铁的来源生理情况外源性铁 食物1mg 日内源性铁 红细胞衰老破坏21mg 日病理情况输血 铁剂治疗3 铁的吸收 十二指肠及空肠上段黏膜4 铁的转运 转铁蛋白 63 缺铁性贫血 5 铁的分布与储存 执行生理功能的 血红蛋白内铁 肌红蛋白内铁 其他组织内铁及含铁酶 血液中的转运铁 储存铁 30 铁蛋白 含铁血黄素6 铁的排泄 经肠道 肾脏排泄1 0 1 5mg 日 64 缺铁性贫血 病因及发病机制 1 摄入不足膳食中铁不足 营养不良需要量增加 儿童生长期 妊娠 哺乳期妇女吸收障碍 胃炎 胃切除2 铁丢失过多月经过多泌尿系失血出血性疾病 65 缺铁性贫血 临床表现 1 原发病的表现2 贫血的一般表现3 上皮组织的变化4 神经 精神系统异常 66 67 68 69 70 71 72 缺铁性贫血 检验 1 血象 小细胞低色素性贫血2 骨髓象 红系增生活跃 以中晚幼红为主 核分裂相多见 晚幼红呈多染性 粒 巨无改变 3 铁代谢 p107 骨髓铁染色血清铁蛋白血清铁 总铁结合力 运铁蛋白饱和度红细胞游离原卟啉 73 缺铁性贫血 诊断标准 1 小细胞低色素性贫血2 有明确的缺铁病因和临床表现3 血清铁 总铁结合力 4 运铁蛋白饱和度5 骨髓铁染色6 红细胞原卟啉7 血清铁蛋白8 铁剂治疗有效 74 缺铁性贫血 鉴别诊断 珠蛋白合成障碍性贫血慢性病性贫血铁粒幼细胞性贫血 75 缺铁性贫血 治疗 1 病因治疗2 铁剂治疗口服铁剂 注射铁剂 剂量 副作用网织红细胞反应不出现网织红细胞反应3 预防 76 铁粒幼细胞性贫血 特征检验血象骨髓象骨